三歲孩兒的道理

古代中國的師父在教徒弟時，總被認為要留一手，甚至有「師父帶進門，修行靠自己」的說法。

唐朝的玄奘在印度留學 17 年，有一次一位外道問僧團：「見道是什麼境界？」「看不見任何事物，也沒有能被看見的任何事物」「既然如此，如何知道你已經得道了呢？」印度的僧團無人能答，只有玄奘回答說：「如人飲水，冷暖自知」，外道語塞。因此禪宗的師父永遠都不會告訴學生答案：有一個學僧問石頭禪師：「如何是祖師西來意（佛法大意）？」「你去問外面的柱子」「學生不了解」「你不了解，我更不了解」。

我在當內科住院醫師時，遇見ㄧ位對我們很嚴格、對病人卻很溫柔的教授。每當遇見腎功能異常、多尿、少尿或尿液異常的病人，他都會要求我們待在床邊仔細做問診、理學檢查、觀察病人的症狀和排尿的情形。

有一次一位 80 歲的歐吉桑因為急性腎衰竭（現在稱為急性腎傷害：AKI）而入院，他有低血壓、少尿、水腫、呼吸困難。當時的治療是靜脈輸液、升壓劑、利尿劑等，他每天都會依據病人的情形教我們如何調整治療。但是當我們問他為什麼做那些決策時，他卻說不出來，當時我以為他是藏私不肯教。後來輪到我當了資深的主治醫師，有一次我的住院醫師問我同樣的問題，想不到我的回答跟那位教授竟然一模一樣。

AKI 是急/重症及敗血症病人一個常見且重要的併發症，這些病人的治療目標是利用輸液治療、升壓劑維持平均動脈壓（MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP）65-70 mmHg。

靜脈輸液的首選是晶體輸液，例如：生理鹽水、乳酸林格氏液，尤其是後者可能可以改善 AKI 及代謝性酸中毒。如果已經使用了大量的晶體輸液，可以使用白蛋白輸注。若輸液無法達成目標，則加上升壓劑，其首選是 norepinephrine（心跳慢的病人考慮用 dopamine），若無效則改用 epinephrine、vasopressin、dobutamine。

已知低血量會惡化腎功能，而且尿量小於 0.3-0.5 mL/kg/h 是診斷 AKI 的條件之一，再加上以前的觀念認為充足的血量對腎臟是好的，因此輸液治療一個最常見的迷思是「愈多愈好」以便維持尿量正常。但是這種做法卻造成許多病人高血量（AKI 病人比較容易體液過量：水腫、心衰竭）以及增加死亡率。因此臨床指引建議尿量並不是治療的目標。

最近醫界更發現過度輸液會造成充血性腎衰竭而惡化 AKI。要注意的是雖然利尿劑能用來治療過度輸液以及少尿性 AKI 造成的體液過量及充血性腎衰竭，卻不能預防 AKI。

針對敗血症合併低血壓或是血清乳酸濃度大於 4 mM 的病人，臨床指引建議靜脈輸液的速度是第一小時 30 mL/kg，之後再依據個人的輸液反應性來調整。靜態的評估（生命徵象、尿量、CVP、IVC 直徑、乳酸等）並不能預測輸液反應性，動態「被動抬腿試驗」時的每搏心輸出量（實時間心輸出量）上升大於 10-13% 和伐氏操作（持續的閉氣用力）10 秒時的（動脈導管）動脈壓變化大於 52% 則是輸液反應性最好的指標。

朱銘原本是傳統木雕師，後來在楊英風門下學習了八年，在他依依不捨要離開時，老師教他全部忘掉所學，終於使他成為最有名的雕刻大師，沒有成為「楊英風第二」。「教育就是當你離開學校以後忘了所有學到的之後還記得的事」（愛因斯坦）。

「醫學是不確定的科學和或然率的藝術」（威廉.歐斯勒）：照顧病人需要用科學和藝術，可惜「藝術不能學習，只能修行」（朱銘）。照顧 AKI 病人是智慧，可惜「知識能教，智慧卻不能」（赫曼.赫塞）。為什麼老師不肯教？不是不肯教，是因為藝術和智慧都不能教。

戰國時代的宋玉曾經如此讚美ㄧ個美女:「東家之子， 增之一分則太長 ，減之一分則太短 ，著粉則太白，施朱則太赤」，這就是藝術，因為美麗並沒有ㄧ個精確的定義。既然體液正常也沒有ㄧ個精確的定義，那麼照顧 AKI 病人的秘訣是什麼呢？有點濕、又不會太濕；有點乾、又不會太乾。

唐朝道林禪師住在一棵老松樹上，時人稱「鳥窠禪師」。有一次詩人白居易問他：「如何是佛法大意？」「諸惡莫作，眾善奉行」，白居易很失望地說：「這個道理三歲孩兒也知道」「三歲孩兒雖道得，八十老翁行不得」。

那麼 AKI 病人靜脈輸液的秘訣是什麼呢？「答案很長，我準備用一生的時間來回答」（「人間四月天」），但是有一個簡單的道理是「維持病人體液正常」：避免輸液不夠、避免過度輸液。

這個三歲孩兒的道理，我準備用一生的時間來參透。