導師的答案

小時候我們以為所有的問題，父母親或老師都有答案。

但是電影「年少時代」描述一個母親在離婚要離開前夫時感到前途茫茫而哭了，她六歲的兒子問：「妳為什麼哭？」「因為我沒有所有問題的答案」。老師也沒有所有問題的答案：「每一個想要知道知識的人必須要自己攀爬困難的山丘，沒有任何捷徑。我曾經跌倒許多次、重新站起來許多次。我曾經生氣，但是我繼續努力，而且為了快要觸摸到真理山丘頂端的青空和白雲而高興」（海倫.凱勒）。

當希臘神話中的國王奧德賽去參加特洛伊戰爭時，他的兒子鐵拉馬庫斯還是一個嬰兒。他請年老的 Mentor 當兒子的導師並管理宮廷，智慧女神雅典娜也經常會化身成 Mentor 來教導鐵拉馬庫斯。因此 mentor 以後就變成是導師的意思，亦即一個能引導你自己找到所有問題答案的人。

當奧德賽打贏十年的戰爭後，因為用智慧和計謀弄瞎了獨眼巨人（海神的兄弟）的眼睛，被海神懲罰在海上又漂流了十年，才和被導師教育長大成人的兒子一同用弓箭和刀打敗了覬覦王后美色和王國權位的眾多追求者。

「這是我兒子鐵拉馬庫斯，我要把這君權和島國留給他掌管。海港就在前方，風帆正飄蕩，大海幽幽茫茫。水手們！我們曾共懷理想、歷盡風霜，我們理直氣壯地和天神爭光。來吧！朋友們！來探索新世界！趁那時機未晚，起航吧！坐穩了各就各位擊漿」（英國桂冠詩人丁尼生：「尤利西斯」）。

膜性腎病（MN）是成人腎病症候群最常見的原因，其中原發性 MN 佔了 MN 的 80%。KDIGO 臨床指引建議原發性 MN 的病人在下列情形時要使用免疫抑制劑（chlorambucil 、cyclophosphamide、cyclosporine 等）治療：每天蛋白尿大於 4 公克、觀察或使用 ACEI/ARB 治療 6 個月後蛋白尿沒有下降ㄧ半、嚴重的併發症、在 6-12 個月內腎功能下降程度大於 30% (eGFR 仍然大於 25-30 mL/min)。但是這一些免疫抑制劑有許多副作用。至於類固醇，KDIGO 並不建議使用，雖然日本的臨床指引仍然建議使用。

Rituximab（抑制 CD20 的單株抗體，能消除製造抗體的 B 細胞）在某些續發性腎絲球腎炎（GN）的治療是有效的，例如：系統性紅斑性狼瘡腎炎、混合型冷凝球蛋白血症、ANCA 相關小動脈炎等。但是針對原發性 MN，2018 年以前只有觀察性研究發現 rituximab 治療是有效的。

針對有腎病症候群且 ACEI/ARB 治療三個月無效的原發性 MN 病人， 2018 年發表的 MENTOR（導師）開放標籤（沒有盲性）隨機對照臨床試驗（RCT，N = 130，GFR ≥ 40 mL/min/1.73 m²）發現治療二年以後，rituximab 比 cyclosporine 更能降低蛋白尿，而且副作用更少。

MN 是一種不能治癒的慢性病，疾病本身和治療造成的併發症都可能會造成病人的痛苦。但是醫生能做的只是「偶爾去治癒，時常去緩解，總是去安慰」（愛德華.特鲁多醫生，寫於美國紐約州撒拉納克湖畔）。

「當呼吸化為空氣」描述美國一位印度裔的神經外科醫師保羅．卡拉尼提發現自己罹患轉移性肺癌時，他的腫瘤科醫生不願意回答他還能活多久的問題：「我不與你談這方面的問題，我不會告訴你還會活多久。我不會給你一個數字，我想最重要的是，你自己要先找出你對人生價值的看法，以及到底什麼是你人生最重要的事？」。

他最終悟出了「病人所要追尋的，並不是醫生所想要隱藏的科學知識，而是病人需要自己找到自我存在的真實性」的道理。他發現醫學的訓練驅使醫師們非常注重「將來」，而寧可犧牲「現在」。

他說是 1969 年諾貝爾文學獎得主薩繆爾·貝克特小說中人物的獨白「我不能撐下去，我將撐下去」才讓他有活下去的勇氣。在他過世前的幾星期，有一個晚上他的夫人把頭靠在他的胸部，問他這樣他可以呼吸嗎？他說：「這是我所知道唯一的呼吸方法」。

生命是困難的，每一個人都需要導師：Mentor 是鐵拉馬庫斯的導師，文學是保羅的導師。醫學是困難的，每一個醫生都需要導師：RCT 是我們的導師。關於原發性 MN，MENTOR 的答案是「rituximab 可能對平均的病人是有效的」。但是導師也沒有所有問題的答案，因為世界上並沒有一個「平均的病人」。

真正的答案需要你自己用盡所有的力氣（「個人化醫學」：針對每一個病人長期地嘗試、觀察）去尋找。

壞的標籤

雖然名字叫做「美麗」的人並不是最美麗的，名字叫做 Armstrong 的人也不是最強壯的，但是名字就像標籤一樣，因此許多藝人都有一個好聽的藝名，例如：瑪麗蓮·夢露的本名是諾瑪·簡·莫泰森。

有一名歐巴桑有嚴重的憂鬱症，我教她去精神科看病，她卻抵死不從。因為「精神病」是一個不好聽的標籤，因此有許多醫院已經把「精神科」改稱「身心科」了。

有一名 20 歲的大學新鮮人在新生體檢時發現有輕度蛋白尿，結果是「起立性蛋白尿」。有一名30 歲的運動員在跑步後發現有輕度蛋白尿，在休息複檢時就沒有了。有一名60 歲沒有症狀的上班族在健康檢查時發現腎功能（eGFR）是 50 mL/min/1.73 m²，一週後他的 eGFR 就自動恢復到 70 mL/min/1.73 m² 了。有一名80 歲的歐吉桑在體檢時發現 eGFR 是 50 mL/min/1.73 m²，他緊張地問：「我是否要洗腎？」。

慢性腎臟病（CKD，以前稱為「慢性腎衰竭」）的定義是蛋白尿或是 eGFR 下降（小於 60）大於三個月。末期腎病（ESRD）的定義是洗腎的第五期 CKD 病人。「尿毒症」的定義是嚴重的腎功能下降加上「尿毒症候群」（大於二個以上的系統異常），分為急性和慢性。「慢性尿毒症」的洗腎病人就是 ESRD。由於「尿毒症」是一個不好聽的名詞，現在醫生已經不再於病人身上貼這個標籤了。CKD4-5 和 ESRD 都不是單純的腎臟病，而是嚴重的系統性疾病。

有一些專家認為現在 CKD 已經被「標籤化」（過度診斷）了：大部分的流行病學研究都只看一次的資料，因此會高估 CKD 的盛行率；門診只看一次的資料也會誤把正常人貼上 CKD 的標籤，尤其是沒有高血壓、沒有糖尿病、沒有蛋白尿、沒有血尿的人（蛋白尿和 eGFR 都有檢驗誤差和不小的生物變異性）；老人的 eGFR 會比較低，那是因為 eGFR 的公式裡有年紀，並不一定是因為他的腎功能有下降：年老不是疾病，孤單才是。

標籤效應是一種「皮格馬利翁效應」（自我應驗預言）：希臘神話中的皮格馬利翁愛上了自己刻的雕像, 感動了維納斯女神讓雕像變成了一個活生生的美貌女子。

好的標籤能救人，壞的標籤能能殺人：美國醫生伯尼.羅恩（1985 年諾貝爾和平獎得主，發明心臟去顫器）的書「療癒：一個正在流失的藝術」描述在 1936 年時印度有一名死刑犯被矇眼綁在床上，他的四肢被輕輕用刀刮傷但是不流血，床的四角放四個大聲滴水的水桶，當滴水停止時，犯人也死了，雖然他並沒有流任何一滴血。

「悲慘世界」描述力大無窮的尚萬強因為偷一條麵包救濟外甥而坐牢 19 年，他在獄中沒有名字，只有狗牌的標籤號碼 24601。「莫抬頭！莫抬頭！你將會永遠被囚於此地。太陽之烈，彷彿身處地獄，解脫之日遙遙無期。我何錯之有？只求上帝垂憐」。

尚萬強在偷了好心收留他的主教家裏的銀器後被警察帶回，主教卻說是他送給尚萬強的，並且對他說：「你忘記帶走最好的銀燭臺了！」。在他以假名擔任市長時，有一個人被誤認是尚萬強而被捕，他掙扎著是否要承認他才是尚萬強而問神：「我是誰？為什麼我該救他？我是否能假裝看不見他受苦？難道我的名字到死都只不過是託辭罷了？」

「我夢到往日的一個夢，曾經人們都很和善，他們的語氣都很輕柔。然而老虎卻在夜裏，帶著他們低沈如雷的聲音來到，他們將你的希望撕裂，他們讓你的夢想幻滅」（「悲慘世界」），就像「CKD」這隻「老虎」曾經讓許多人的夢想幻滅一樣。

尚萬強在出獄後被一絲不苟的警察賈維爾死命追捕，而他始終只願意稱他為 24601，即使尚萬強的本質是善良的：他幫助芳婷和她的女兒珂賽特脫離困境，也幫助了無數的工人和市民。

沒有人願意被無端貼上壞的標籤：「你敢有聽着咱的歌，唱出艱苦人的苦痛。咱的心振動袂定，若親像勇敢的鼓聲，向望有一工活出自由的新性命」（「悲慘世界」）。「名字是什麼? 玫瑰花如果不叫玫瑰花還是一樣的美麗」（莎士比亞：「羅蜜歐與茱麗葉」）。

CKD 是一個壞的標籤，真正重要的是它的本質和意義：CKD 代表的是一個生病的人，而不是一個標籤。

「三分之一的人生」

台灣錦鯉魚女王鍾瑩瑩在「三分之一的人生，混水摸魚的樂趣」的演講中說人生只有三分之一的時間能做自己喜歡的事情。當她第一次去歐洲參展時，錦鯉被人騙走了。當她不知所措時，有一位朋友說：「人生是選擇題，不是是非題」，結果她選擇了勇敢面對，接到了大量的訂單。

血糖控制不良是造成糖尿病腎病變的重要原因，糖尿病則是造成洗腎最常見的原因。大約有三分之一的糖尿病洗腎（或是嚴重慢性腎臟病）病人會有「脆性糖尿病」，亦即血糖忽高忽低；三分之一的病人會有長期高血糖，其原因是胰島素阻抗性；另外有三分之一的病人會有「燒盡糖尿病」，亦即血糖正常、容易低血糖，其原因是食慾不振、營養不良、腎臟對胰島素的代謝及清除率下降、腎臟糖質新生作用下降等。「燒盡糖尿病」病人的血糖雖然正常，卻留下了永久的痕跡：大血管病變（CVD、中風）、小血管病變（視網膜病變、神經病變、腎病變）。

美國糖尿病醫學會建議大部分糖尿病人 HbA1C 的目標是 6.5-7%，針對明顯腎病變病人 HbA1C 的目標則是 8%。美國醫師協會建議大部分病人 HbA1C 的目標是 7-8%。至於洗腎病人的治療則應針對症狀，而非 HbA1C。

膜性腎病（MN）是成人腎病症候群最常見的原因。原發性 MN（佔 MN 的 80%）的病人，大約有三分之一會自動緩解，三分之一的病人腎功能會慢慢惡化，另外三分之一的病人腎功能會快速惡化。針對一群病人，緩解的預測因子是女性、腎功能比較好、蛋白尿程度比較低、一年內蛋白尿減少一半、使用ACEI/ARB 治療等。

臨床指引建議原發性 MN 的病人在下列情形時要使用免疫抑制劑治療: 每天蛋白尿大於 4 公克、觀察(或使用ACEI/ARB 治療) 6 個月後蛋白尿沒有下降ㄧ半、嚴重的併發症、在 6-12 個月內腎功能下降程度大於 30% (但是腎絲球過濾率仍然大於 25-30 mL/min)。如果血清白蛋白小於 2 g/dL，那麼可能就要用抗凝劑來預防靜脈栓塞。

針對糖尿病腎病變及原發性 MN 的病人，醫生的職責是找出那三種不同的病人加以適當的治療，困難的是我們無法預測個別的病人會走哪一條路徑。那三分之一病情惡化的病人就像聖經的「啟示錄」說有三分之一的天使跟著撒但一起墮落一樣：「有一條大紅龍（撒但）的尾巴拖拉著天上星辰（他的使者）的三分之一，摔在地上」。

「三分之一：逆轉賭局」描述「甜心兔」酒店面臨困境的三個男人搶完銀行之後，為了原本要均分的贓物而展開了爾虞我詐的鬥爭（「人生就是一連串的忍耐」），每一個人都用計中計豪賭一場，有時合作、有時背叛，希望能逆轉人生、完成夢想。不看到最後，沒有人能知道結局是什麼。至於大部分的慢性病，醫生能做的只是「偶爾去治癒，時常去緩解，總是去安慰」（愛德華.特鲁多醫生，寫於美國紐約州撒拉納克湖畔）。

我們用「實證醫學」和「個人化醫學」來幫助那三分之一的病人逆轉賭局。前者的最佳證據來自於隨機對照臨床試驗（RCT）和 RCT 的統合分析，其目的是預測一般人（「平均的人」）對某治療的反應，偏偏沒有一個人是「平均的人」（每一個人都認為自己比一般人聰明、英俊、美麗，自己的孩子比別人家的孩子優秀，自己比別人更有幽默感）。後者的最佳證據來自於個人對疾病和治療的縱貫性反應，目的是預測個人對某治療的反應。

在過程中我們會遇到很多挫折，這時候我們要用「享受挫折帶來的樂趣」來過這「三分之一的人生」（鍾瑩瑩），因為「人一旦放棄，就失去了好運」（「三分之一：逆轉賭局」）。

不高也不低

每次在上「糖尿病腎病變」的課時我都會在最後列出糖尿病的許多治療目標，然後問學生：最重要的目標是什麼？結果是一百個學生有一百個答案，而且每一個答案的目標都是固定的，它們有高也有低。

糖尿病的長期併發症有大血管病變（心血管疾病 CVD、中風）、小血管病變（視網膜病變、神經病變、腎病變）。糖尿病最常見的死因是 CVD，腎病變造成的尿毒症雖然也被列為主要死因，但是由於洗腎及腎臟移植的進步，現在的尿毒症病人大部分是死於 CVD。

分析隨機對照臨床試驗（RCT）時，「治療意向分析法（ITT）」是以受試者最初被分配的治療計劃，實際治療分析法則是以最終所獲的治療為基礎進行分析，其中只有 ITT 能尊重原來的隨機分配（能消除所有的干擾因素）。例如分析糖尿病 RCT 的治療目標時，應該是以病人被隨機分配到的組別（例如：HbA1C 目標 7%），而非實際達成的 HbA1C（例如：7.7%）為基礎進行分析。

針對第一型糖尿病病人，1993 年發表的 DCCT（N = 1441，13-39 歲，沒有高血壓）RCT 發現嚴格的血糖目標（HbA1C 6.05%）能預防小血管病變，但是不能預防 CVD，副作用是低血糖，實際達成的 HbA1C 在兩組分別是 7.3% 和 9.1%。

針對新診斷的第二型糖尿病（T2DM）病人，1995 年發表的 UKPDS（N = 5102）RCT 發現嚴格的血糖目標（HbA1C 7%）能預防小血管病變，但是不能預防 CVD（雖然次群分析發現使用 metformin 能預防 CVD），副作用是低血糖，實際達成的 HbA1C 在兩組分別是 7% 和 7.9%。

2008 年發表的 ACCORD（N = 10251，40-79 歲，T2DM 診斷 8 年，HbA1C 8.1%，大約 1/3 的病人已經有 CVD，其他 2/3 的人有 CVD 的高風險。排除血清肌酸酐大於 1.5 mg/dL 者）RCT 發現嚴格的血糖目標（HbA1C 6%）不但不能降低主要終點（CVD），反而會增加主要終點。次群分析則發現在原來沒有 CVD 的病人，嚴格的血糖目標能降低主要終點，實際達成的 HbA1C 在兩組分別是 6.4% 和 7.5%。

2008 年發表的 ADVANCE（N = 11140，> 55 歲，T2DM 診斷 10 年，大約 1/3 的病人已經有 CVD，其他 2/3 的人有 CVD 的高風險）RCT 發現嚴格的血糖目標（HbA1C 6.5%）能降低主要終點（CVD 和小血管病變），其中主要是降低腎病變（次要終點），但是不能降低 CVD（次要終點），實際達成的 HbA1C 在兩組分別是 6.3% 和 7%。

這二個 RCT 結果不同的原因並不知道，雖然二者的副作用都是低血糖、二者的血糖目標並不一樣，而且 ACCORD 使用胰島素 （77% vs 41%）或是  rosiglitazone（92 vs 17%）的病人比 ADVANCE 更多。

2009 年發表的 VADT（N = 1791，大於 40 歲，血糖控制不良，T2DM 診斷 11 年，排除血清肌酸酐大於 1.6 mg/dL 者）RCT 發現嚴格的血糖目標（HbA1C 6%）不能降低主要終點（CVD）。副作用是低血糖，實際達成的 HbA1C 在兩組分別是 6.9% 和 8.4%。

DCCT 和 UKPDS 在  10-20 年的觀察性追蹤研究都發現嚴格的血糖目標（HbA1C 6-7%）能降低 CVD （雖然兩組的血糖已經沒有差別了），稱為「遺緒效應」。有趣的是 VADT 在 10 年的觀察性追蹤研究發現嚴格的血糖目標能降低 CVD，但是在 20 年的追蹤研究卻發現嚴格的血糖目標不能降低 CVD。

2018 年美國糖尿病醫學會（ADA）針對非懷孕 T2DM 的臨床指引建議大部分病人 HbA1C 的目標是 7%。針對下列病人 HbA1C 的目標是 6.5%：剛診斷糖尿病的幾年內、低血糖的風險低、藥物的副作用少、預期餘命長、只用 metformin 或生活型態治療、沒有 CVD。針對下列病人 HbA1C 的目標是 8%：低血糖的風險高、預期餘命短、已經有明顯的 CVD 或是小血管病變、有許多共病症、糖尿病的病史很久而且血糖很難控制。

2018 年美國醫師協會（ACP）針對非懷孕 T2DM 的臨床指引建議大部分病人 HbA1C 的目標是 7-8%，至於下列病人，治療應針對症狀，而非 HbA1C：大於 80 歲、預期餘命小於 10 年、安養院、嚴重慢性病（失智、癌症、洗腎、COPD、CHF）。

許多醫生對於 ADA 和 ACP 這兩個權威對 HbA1C 的治療目標竟有如此大的不同感到無所適從，其實問題是出在二者所看病人族群的不同：糖尿病科醫師所看的病人大部分是單純的糖尿病，其他科醫師所看的病人大部分是已經有併發症的病人，因此 HbA1C 的治療目標應該是因人而異，它並不是固定的，反而比較像是一個不定向飛靶。

戰國時代的宋玉曾經如此讚美ㄧ個美女:「東家之子， 增之一分則太長 ，減之一分則太短 ，著粉則太白，施朱則太赤」，HbA1C 的治療目標應該是不高也不低。

除了 HbA1C 以外，治療糖尿病的目標還有 CVD、小血管病變、高血壓、肥胖、高血脂、飲食、運動、生活品質等。最近的 RCT 發現在所有的降血糖藥物中，只有 metformin、SGLT2i、GLP1 類似物能降低 CVD。

糖尿病的治療需要一個專業醫療團隊的智慧：內科醫師、內分泌科醫師、糖尿病科醫師、心臟科醫師、腎臟科醫師、眼科醫師、神經科醫師、藥師、營養師、衛教師、護士等。

「小王子」說：「大人們喜歡數字: 當你介紹ㄧ個朋友給他們時，他們絕對不會問他的聲音怎麼樣? 他玩什麼遊戲? 他是否收集蝴蝶? 他們只會問他幾歲? 他有幾個兄弟姐妹? 他的體重多少? 他的父親賺多少錢? 」。

大人們喜歡數字，但是治療糖尿病的目標不是血糖、治療高血壓的目標不是血壓、治療高血脂的目標不是血脂、治療肥胖的目標不是體重、治療蛋白尿的目標不是尿蛋白、治療 CKD 的目標不是腎功能，而是病人的健康：健康不是數字，它不高也不低。「雖然曾經有過很多感情的債，對於未來的愛還是非常期待：這一次我的心情不高、不低、不好、不壞」（李宗盛：「寂寞難耐」）。

雖然曾經有過很多糖尿病的治療目標，對於病人的預後我還是非常期待：這一次我的目標不是數字，它不高也不低。

「我們絕不投降！」

我在當完內科住院醫師以後去美國 UCLA 海港城醫院研究，當時的內科主任是 RJ Glassock。每ㄧ天我都會看見衛教師與營養師教導病人低蛋白飲食，因為他們正在做非糖尿病慢性腎臟病（CKD）病人腎病飲食調整（MDRD）臨床試驗（N = 840，eGFR 13–55 mL/min/1.73 m²）。

1994 年發表的 MDRD 結果發現低蛋白飲食和嚴格的血壓目標都不能降低主要終點（洗腎、死亡），而且二者都會造成 AKI。次群分析則發現嚴格的血壓目標只能降低有蛋白尿者的死亡率，但是要注意的是次群分析是一種二次分析（一種觀察性研究）。

Glassock 在次年率團來台灣演講 MDRD，當時我問第一作者（華盛頓大學醫學院的 S Klahr）有什麼感想，他說：「雖然失望，也只能順其自然了！」，我也問 Glassock，他說：「試驗設計時竟未考慮蛋白尿，真愚蠢！」。

2001 年有一個觀察性研究發現奧斯卡得獎的演員活得比較久，而且得獎愈多次壽命愈長。例如：曾經四次獲得奧斯卡獎的美國演員凱薩琳·赫本享壽 94 歲，她在年老時說：「我被尊敬，就像一座老建築物一樣」。

但是後來的研究發現這是一種「不死時間偏差」：研究者把演員分為「得獎」和「未得獎」兩組，但是「得獎」是一個會隨著時間變動的因素，得獎者在得獎之前的時間也都被算在他的壽命裡，亦即只有活得夠長的人才有機會獲獎。

同樣的在資料庫的研究中發現某種藥物會降低死亡率，其實是只有活得夠長的人才有機會吃藥。另外常見的偏差包括選樣偏差（兩組的變數是不平衡的）和（與暴露及結果都有相關的）干擾因子。例如：發現某藥物會造成急性腎臟傷害（AKI），其實是只有本來就有腎臟病高風險的病人才會被使用該藥，這種現象稱為「被適應症干擾」。

例如：2017 年有一個英國社區醫院的大規模觀察性（世代）資料庫研究（N = 122363）發現使用 ACEI/ARB 造成任何程度的血清肌酸酐濃度上升（<10%～>40%）都與不良的預後有關（心血管疾病《CVD》、洗腎、死亡）。

隨機對照臨床試驗（RCT）能排除所有的干擾因子，但是 RCT 的二次分析只能排除「被適應症干擾」。例如：在 CKD（不管有無糖尿病）的病人，使用低蛋白飲食、降血壓藥物、ACEI/ARB/DRI、利尿劑、SGLT2i 造成的 AKI，只要血清肌酸酐濃度上升小於 30% 就能預測長期的腎臟保護效果，有人認為這是一種「急性（腎前性）腎成功」。

2012 年發表的 RCT AASK（N = 1094，美國黑人，eGFR 20-65）發現嚴格的血壓目標並不能降低主要終點（eGFR 下降大於 50%、洗腎、死亡），2018 年針對 MDRD 及 AASK 的二次分析發現嚴格的血壓目標只有對 eGFR 下降小於 20% 的病人才能降低死亡率。

2016 年發表針對高血壓病人的 SPRINT（短跑）RCT（N = 9361，大於 50 歲、沒有糖尿病、可能有 CKD《eGFR 20-60》）發現嚴格的血壓目標（SBP 120 mmHg vs 140 mmHg）能降低 CVD 及死亡率，但是會增加 CKD 及（會恢復的）AKI，並能惡化 CKD 病人 eGFR 下降的速度，雖然不會增加 ESRD。

SPRINT 的二次分析（N = 978）發現嚴格的血壓目標並不會影響原來就有 CKD 病人尿液的腎小管傷害生物指標。另外一個二次分析（N = 324）則發現在原來沒有 CKD 但是新發生 CKD 的病人中，嚴格的血壓目標會降低病人的蛋白尿（ACR）以及尿液腎小管傷害生物指標，那麼這是否是一種「慢性腎成功」呢？

針對有糖尿病高血壓的病人，2010 年的  ACCORD （符合）-BP RCT （N = 4733，40-79 歲，開放標籤、無盲性）發現嚴格的血壓目標不能改善主要終點（CVD），但是能降低中風（次要終點）。此外也會惡化 eGFR 下降的速度，雖然二次分析發現無論任何程度的血清肌酸酐濃度上升（<10%, 10%–30%, >30%）都不會增加主要副作用（CVD、腎衰竭、死亡）。其他的二次分析（N = 529）則發現嚴格的血壓目標並不會影響尿液的腎小管傷害生物指標，甚至能降低蛋白尿（ACR）。

臨床上所謂的腎功能就是 eGFR，但是腎功能包括腎絲球功能（例如：eGFR）、腎小管功能（例如：溶質或是電解質的吸收、分泌，尿液的濃縮、稀釋等）、內分泌-新陳代謝功能（例如：製造 EPO）等。用 eGFR 代表腎功能的一個壞處是它會受到血流動力學（腎血流量）的影響，例如：低蛋白飲食、降血壓藥物、ACEI/ARB、利尿劑等都會減少腎血流量而降低 eGFR，卻不會傷害腎小管。

治療 CKD 時造成的 AKI 或是 CKD 就像是輸了短跑（SPRINT）一樣，但是 CKD 病人的長期預後卻符合（ACCORD）長跑的樣貌：電影「奪標」描述一個年邁的父親為了激勵兒子跑馬拉松，再次穿上運動鞋，跟兒子一起比賽。最終兒子奪得冠軍，老父則拖著受傷的腳緩步前進。「我曾愛過，也曾笑過、哭過；我曾志得意滿，也曾失敗落寞。如今，當淚痕已乾，我發現這一切相當有趣」（主題曲：「我自己的方式」）。

迄今所有 RCT 的二次分析都發現治療藥物所造成的 AKI 或是 CKD 都不會惡化病人的預後（尤其是血清肌酸酐濃度上升小於 30% 的病人），甚至是有好處的。那麼治療造成的 AKI 和 CKD 是一種錯誤嗎？「多少個夜晚，我獨坐窗前。多少個美夢深藏我心中，我獨自在黑暗中，但你已經出現。你照亮我的生命，你給了我繼續向前的希望，那不會是錯的」（「你照亮我的生命」）。

二戰時盟軍在對德國無數次的戰役都失敗了，大家都很失望。英國首相邱吉爾在 1940 年 6 月軍隊自敦克爾克狼狽撤出歐洲大陸後對國會演講說：「我們將不惜一切代價保衛本土，我們將在海灘作戰，我們將在敵人的登陸點作戰，我們將在田野和街頭作戰，我們將在山區作戰。我們絕不投降！」，最後英國贏得了戰爭。

在對抗 CKD 的戰爭中，縱然有無數次的失敗（AKI，CKD），但是偶而也有令人振奮的成功（「急性腎成功」、「慢性腎成功」）。在艱難的過程中，我們笑過、哭過，但是它們照亮我們的生命，我們絕不投降！

「三個傻瓜」

台灣人喜歡稱可愛的小孩子為「憨囝仔（傻小孩）」，俗諺說：「天公疼憨人」、「傻人有傻福」。例如：台灣水牛伯游錫堃小時候就被稱為「憨堃仔」。

我的家鄉在彰化縣員林鎮，小時候我家的對面住著一個很老的歐巴桑，家人忙著做生意。在我上學前，她就坐在一張小凳子上茫然地看著來來往往的車輛，在我放學以後她還是一樣坐在上面，做著相同的事。當時我還傻，無法了解她為什麼不去做一些有趣的事。

我家的隔壁是ㄧ間肥料店，那是ㄧ個獨居的中年歐巴桑開的，她經常拿好吃的糖果餅乾給我吃，也順便向我訴說她在世界各地有趣的旅遊見聞（她是一個業餘的導遊，她很疼我。但是當時我還傻，無法了解她為什麼每次都會叫我「憨裕仔」，而我總是會回家跟母親抱怨，畢竟我的小學成績總是名列前茅的！

「別忘了山谷裡寂寞的角落裡，野百合也有春天」（潘越雲的歌）。別忘了都市裡寂寞的角落裡，傻瓜也有春天：電影「阿甘正傳」描述一個弱智的人始終堅持做自己的故事：「你是傻瓜嗎？」「做傻事的才是傻瓜，先生！」、「我不是很聰明，但我知道什麼是愛」、「有些事情是你無法改變的，你不想被稱為殘廢，就像我不想被稱為傻瓜」。

傻瓜真的不聰明嗎？電影「三個傻瓜」描述三位年輕人進入一個成績決定一切的大學裡唸機械工程，他們在家長和老師的壓力下一起經歷成長、胡鬧、歡笑與淚水。

藍丘用湯匙加電線，做出尿液電擊棒來惡作劇（鹽水具有極強的導電性，每個人都學過但是只有他真的用上了）。他給喜愛攝影的法罕的忠告是「追隨你的內心」，給家境貧困的拉加的建議是「放下心中的恐懼，做真實的自己」。他說：「心很脆弱，你得學會去哄他，不管遇到多大困難，告訴你的心：《一切安好！》」。「他像風一樣自由，他像風箏一樣翱翔；我們循著路走，而他開鑿自己的路。我們煩惱著明天，他盡情享受著今天」（「藍丘之歌」）。

英國的狄拉克和德國的海森堡共同獲得 1933 年的諾貝爾物理學獎，狄拉克的方程式預測了反物質的存在，他的內向、省話和無趣被許多人認為他是ㄧ個憨人。有ㄧ次在ㄧ個聚會裏，狄拉克問海森堡:「你為什麼喜歡跟女人們跳舞?」 「因為好女人們令我愉快」「你怎麼能事先知道誰是好女人?」。愛因斯坦曾說狄拉克是一個「天才與瘋子之間令人目眩的平衡」。

信天翁是世界上最大的海鳥（翼展 3.3 公尺），牠是滑翔高手，擅於飛行，也常常跟著船隻飛行。牠被視為是一個好預兆，而殺死信天翁則會招來厄運。西方許多水手用「呆頭鵝」來稱呼信天翁，因為牠在陸上行走時的模樣相當笨拙。

但是傻勁能帶來好運：電影「七寶奇謀（呆頭鵝）」描述一群「呆頭鵝幫」小朋友的冒險故事。其中有藏寶圖、隧道、岩窟、獨眼巨人、海盜船，最後他們打敗壞人、找到了寶藏。「年輕的另一個名字叫做勇敢」（林懷民）：年輕的另一個名字叫做「憨囝仔」、青澀、靦腆、害羞。

蘋果的賈伯斯送給美國史丹福大學畢業生的話是「保持飢餓、保持愚笨」，飢餓就是求知若渴，愚笨就是大智若愚。「一世人，要安怎歡喜，過春夏秋冬；面對我的夢，甘願來作憨人」（五月天「憨人」）。

憨裕仔已經長大了，雖然「我不記得曾經長大」（電影「屋頂上的提琴手」：「日出、日落」」），而且「在你的內心裡，住著一個害羞的內在小孩，他躲在角落裡哭泣。請不要忘記他、不要虐待他；請記得傾聽他、安慰他-這是一個自我療癒的過程」（一行禪師：「和好-療癒你的內在小孩」）、「一天一天你是否還相信，活在你心深處那頑固自己？」（五月天：「頑固」）。

「總有一天，會有兩個傻瓜來找我」（「三個傻瓜」）：一個是內在小孩，一個是那頑固自己。

高雄的女兒

花媽是高雄的女兒、台灣的女兒；
我是高雄的後生（兒子）、台灣的後生。

有一個名詞叫母親
有一個名詞叫阿娘
有一個名詞叫阿母
有一個名詞叫娘親
有一個名詞叫媽媽
有一個名詞叫心肝
有一個名詞叫寶貝

有一個名詞叫家
有一個名詞叫家鄉

有一個地方叫蕃薯
有一個地方叫打狗
有一個地方叫下港
有一個地方叫勇敢
有一個地方叫打拼
有一個地方叫美麗
有一個地方叫可愛

有一個地方在心裡
有一個地方在地圖裡
有一個地方在北半球
有一個地方在亞熱帶
有一個地方在蕃薯尾
有一個地方的港濱叫哈瑪星
有一個地方一心想要十全十美（由一心路到十全路）

有一個地方的泥土是香的
有一個地方的蕃薯是甜的
有一個地方的稻米是金色的
有一個地方的菩提樹是涼的

有一個地方的熱度比較高
有一個地方的溫情比較多
有一個地方的人做人阿莎力
有一個地方的人做事有骨力
有一個地方的空氣不會寒冷

有一個地方的愛比壽山更高
有一個地方的愛比愛河更深
有一個地方的愛比澄清湖更寬
有一個地方的愛比高屏溪更長
有一個地方的愛比台北市更遠
有一個地方的愛比歷史更悠久

有一種愛叫奉獻
有一種愛叫關心
有一種愛叫安慰
有一種愛叫陪伴
有一種愛叫撫養
有一種愛叫呵護
有一種愛叫疼惜
有一種愛叫不捨
有一種愛叫牽手
有一種愛叫等待
有一種愛叫希望
有一種愛叫同理心
有一種愛叫不離不棄

有一種愛是名詞
有一種愛是形容詞
有一種愛是副詞
有一種愛是動詞（聖經:「愛是永不止息」）

有一種愛在你的基因裡
有一種愛在你的血液裡
有一種愛在你的骨髓裡
有一種愛在你的骨肉裡
有一種愛在你的經驗裡
有一種愛在你的日記裡
有一種愛在你的青春裡
有一種愛在你的記憶裡

有一種愛陪伴你睡覺
有一種愛陪伴你讀書
有一種愛陪伴你遊戲
有一種愛陪伴你長大

有一種愛讓你哭
有一種愛讓你笑
有一種愛讓你心疼
有一種愛讓你開心
有一種愛讓你關心
有一種愛讓你一生懸命
有一種愛讓你的血液沸騰
有一種愛讓你有心跳的感覺
有一種愛讓你有呼吸的感覺
有一種愛讓你的淚水是喜悅的
有一種愛讓你的汗水不會白流
有一種愛讓你像小鳥：「我的心像一隻歌唱的小鳥，搭巢在水邊的嫩芽」（克利斯蒂娜·羅塞蒂）

有一種愛有時候會讓你擔心
有一種愛有時候會讓你困惑

有一種愛永遠不會讓你心痛
有一種愛永遠不會讓你後悔
有一種愛永遠不會讓你失望
有一種愛永遠不會讓你孤獨

有一種愛會偷偷溜進你的心裡
有一種愛會偷偷溜進你的夢裡

有一種愛是做對的事（電影「愛的故事」：「愛是永遠不需要說抱歉」)

有一種愛不需要想起
有一種愛永遠也不會忘記

有一種愛輕得讓你能飛（米蘭·昆德拉:「生命中不能承受之輕」）
有一種愛多得讓你數不完（愛因斯坦:「不是所有可數的都是人生重要的東西 」）
有一種愛大到連眼睛都看不到全部( 伊莉莎白·白朗寧:「How do I love thee?」)

有一種愛（情）是青色的
有一種愛的顏色像櫻桃
有一種愛的味道像蜜餞（鹹酸甜）
有一種愛的味道「比蜜還甜，比膽還苦」(電影「羅蜜歐與茱麗葉」)
有一種愛的溫度是冷加熱（歌劇「杜蘭朵公主」:「什麼東西冷如冰，燃燒起來熱如火？」）

有一種愛濃得像 espresso
有一種愛酸得像檸檬
有一種愛甜得像蜂蜜
有一種愛苦得像苦瓜
有一種愛辣得像辣椒

有一種愛無法抹滅

有一種愛要用心感覺
有一種愛要及時說出口
有一種愛要用行動表達
有一種愛要用一生的時間去體會

有一種愛值得你追求
有一種愛值得你捍衛
有一種愛值得你在乎
有一種愛值得你站出來
有一種愛值得你放在心裡

愛要及時
愛要輕聲說（電影「教父」的主題曲：「輕聲說愛」）

有一種愛說不出口
有一種愛不說你也知道
有一種愛超越語言：高雄！高雄！高雄！（松尾芭蕉：「松島やああ松島や松島や」）

那就是對家鄉的愛

「叫著我！叫著我！黃昏的故鄉不時地叫我。孤單若來到異鄉，不時也會念家鄉。彼邊山、彼條溪水，永遠抱著咱的夢」（「黃昏的故鄉」）。

「我衷心所愛的台灣啊！我把有生之年全獻給給妳，我的生趣在此；我衷心難分難捨的台灣啊！我把有生之年全獻給給妳。我望穿雲霧看見群山，我從雲中的隙口俯視大地，遠眺波濤大海，遠眺彼方，我好喜歡在此遠眺。誠願在我奉獻生涯終了時，在大浪拍岸的聲響中，在那竹林搖曳的蔭影下，找到我的歸宿」（馬偕「台灣遙寄」：「最後的住家」）。

我愛這塊土地：高雄、台灣！

你我講過的話

我的老家在彰化縣員林鎮，祖厝在永靖鄉。地名的來源是清朝末年時，官府為了消弭閩粵械鬥，才把地名改成永靖。當地的客家人為了與福佬人永遠和平也放棄了客家話，改講台灣話。因此當地的人大部分是「福佬客」，你也可以說是「台客」。永靖腔會把「ㄧㄥ」發音成「淹」，例如：「永靖枝仔冰，冷冷硬硬」會發音成「淹間枝仔鞭，練練電電」。

小時候我家隔壁的左邊是一個獨居的歐巴桑，她經常會暱稱我為「憨裕仔（傻小孩）」。每次我都會回家跟母親抱怨這件事，畢竟我的學校成績總是名列前茅的啊！隔壁的右邊則有一家中藥店，不時會用拉吉歐（收音機）大聲播放文夏演唱的台語歌曲：「媽媽請你也保重」、「採檳榔」、「黃昏的故鄉」，以及黃三元的「草地人」：「員林是椪柑的出名地，無論是男女老幼大家都知影。我就是出世在農村椪柑出名的鄉里。雖然是離開故鄉來到他鄉里，但是我是時常想起可愛的鄉里」。當時在地的施福珍老師剛發表著名的台語兒歌「點仔膠」、「大箍呆」等。

每當逢年過節，父母親都會帶我們一群小孩子回去祖父母住的庒腳（鄉下）。到了晚上我們就會去附近的廟裏看熱鬧的迎神賽會和台語的歌仔戲、布袋戲，讓戲棚下的我們看得目瞪口呆。

當時我很喜歡看電視「轟動武林、驚動萬教」的台語布袋戲「雲州大儒俠史艷文」，劇中的角色有史豔文、苦海女神龍、劉三、怪老子、哈買二齒、藏鏡人、秦假仙（衰尾道人）等。當時一到中午的播出時間，街上是沒人的。可惜後來布袋戲改用國語播出，就沒有人要看了。

有時候父母親會帶我們兄弟姊妹去看住在台北市的舅舅、舅媽、阿姨、姨丈，我們都要在半夜被不情願地叫起床，因為要搭乘透早（凌晨）的蒸汽火車去台北市，當我們到達時已經是中午了。那是我第一次見識到西門町、戲院、百貨公司、舶來品、玩具、熱鬧的人潮。對於住在庒腳的我來說，台北市簡直是一個浮華世界，讓我覺得自慚形穢。

當時我在家講的都是母語：台語。但是小學規定在校一律要講國語，而且講台語的都要被罰錢，因此我們都會在私底下和同學偷偷地講台語。令我驚訝的是台北人講話都是用國語，包括那一些表兄弟姊妹們在家裡講的也都是國語，讓我覺得台語是一種比較低等的語言。

我在唸小學時，國文程度一直都很好，經常被老師選派參加校際的作文比賽。後來唸高中時，學了文言文和古詩詞，更加深了我對台語粗俗的既定印象。當時的台語電影已經逐漸沒落，電視的台語節目也愈來愈少，我甚至以講台語為恥。一直到唸大學時，我又重新發現了文夏的歌曲和台語的美麗，才開始認同自己是台灣人。父親曾經用幾個例子說明台語的精妙：「我去香港買香香」（國語無法表達）、「好額（富有）」、「緣投（英俊）」。

電影「春風秋雨」描述一位黑人母親因為混血女兒始終不肯承認自己是黑人的事實而悲傷矛盾。那位女兒始終假裝自己是白人，她不敢學母親講話，行為舉止都刻意和黑人保持不同，甚至在朋友面前也不敢認自己的母親。

後來她的母親過世，在教堂的葬禮中有一位歌手唱著悲傷的黑人靈歌「世界的麻煩」：「即將黎明，回家時聽見你已經去逝。不再有哭泣，我將回家與吾愛相聚，我要見我媽」，那位女兒只趕得及在葬禮後摸著母親的靈柩哭泣，但是母親已經聽不見她的聲音了。

一個小孩子最先學習的是母語，覺得最親切的也是母語：「當我幼年的時候，母親教我歌唱；在她慈愛的眼睛裏，隱約閃著淚光」（德佛札克「媽媽教我的歌」），至今我連作夢都是用台語。這種情形就像有一次我的祖父在看美國的電視影片時說：「當美國人真可憐，每一天都要說這麼困難的英語」。其實對於美國人來說，說英語是一件最自然不過的事。「咱若愛祖先，請你嘸通嫌台灣」（許景淳：「嘸通嫌台灣」）、「台灣甘是彼難聽，勇敢叫出母親的名」（「母親的名叫台灣」）：請你嘸通嫌台語，台語甘是彼難聽。

憨裕仔的願望是「希望你我講過的話，放在心肝內；面對我的夢，甘願來作憨人」（五月天：「憨人」）：你我講過的話是母語。

章魚的墨汁

「新楓之谷」遊戲中有一條神秘小徑，玩家會被章魚怪用墨汁攻擊，只有經由練功擁有足夠經驗值的玩家才能躲過章魚的墨汁、擊敗章魚哥。

靜脈輸注白蛋白是一種很常用、很昂貴的治療。但是很少人注意到白蛋白是由血漿所萃取的，它具有血漿注射所有的副作用：過敏、感染、輸血相關的循環超載（TACO，章魚）、輸血相關之急性肺損傷（TRALI，小徑）等。可以說要注射白蛋白，我們必須要先通過「章魚小徑」。

我在當內科住院醫師的時候，每當遇見低白蛋白血症合併有腎病症候群、肝硬化、營養不良的病人或是敗血症、休克時，主治醫師都會教我們為病人靜脈注射白蛋白或是新鮮冷凍血漿（FFP，「窮人的白蛋白」），有時候注射白蛋白也會被用來預防血液透析中的低血壓。

血清白蛋白造成的膠體滲透壓能維持血量。臨床指引建議靜脈輸注白蛋白的適應症是肝硬化（抽大量腹水、自發性細菌性腹膜炎《併用抗生素》、肝腎症候群《併用 norepinephrine/terlipressin/octreotide/midodrine、TIPS 及肝移植》、血漿置換術、兒童的腎病症候群（利尿劑無效者、低血量、少尿、急性腎損傷、腹痛）。例如：2018 年的 ANSWER（N = 440）臨床試驗發現每週一-二次白蛋白靜脈注射 18個月能延長有腹水的肝硬化病人壽命。

非適應症是成人的腎病症候群（日本 2014 年的指引建議不要使用白蛋白治療，除非有肺水腫、生命徵象不穩定或休克）、低血量/休克/敗血症（只能用在生理鹽水治療之後仍須使用正腎上腺素劑量大於 0.2 μg/kg/min 的病人）、補充營養（治療營養不良症的方法是治療原發疾病與經胃腸或靜脈的營養《熱量與氨基酸》補充，而不是注射白蛋白）、血液透析中低血壓的預防（2010 年的統合分析發現白蛋白並沒有比生理食鹽水更好）。

針對急性肺損傷、嚴重呼吸衰竭的病人，2014 年的統合分析發現白蛋白並沒有比生理鹽水更好。針對急重症病人（例如：敗血症、創傷、燒燙傷等）的靜脈輸液，2018 年的統合分析發現膠體輸液（例如：白蛋白、FFP）並沒有比晶體輸液（例如：生理鹽水、乳酸林格氏液）更好。2014 年的 ALBIOS 臨床試驗（N = 1818）發現在敗血症的病人，白蛋白並沒有比生理鹽水更好。

「用手指著月亮，手指並不是月亮」（禪宗「指月錄」）：血液白蛋白濃度是營養的指標，而不是營養本身；血液白蛋白濃度是發炎的指標，而不是發炎本身；血液白蛋白濃度是水腫的指標，而不是水腫本身；血液白蛋白濃度是所有疾病病人不良預後的指標，而不是不良預後本身。

「海綿寶寶」說：「不曾乾淨過就不知道何謂骯髒，我們不能重演歷史錯誤」：我們不能重演白蛋白注射的歷史錯誤；「一個好廚師永遠不能遠離他的煎鍋」：一個好醫生永遠不能遠離他的自信，因為「如果你願意相信自己，再施一點點小魔法，你的夢想就全都會實現」，而且你會贏得戰勝疾病的獎杯：「獎杯耶！我從來沒有得到過獎杯耶！」。

經驗值不夠的醫生也有迷惘的時刻：「醫生！醫生！醫生在哪裡？對了！我就是醫生！」（「海賊王」）。醫生經由臨床經驗、實證醫學（最高等級的證據是隨機分配臨床試驗）來練功：「在真理的山中，你的攀爬永遠不會白費：你今天會爬得更高，或者你擁有了讓明天能爬得更高的能力」（尼采）。「香皂，香皂，香皂是什麼？」（「海綿寶寶」）：真理，真理，真理是什麼？真理是病人的健康，而不是血清白蛋白濃度（稻草人、替代終點）。

二戰時的美軍用充氣的坦克、大砲、飛機、卡車，以及可呈現大型部隊集結聲音的大型揚聲器等工具來誤導德軍。「海底兩萬哩」描述海中有一隻巨型章魚：「在我眼前的可怕怪物，腦袋上長的八隻腳，有它身軀的兩倍長，像瘋婆子的頭髮那樣亂舞」。章魚會用墨汁來欺敵，疾病也會用血清白蛋白濃度來欺騙經驗值不夠的醫生。

我們千萬不要被章魚的墨汁騙了。

「靜靜等鳥叫」

我在當內科住院醫生的時候，有時候會遇見腎功能在幾天內急速惡化的病人，當時這ㄧ種「概念性定義」被稱為「急性腎衰竭（ARF）」，我們會嘗試各種不同的治療，但是最後卻發現最好的治療是「等待」。

ARF 傳統分為腎前性（缺血性、低血量，UNa < 20 mEq/L，嚴重的腎前性 AKI 可能會變成急性腎小管壞死）：治療是靜脈輸液；腎性（急性腎小管壞死，UNa > 20 mEq/L）：治療是手指交叉（祈願）、不要傷害病人（避免腎毒性藥物、少用留置性導尿管等）、支持性治療，因為所有的臨床試驗都失敗了；腎後性（阻塞性腎病）：治療是改善泌尿道阻塞。

但是 ARF 這一個名詞並沒有一個標準的定義，甚至有幾個專家就有幾種定義，以致每次開會時都是「雞同鴨講」。偏偏醫學是一種「經驗性科學」（包括自然科學、社會科學），亦即研究的對象是可觀察/實驗的具體事件。因此醫學名詞必須是明確（不模糊）、有再現性的。

為了要有一個大家都同意的「操作性定義」（用能測量的事件來做的精確定義），2004 年的 RIFLE 準則統一了危險因子（R）、傷害（I）、衰竭（F）、失去（L）、末期腎病（E）等名詞的定義。2004 年 AKIN 首度提出了用急性腎傷害（AKI）來取代 ARF，2007 年的 AKIN 準則採用了第一-三期的分類。2012 年的 KDIGO 準則整合了 RIFLE 和 AKIN 準則，並且把時間延長到 7 天（2 天內血清肌酸酐上升 ≥ 0.3 mg/dL 或 7 天內上升 ≥ 1.5 倍或尿量在 6 小時內 < 0.5 mL/kg/h）。觀察性研究發現 KDIGO 準則比其他二種準則更能預測 AKI 病人的存活率。2016 年的日本臨床指引建議也能測定腎小管傷害的尿液生物指標（例如：NGAL）來幫助診斷 AKI。

但是這一種分類和定義仍然有一些缺點，例如：靜脈輸液對心衰竭、肝衰竭、敗血症引起的腎前性 AKI 是無效的。此外一般來說，AKI 能預測不良的預後，但是有三個愈來愈常見的例外。

第一個例外是大量利尿劑在急性心衰竭（AHF）病人可能會造成 AKI，此現象以前被稱為「過度利尿」造成的 WRF，但是觀察性研究發現這些 WRF 如果合併有適當的去充血（例如：血液濃縮），反而能預測比較低的死亡率。

第二個例外是ACEI/ARB 在 CKD（糖尿病/非糖尿病）病人臨床試驗的二次分析發現只要血清肌酸酐上升小於 30% 就能預測良好的腎臟預後。2018 年的回溯性世代研究（N = 46253）發現 AKI 之後，使用 ACEI/ARB 能降低死亡率，但是會增加腎臟病相關的住院率。

第三個例外是 SPRINT 臨床試驗發現嚴格的血壓目標（SBP 120 mmHg vs. 140 mmHg）能改善高血壓病人的心血管疾病（CVD）與死亡率，二次分析發現其會增加 AKI 的發生率（尤其是年老、原來就有 CVD、低血量、低血壓的病人），雖然這些 AKI 病人沒有腎小管傷害（尿液生物指標上升）、沒有增加洗腎（雖然會增加 CKD），也沒有比較差的預後。亦即不論有無 AKI，嚴格的血壓目標都能改善 CVD 與死亡率。

1976 年時，有人認為 ARF 時腎絲球過濾率（GFR）的下降其實是一種「急性腎成功」，因為正常的 GFR 是 100 mL/分鐘，當腎小管受傷時，如果 GFR 沒有下降，那麼尿量最多可能高達每天 144 公升，但是世界上沒有任何靜脈注射的速度能趕上這麼厲害的多尿。亦即腎臟用自我（短暫的）犧牲來換取個體的生命，這是一種「成功」，而不是「失敗（衰竭）」。

有人認為「過度利尿」在 AHF 病人造成的 WRF、ACEI/ARB 在 CKD 病人造成的 AKI、降血壓藥物的嚴格血壓目標造成的 AKI 其實是一種血流動力學改變造成的腎前性「急性腎成功」，雖然這些都只是觀察性研究，無法證明因果關係。那麼你是否願意用腎臟病來交換良好的預後呢？

那麼用 KDIGO 準則加上尿液生物指標來定義的 AKI 是否比純粹用血清肌酸酐來定義的 AKI 更好呢？答案是我們需要一個用這兩個定義當成治療目標的臨床試驗，看看哪一種定義比較能預測病人的預後。

「成功」的秘訣是什麼？第一是祈願：據說鄭成功被圍困於山頂缺乏水源時，部將以寶劍插地祈願而得的甘泉就是現在台中市大甲區鐵砧山上的「劍井」。

第二是等待：傳說有ㄧ位老和尚問:「如果想聽杜鵑鳥的啼聲，但是鳥不叫，怎麼辦? 」，織田信長說:「我會命令牠叫，如果牠敢不叫就殺掉」，豐臣秀吉說:「我會想辦法逗牠叫」，德川家康說:「我會靜靜等鳥叫」，結果是德川家康成功統ㄧ了日本。

在 AKI 的診斷與治療上面，成功的秘訣是手指交叉和「靜靜等鳥叫」：希望新的臨床試驗能釐清 AKI 的定義、等待病人恢復。「畢竟，明天又是新的一天」（「亂世佳人」）。

「跟著感覺走」

當我們感覺口渴時都會喝水，喝水就會排尿。大部分的人都認為這是一件最自然不過的事，很少有人知道這是上天賜給人類最珍貴的禮物之一。

正常人喝水時會降低血漿滲透壓（Posm，正常是 280 mOm/kg），然後抑制抗利尿激素（ADH），使尿量上升、尿液稀釋（尿液滲透壓 Uosm 下降）。不喝水時會提高 Posm，然後刺激 ADH，使尿量減少、尿液濃縮（Uosm 上升）。

慢性腎臟病（CKD）病人會降低尿液濃縮和尿液稀釋的能力，在腎功能小於 5-10% 時則是等張尿（不管多喝水或少喝水，Uosm 都是 300 mOsm/kg）。當嚴重 CKD 病人多喝水時會有低血鈉（因為尿液無法稀釋）；當他少喝水時，會有高血鈉（因為尿液無法濃縮，但是臨床上高血鈉卻很少見，因為病人會口渴而喝水）。

嚴重 CKD 病人排泄鹽的能力下降（除了少數「鹽流失型腎病（間質性腎病）」以外），因此當他吃鹽太多時，會有高血壓及水腫。但是這一些病人在低血量時腎臟保留鹽的能力也下降，因此當他吃鹽太少時，會有低血量。

有一些觀察性研究發現 CKD 病人的喝水量與腎功能惡化速度有負相關。此外，血中的 copeptin（代表 ADH）濃度愈高，CKD 及糖尿病腎病變病人的腎功能惡化速度愈快。臨床試驗則發現 ADH V2 受器抑制劑（tolvaptan）能延緩多曩腎病人的腎功能惡化速度。因此有人認為多喝水能延緩 CKD 病人的腎功能惡化速度。

但是 2003 年 MDRD 臨床試驗（多曩腎 139 名，其他的 CKD 442 名）的二次分析發現尿量與腎功能惡化速度有正相關，Uosm 與腎功能惡化速度則有負相關。

有一些小規模的臨床試驗發現多喝水對 CKD 病人腎功能惡化速度的影響是不一致的。針對第三期 CKD 的病人，2018 年的大規模 CKD WIT臨床試驗（N = 631）發現多喝水並不影響一年後的腎功能。正在進行的 PREVENT-ADPKD 臨床試驗（N = 180）則要研究多喝水（目標是  Uosm ≤ 270 mOsmol/kg）對多曩腎病人（eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m²）腎功能惡化速度的影響。

CKD WIT 試驗證明了刻意的喝水對 CKD 病人並沒有好處：我們會喝水是因為血液滲透壓（主要是血鈉濃度）上升刺激了「口渴中樞」，這是身體本身的智慧，而不是你的機智（WIT）。

CKD 病人就像在走鋼索一樣，喝水跟吃鹽量都要恰到好處。正確的做法是自然的喝水（口渴時喝水，不口渴時不要喝水）。就像「人法地，地法天，天法道，道法自然」（老子）、「跟著感覺走，讓它帶著我，希望就在不遠處等著我」（蘇芮：「跟著感覺走」）一樣。

那麼 CKD 病人到底要喝多少水呢？「跟著感覺（口渴）走」就對了（但是下列病人必須限水：少尿、低血鈉、心衰竭、嚴重水腫、嚴重 CKD、洗腎）。

嚴格的教授

我在當內科住院醫師時，遇見ㄧ位對我們很嚴格、對病人卻很溫柔的教授。每當遇見腎功能異常、多尿、少尿或尿液異常的病人，他都會要求我們待在床邊仔細做理學檢查、觀察病人的症狀和排尿的情形。

當病人因為使用大量利尿劑而造成急性腎功能惡化（WRF：血清肌酸酐在住院中上升 ≥ 0.3 mg/dL）時，他會教我們把利尿劑減量或停用。這是因為急性腎傷害（AKI）在傳統上被分為腎前性（缺血，UNa < 20 mEq/L）、腎性（急性腎小管壞死，UNa > 20 mEq/L）、腎後性（阻塞性腎病），而嚴重的腎前性 AKI 可能會變成急性腎小管壞死。

可惜的是（沒有留置導尿管）住院病人尿量的準確度並不高。例如：觀察性研究發現急性心衰竭（AHF）病人體重變化與尿量的變化只有中度的相關（45% 是不一致的），而體重變化比尿量的變化與預後的相關性更大。

心臟會說話，腎臟是沈默的，令人驚訝的是她們之間卻有密切的溝通，因為心臟病會造成腎臟病，腎臟病也會造成心臟病，稱為「心腎症候群（CRS）」。但是心臟科醫師和腎臟科醫師之間的溝通卻遠遠不如心臟與腎臟。

大約有 1/3 的 AHF 病人在入院時有 AKI，稱為「第一型 CRS（UNa < 20 mEq/L）」，其機轉以前被認為是腎血流量下降，現在被認為是「充血性腎衰竭」。因此第一型  CRS 與 AHF 的治療都有包括低鹽飲食和大量利尿劑（furosemide、spironolactone、thiazide）。利尿劑的副作用是低血量、低血鈉、低血鉀、代謝性鹼中毒、高尿酸等。

大約有 2/3 的 AHF 病人在治療後腎功能會穩定或改善，但是有 1/3 的病人會發生治療中的 WRF，其危險因素是「過度利尿」、ACEI/ARB、HFpEF、右心室衰竭、極低的 UNa、第一次使用利尿劑後的 UNa < 60 mEq/L、慢性腎臟病（CKD）、NSAID 止痛劑等。

2018 年的統合分析發現利尿劑並不影響 AKI （所有的原因，不只是 AHF）病人的預後。而雖然 CRS 能預測 AHF 病人的死亡率，但是迄今醫界仍不知道利尿劑造成的 WRF 是否能預測 AHF 病人的預後（死亡率、心血管疾病、洗腎）。

ADHERE（AHF 登錄）資料庫的觀察性研究發現大劑量利尿劑與 WRF 及死亡率有關。2011 年的 DOSE-AHF 臨床試驗（N = 308）研究點滴/靜脈注射、高/低劑量利尿劑四組病人。結果發現主要終點（第三天的去充血效果）沒差別；次要終點：60 天的死亡率沒差別、大劑量比較能增加尿量、大劑量比較會造成 WRF。

臨床指引關於利尿劑劑量的建議是模糊的：「大到能去充血，小到不會造成低血量」，因此許多醫生只能依據臨床經驗或是師長、同事間口耳相傳的「拇指法則」：在 AHF 病人每一天的體重下降大於 1-2 公斤時要降低利尿劑的劑量，以免因為「過度利尿」而造成 WRF。但是臨床試驗並未發現「過度利尿」的上限，例如：CARRESS-HF（N = 188）使用利尿劑的目標是尿量每天 5 公升。

針對 HFpEF 的病人，2018 年有一個小規模的 ROPA-DOP 臨床試驗（N = 90）發現點滴比靜脈注射利尿劑更會造成 WRF，但是 WRF 是否會影響病人的預後並不知道。

2018 年有一個觀察性研究發現 WRF 合併血液濃縮的病人跟沒有 WRF 的病人一樣都有良好的預後。2018 年的 ESCAPE 臨床試驗（N = 433）的二次分析發現 WRF 如果出院時有合併充血減輕（症狀改善、血液濃縮、血流動力學改善、血液容量下降）則不影響死亡率。

心臟與腎臟是用沈默溝通的，就像「我感覺到你微微顫抖的柔情，輕聲說愛，沒有人能聽見，只有上蒼聽得見」（電影「教父」主題曲）一樣。心臟科醫師和腎臟科醫師是用臨床試驗溝通的。

2018 年 ROSE-AHF（玫瑰）臨床試驗（N = 360）的二次分析發現 AHF 病人使用大量利尿劑造成的 WRF 並無腎小管傷害（尿液生物指標沒有上升），亦即 WRF 可能只是一種血流動力學改變引起的短暫腎功能異常。甚至有一些專家認為這是一種腎前性「急性腎成功」，就像 ACEI/ARB 在 CKD 病人造成的 WRF （只要肌酸酐上升小於 30%）一樣，也像 SPRINT 臨床試驗中嚴格控制血壓（SBP 120 mmHg）造成的 WRF 一樣。

正在進行的 DIUR-AHF（N = 240）臨床試驗要研究利尿劑點滴/靜脈注射、高/低劑量四組 AHF 病人。主要終點是 180 天的再入院率、去充血率、心血管疾病死亡率，次要終點有包括 WRF。排除條件是 CKD5、洗腎、30 天內有急性心肌梗塞、SBP < 80 mmHg。

可惜的是迄今沒有任何 AHF 的臨床試驗把 WRF 當成治療目標以及其對預後的影響，亦即實驗組是用大量利尿劑來達到去充血及 WRF 的目標，然後利尿劑不減量；對照組是用利尿劑來達到去充血的目標，一旦有 WRF 立刻減量。

那麼利尿劑造成的 WRF 是否能預測 AHF 病人的預後/利尿劑是否需要減量呢？答案是不知道：「真正的智慧是知道你自己是無知的」（蘇格拉底），答案是床邊的觀察和對病人的觸診：「完整的病史詢問和理學檢查是建立醫病關係的必要儀式」（「醫生的觸摸」）。那一位嚴格的教授説觸診必須是「溫柔」的（英文的 tenderness 有「溫柔」和「壓痛」的意思）。

「音樂將會撫摸你，聆聽它、感覺它，敞開你的心扉，拋開你從前熟悉的想法」（「歌劇魅影」）。CARRESS-HF（撫摸）將會觸摸你，聆聽它、感覺它，拋開你從前熟悉的「拇指法則」，逃去（ESCAPE）一個陌生的地方：只要利尿劑有適當的去充血，AHF 病人並不一定會「過度利尿」，WRF 也不一定是壞事（只要它是暫時、不嚴重的）。

「果你觸摸我，你將明瞭快樂是什麼。看啊！新的一天已經開始」（音樂劇「貓」的主題曲「回憶」）。如果你觸摸 AHF 病人，你將明瞭 WRF 是什麼。