「幸福路上」

動畫電影「幸福路上」描述女主角兒時跟著父母一起搬到了新莊市幸福路。表哥告訴她幸福就是「要學會用自己的眼睛和智慧去看事情」，長大後她更迫不及待地遠渡重洋到美國去尋找幸福。當最疼她的阿嬤過世以後，她再度踏上既熟悉又陌生的幸福路，才知道原來幸福從不在遠方，而在自己的心裡。她不禁自問：「那個當初的我現在好嗎？」。

許多人以為逆境是命運造成的（「生命中美好的缺憾」：「我們的星星（命運）最不缺乏的就是錯誤」），但是「人們的悲劇往往不是因為星星的錯誤，而是個人的」(莎士比亞「凱撒」) 。

希臘德爾菲（「世界的肚臍」）山中有ㄧ個阿波羅神廟，神廟的入口處刻著一行字「認識你自己」。據說當人們有困惑時會祈求阿波羅（太陽神）的神諭，有一次神諭說蘇格拉底是古希臘最聰明的人。

蘇格拉底說：「未經反省的人生不值得度過」、「我不是一個智慧的人，我只是一個愛智慧的人」（博士有兩種：醫學博士（MD）、哲學博士（PhD）。「哲學」的英文 philosophy 就是「愛智慧」的意思）。

下背痛（腰痛）是造成一個人失能的重要原因，也是門診病人最常見的主訴之一。其中有許多人會看腎臟科，因為腎臟的台語是「腰子」。

但是大部分的慢性腎臟病（CKD）沒有任何症狀，大部分的腰痛不是腎臟病。真正腎臟痛的位置是在肋脊柱三角區，有敲痛或絞痛，而且沒有觸痛或壓痛（腎臟的位置在腹膜後）。

「絲絲有兩種」，下背痛有三種：非特異性、特異性、神經痛。大部分的腰痛是非特異性的，在一、二週內會自動緩解；特異性是有某種疾病，例如：癌症、感染、退化、關節炎、骨質疏鬆症、自體免疫疾病、受傷、骨折等；神經痛是神經病變，例如：坐骨神經痛（「控八控控」）、糖尿病神經病變、週邊神經病變等。

大部分的下背痛只要做病史詢問和理學檢查就夠了。至於放射線檢查或是轉介給專家的時機是症狀大於一個月、預期結果可能會改變治療、（預示特異性下背痛、神經痛的）紅色警示等。

下背痛的紅色警示是 > 50 歲、曾有癌症、不明原因的體重下降、持續發燒、靜脈藥癮、免疫抑制、最近有細菌感染、大小便失禁、尿液滯留、極度無力、神經學異常、受傷、骨折等。

退化性關節炎是老人常見的疾病，以手指末梢、拇指根部、頸部、下背部、臀部、膝蓋等最常見。其有效的治療是止痛劑、抗憂鬱劑、減肥、復健、適當的運動（而不是臥床不動）、護具、口服硫酸軟骨素（膝蓋）、膝蓋注射高濃度血小板血漿、膝蓋注射玻尿酸、人工關節置換術等。無效的治療是葡萄糖胺、維生素丁、膝蓋注射類固醇等。

臨床指引建議下背痛的治療是非類固醇抗發炎藥（NSAID）、普拿疼、麻醉性（鴉片類）止痛劑、肌肉鬆弛劑、抗神經痛藥物（抗憂鬱劑、GABA 類似劑）、減肥、復健、適當的運動（而不是臥床不動）、護具、認知行為治療等。雖然最近的統合分析發現 NSAID、普拿疼、鴉片類止痛劑、肌肉鬆弛劑、GABA 類似劑對於慢性下背痛是無效的，而且有許多副作用。

雖然大部分的 CKD 病人沒有腰痛（除了腎結石、泌尿道阻塞、腎臟感染、腎臟外傷以外），但是大部分的 CKD 病人是中、老年人，因此他們可能會有腎性骨病變、骨質疏鬆症、退化性關節炎等原因引起的下背痛。

有一名第四期 CKD 的歐巴桑有退化性關節炎、骨質疏鬆症引起的慢性下背痛、大腿痛和膝蓋痛，她每次都疼痛萬分。骨科醫師叫她接受手術，她都拒絕了。因此用普拿疼治療，但是效果並不好。

我在她的健保卡上面貼著「請勿使用 NSAID/COX2 抑制止痛劑」，並且告訴她止痛劑能改善下背痛，但是可能會付出傷害腎臟、胃腸出血的代價。最近幾次腎功能下降時，我都會問她是否有使用止痛劑（包括：打針、吃藥、貼、擦、抹、中草藥、廟宇的香灰等）。她起初都會否認，後來才勉強承認。剛開始只要停藥就會恢復，後來就不能恢復了，結果她接受了長期洗腎。

「控八控控」是一個成功的廣告，因為「免於疼痛是一種基本人權」（世界衛生組織）。可惜的是使用止痛劑與不使用止痛劑不能並存、傷害腎臟與保護腎臟不能並存（孟子：「魚與熊掌，不可得兼」）。這時候我會請病人「認識你自己」，亦即仔細詢問病人本身的意願。

生活是困難的（「氣象人」：「成年人的生活裡沒有『容易』二個字」），因此大部分的人都被外界迷惑而不認識自己，亦即沒有「悟道」（「悟」就是「我的心」）。「世界上沒有人知道自己要什麼，人人都在等別人告訴他怎麼做」（「麻將」），例如：大部分的病人都在等醫生告訴他怎麼做。但是「你唯一可以主宰的是你的選擇」（「如果能再愛一次」）。

「人生是ㄧ連串的抉擇」（希拉蕊.柯林頓），例如：「你可以穿不起香奈兒，你可以没多少衣服選擇，但永遠别忘記一件最重要的衣服-這件衣服叫自我」（可可香奈兒）。只有自己能讓自己幸福，而且「讓自己幸福，是唯一的道德。我不能對自己的幸福撒謊。請擁有我的歡笑，請擁有我的悲傷」（莎岡：「日安！憂鬱」）。

歐美許多法院的門口都有一個矇著眼睛、右手握劍/左手持天秤的少女，她是希臘神話中的正義女神阿斯特莉亞（星辰少女）。她後來變成了夜空星座中的處女座，她的天秤則變成了天秤座。

「醫病共享決策（SDM）」的意思是病人本身的意願和醫療團隊的評估。醫療團隊的評估是用正義女神的天秤：在 CKD 早期、餘命很長時保護腎臟的比重比較大，在 CKD 晚期、餘命很短時止痛劑的比重比較大，只有當好處大於壞處時才是一個好的選擇，也才是最大的幸福。

「幸福路上」的幸福就是「認識你自己」。