左邊鼻孔的專家

我在當內科總住院醫師時，台灣剛開始實行次專科醫師制度。後來我當了腎臟科主治醫師，當時腎臟科和內分泌科的辦公室是在一起的，兩科主任也是師生關係。因此每一個腎臟科醫師和內分泌科醫師都有腎臟、內分泌、糖尿病三張專科醫師的證照，當時我以為腎臟科就是腎臟內分泌科。

我在唸小學時，有一次國語老師（一個有滿嘴鬍鬚的性格小生）說了一個笑話：「有一個病人右邊的鼻孔塞住了，便去看一位耳鼻喉科醫師，但是那位醫師說他不會看，因為他是一個左邊鼻孔的專家」，這就是著名的「專科醫師症候群」。

慢性腎臟病（CKD）病人最常見的死因是心血管疾病（CVD），尤其是冠心症（CAD）。它真的會令人傷心，甚至造成猝死（佔洗腎病人 25-30% 的死因，這個比率比急性心肌梗塞《AMI》、心衰竭更高）。至於未洗腎的 CKD 病人，其猝死的風險跟急性心肌梗塞、心衰竭是一樣的。

CKD、糖尿病、中風、週邊動脈疾病（PAOD）等同於 CAD，亦即 10 年內發生 CAD 的機率跟曾經得過 CAD 的病人一樣： > 20%，雖然 CKD 和糖尿病這兩個因素最近受到某些研究的挑戰。

CKD 病人的症狀比較不典型（甚至沒有症狀，尤其是糖尿病、老人）。診斷上要注意的是病人即使沒有 AMI，troponin、CK-MB 也有可能會上升（因為 eGFR 下降而無法排泄），因此只有連續檢查三次（q 4-6 h）有變動（上升或下降）時才有意義。

跟其他的 CAD 病人比較，CKD 病人的預後比較差。其原因之一可能是因為 CKD 病人有一些非傳統的 CAD 危險因素：鈣-磷代謝異常、動脈鈣化、續發性副甲狀腺機能亢進症、貧血、慢性發炎（CRP、ESR 上升）、代謝性酸中毒、蛋白尿、高半胱胺酸血症等。

針對各種治療對 CKD 病人預防 CVD 的效果，未洗腎病人的目標血壓是 130/80 mmHg，洗腎病人的目標血壓則不知道，因為沒有臨床試驗。ACEI/ARB 對未洗腎的病人有效，對洗腎病人可能有效。

嚴格控制血糖（HbA1C 6.5-7%）對無蛋白尿的病人有效，對白蛋白尿 > 300 mg/g creatinine 的病人是無效的，對洗腎病人則效果不知道，因為沒有臨床試驗。

Statins 對未洗腎病人是好處大於壞處，對洗腎病人則是無效的。臨床指引建議針對所有未洗腎的 CKD 病人使用 statins（無論是否有高血脂）；至於洗腎的病人，若未使用 statins，則不要開始使用，若正在使用，則不要停止。生活型態（減肥、運動、戒煙）對 CKD 或洗腎病人的效果並不知道，因為沒有臨床試驗。

CAD 要用抗血小板藥物治療。ACS 則要要先用肝素治療，在再灌注治療之後再使用雙聯抗血小板藥物（DAPT）治療。心房顫動則要用口服抗凝固劑預防血栓性中風。

CKD 病人既容易血栓（因為 CAD、心房顫動等）也容易出血（因為血小板功能下降）。偏偏大部分抗血栓藥物及抗凝固劑治療的臨床試驗都排除了eGFR < 30 的 CKD 病人，因此針對他們的治療指引都只是專家的意見：CKD 3-4 的病人血栓大於出血的風險，CKD 5-5d 的病人出血大於血栓的風險。然而至今仍無針對 CKD 病人使用 DAPT 時血栓或是出血風險的臨床試驗。

以前的專家意見認為 aspirin 對於已經有 CVD 的未洗腎病人是好處等於壞處，但是 ATTACK（攻擊）臨床試驗（N=23000）正在研究 aspirin 是否能次級預防（已經有 CVD）CKD1-4 病人的 CVD。至於 aspirin 對洗腎病人的效果並不知道，因為沒有臨床試驗。

針對抗血小板藥物，臨床指引建議 CKD5 及洗腎病人只能用 clopidogrel，不能用 ticagrelor、prasugrel。針對抗凝固劑，臨床指引建議 CKD5 及洗腎病人只能用肝素（不能用低分子量肝素）、coumadin、apixaban。此外在 CKD 的病人，apixaban 比 coumadin 更不會造成主要出血。

有一名 80 歲有高血壓、糖尿病、第三期慢性腎臟病（CKD，估計腎絲球過濾率 eGFR 30 mL/min/1.73 m²）的歐巴桑，初診時說她本來每個月有 2-3 次上腹鈍痛，跟飲食無關，大部分是在有動作或緊張時發生。最近一個月則幾乎每天都會發生，連休息時都會。而且痛的程度及頻率都有增加，但是沒有轉移痛、沒有呼吸困難或其他症狀。吃胃藥有時有效、有時無效。

檢查發現沒有心臟雜音、沒有肺部囉音、沒有內頸靜脈壓上升、沒有水腫、胸部 X 光正常、心電圖正常、troponin I 正常。但是因為她是一個極高危險群的病人、上腹痛跟飲食無關，我便把她轉介給心臟科。

他們的診斷是不穩定型心絞痛，便先用肝素治療，然後做了心導管檢查。結果發現是三條血管的動脈硬化性 CAD（狹窄程度都是 90%），便裝了三根支架，然後用雙聯抗血小板藥物治療（DAPT：aspirin 加上新型抗血小板藥 ticagrelor），她的症狀立刻就改善了，事後她說我救了她一命。

長期糖尿病是ㄧ個嚴重的系統性疾病，嚴重 CKD 也是ㄧ個嚴重的系統性疾病，嚴重加嚴重等於非常嚴重，因此糖尿病 CKD 病人是ㄧ個非常嚴重的病人。

「病人的意思是一個生病的人」（「上帝的房子」），而不是一個帶著標籤的人，例如：219a 床的糖尿病 CKD 病例。一個腎臟科醫師照顧的不是腎臟，也不是腎臟病，而是一個病人。治療腎臟病的目標不是腎臟，治療糖尿病的目標不是血糖，治療高血壓的目標不是血壓，治療心臟病的目標不是心臟，而是病人的健康和生命。

幸好我不是一個左邊鼻孔的專家。