「烏雞國國王的仙丹」

道教的「煉丹術」是一個用來鍊就「長生不老」靈藥的傳說：「西遊記」描述孫悟空在王母娘娘的蟠桃宴上偷了酒和美食之後，偷吃了太上老君葫蘆裏的仙丹，烏雞國國王在吃了仙丹之後也死而復生。

許多日本人迷信「葛根湯」的效能類似能治百病的「仙丹」：傳說有一位「葛根湯先生」，不管病人有什麼症狀，他都是用葛根湯治療，據說有一大半罹患「熱病感冒」的病人都被他治好了，其實真正的原因是有一大半的感冒即使不治療也會自己痊癒。

我在醫院當實習醫師的時候，有時候會遇見腎病症候群（嚴重蛋白尿）的病人，當腎臟切片發現是「微少病變腎臟病 」或是「原發性局部節段性腎絲球硬化症」時，主治醫師就會說：「用類固醇治療！」，當遇見「有蛋白尿的 IgA 腎炎」病人時，他的治療也是「類固醇」，對「快速進行性腎絲球腎炎」、「狼瘡性腎炎」等疾病的治療亦然。

類固醇又被稱為「美國仙丹」，它是一種能抗發炎的免疫抑制劑，但是某一些腎絲球腎炎卻只能用其他的免疫抑制劑治療，例如：「類固醇阻抗性微少病變腎臟病 」、「類固醇阻抗性原發性局部節段性腎絲球硬化症」、「膜性腎病」等，有一些腎炎則是其他的免疫抑制劑效果類似或是勝過類固醇，例如：「狼瘡性腎炎」、「有蛋白尿的 IgA 腎炎」、「快速進行性腎絲球腎炎」等。

其實腎絲球腎炎的治療除了類固醇、免疫抑制劑以外，還有用其他藥物治療併發症：水腫或少尿（利尿劑）、高血壓（降血壓藥）、代謝性酸中毒（重碳酸鈉）、低鈣血症（鈣片、維生素丁）、高磷血症（降磷劑）、低血鈉（限水）、高血鉀（降鉀藥）、感染（抗生素）、貧血（紅血球生成素）、高膽固醇血症或動脈硬化症（statins）、ACEI/ARB、血漿交換、治療原發性疾病（糖尿病、系統性紅斑性狼瘡）等，此外還有支持性治療：休息、低鹽飲食、戒煙、減肥、靜脈輸液、避免腎毒性藥物等。

歌劇「愛情靈藥」描述農村青年內摩寧諾暗戀農莊女主人阿蒂娜，便向一個江湖郎中買了「愛情靈藥」（其實只是一瓶葡萄酒），當他看見阿蒂娜為他流淚時感動地唱出：「一顆偷偷落下的眼淚，在她眼裏出現，... 那我究竟還想要什麼呢?」。

我想我要的是治療腎絲球腎炎的「萬靈藥」，以便以後當我跟藥學系的學生上課時，我的開場白可以是：「腎絲球腎炎的治療是《烏雞國國王的仙丹》，講完了！可以下課了！」，但是我要特別聲明的是：「烏雞國國王的仙丹」就是類固醇、免疫抑制劑、其他藥物、支持性治療。

「繁星點點的夜裏」

腎臟病理的光學顯微鏡檢查在 1950 年代初期被發明，到了 1950 年代末期則有了腎臟活體切片以及電子顯微鏡檢查，在 1963 年時有人開始用 IgG 染色做螢光顯微鏡檢查。

法國的 Jean Berger 是一個喜愛音樂、繪畫、旅行、病理學的腎臟科醫師，他在 1968 年時興奮地發現了 25 名陣發性血尿病人的腎臟活體切片有局部節段性的繫膜細胞增生，而且 「繫膜 IgA 沈澱染色的亮度勝過了 IgG」，這就是新發現的 IgA 腎病變，也是世界上第一個用免疫螢光檢查診斷的腎臟病。有趣的是繫膜 IgA 沈澱的螢光看起來就像是梵谷的名畫「星夜」一樣的閃亮。

荷蘭畫家梵谷在與法國的印象派畫家高更爭吵之後，割下了自己的左耳，之後自願去一家法國的精神病院治療，並以混亂的情感用想像、記憶畫了「星夜」，主色調藍色代表憂鬱，天空的紋理像渦狀星系，有昏黃的月亮，伴隨著眾多黃色的星點。他在寫給弟弟西奧的信中說：「今天早晨我從窗戶看見鄉下的景色-早在太陽還沒有升起以前，天空除了看起來很大的晨星以外，什麼都沒有，...我喜愛大自然，總是到處走走，因為那是進一步了解藝術最好的方法」。

IgA 腎病變是全世界以及台灣最常見的原發性腎絲球腎炎，典型的症狀是在非特異性的上呼吸道感染數天以後出現肉眼可見的陣發性血尿，但是也有的是無症狀性的血尿/蛋白尿、快速進行性腎絲球腎炎、腎病症候群、急性腎衰竭、慢性腎衰竭等。

牛津大學的病理分類（MEST-C）是 M (繫膜細胞增生: M0, M1），E （內皮細胞增生: E0, E1），S （節段性腎絲球硬化: S0, S1），T（腎小管間質病變： T0, T1, T2），C（細胞性半月狀增生: C0, C1, C2）。

本症的原因和致病機轉未知，但是可能與遺傳、免疫及感染有關。治療是用 ACEI/ARB、大量的魚油（效果不確定）。類固醇和免疫抑制劑的治療時機則是已經使用最佳劑量的 ACEI/ARB 而仍蛋白尿 > 1 g/天、eGFR  > 30 mL/min，病理的表現是（M1 + E1 + T0/T1）。可惜的是在 10-20 年之後大約有 35% 的病人仍然會惡化成末期腎病，尤其是亞洲人。

「繁星點點的夜裏，漩渦狀的雲飄在紫羅蘭色的霧裏，映現在梵谷湛藍的眼瞳裏，色彩變化萬千，清晨原野中琥珀色的稻穀，滄桑的臉上皺褶著痛苦，在藝術家深情的手觸摸下得著撫慰」（唐·麥克林：「文生」）：螢光顯微鏡和其他的免疫學方法是進一步了解繁星點點的  IgA 腎病變的方法，希望有一天這一些病人也能在藝術家深情的手觸下得著撫慰。

賈伯斯的補充資料

我在念小學六年級的時候，為了要參加初中聯考，每一天下課後都要去老師的家裏補習，當時的國語老師是一位滿臉鬍鬚的英俊性格小生，數學老師則長得清瘦高挑、略為戽斗，他們為我們準備了許多補充資料，有趣的是這一些補充教材的數量比正規的教科書更多。

有時候補充資料會有令人驚喜的效果，例如：2007 年6 月 29 日蘋果的賈伯斯在發表會上說他有三個新產品：一個寬螢幕的 iPod，一個革命性的電話，一個突破性的網路瀏覽器，最後他說：「其實它們都只是一個產品：iPhone」。200 天後他在一個其他產品的發表會上最後的結論說：「還有一件事」，接著他從牛皮紙袋取出一個超薄筆記型電腦 MacBook Air，全場觀眾都驚呼連連。

「體液免疫」是一種後天（特異性）免疫系統，這是由 B 細胞通過其表面的抗體（免疫球蛋白）特異性結合外源抗原，從而識別病原體，但是自體免疫性疾病人的抗體卻會攻擊自己的細胞。抗體是巨分子：IgG 153 kDa，IgA 162 kDa，IgM 950 kDa，IgE 190 kDa，IgD 180 kDa。

我們的免疫系統也有一種類似補充資料的東西：德國的保羅·埃爾利（1908 年諾貝爾生理醫學獎得主）在 1899 年時把血液中一種非特異性的抗菌物質稱為「補體」，這是一種先天（非特異性）免疫系統，主要在肝臟製造，它能補足抗體和吞噬細胞消除微生物和垂死的細胞，這是一種發炎反應。補體活化的過程有經典、替代、甘露糖結合凝集素途徑等三種，最終共同途徑都是把把 C3 裂解，再把 C5 裂解成 C5a、C5b 兩部份，C5b 則與 C6、C7、C8、C9 形成膜攻擊複合物，在目標細胞的細胞膜上產生孔洞。

「補體」這個名字聽起來好像是一個不起眼的小分子，其實它也是分子量與抗體不相上下的巨分子：C3 190 kDa，C4 205 kDa，C5 190 kDa。它的功能是調理作用（增強抗體的吞噬作用）、趨化（吸引巨噬細胞和中性粒細胞）、細胞裂解（使外來細胞的細胞膜破裂）、凝集（凝結病原體）。

容易有低補體血症的疾病有嚴重肝臟病（例如：肝硬化、肝衰竭）、重度營養不良、遺傳性特徵、某些發炎性腎臟病（系統性紅斑性狼瘡性腎炎、膜厚增生性腎絲球腎炎《例如：C3 腎絲球腎炎、冷凝球蛋白血症》、感染後腎絲球腎炎等）、其他腎臟病（粥狀栓塞性腎疾病、溶血性尿毒症候群/血栓性血小板減少性紫斑）等。與「補體」有關但是不容易有低補體血症的腎臟病則有膜性腎絲球病變、局部節段性腎絲球硬化症、IgA 腎絲球腎炎、ANCA 相關血管炎、慢性腎小管間質纖維化等。

「麥田捕手」描述美國一個企圖逃離大人的叛逆少年霍爾頓的獨白：「人生是ㄧ場球賽，孩子！一場大家按照規則進行比賽的球賽，...有一群小孩子在麥田裏遊玩，附近沒有一個大人—-除了我，我就站在那混帳懸崖邊。我的職務是在那裏守備，要是有哪個孩子往懸崖邊跑來，我就把他捉住（將成長的孩子們從成人世界的邪惡中拯救出來），我只想當一個麥田捕手而已」，而「補體」相關的腎臟病如果不治療就會在數年內變成末期腎病：「當一切都太遲時，你就會擔心了」（「麥田捕手」）。

以前「補體」只能用來當成診斷或是追蹤疾病的工具，但是自從抗 C5 單株抗體  eculizumab 在 2007 年上市以來，它已經可以用來治療非典型溶血性尿毒症候群和陣發性夜間血紅素尿症了，其他可能有效的腎臟病是 C3 腎絲球腎炎，至於其他「補體」相關的腎臟病是否有效則仍未知，而「一件事在你還沒開始做的時候，你怎麼知道你會如何做呢?」（「麥田捕手」）。

既然補充資料有時候會有令人驚喜的效果，我們希望新一代的賈伯斯能在說「還有一件事」之後從牛皮紙袋取出一個對「補體」相關腎臟病有效的補體抑制劑，讓全場觀眾驚呼連連。

五分仔車的軌道

小時候我經常會去離家很近的台糖五分仔車（因為糖鐵的軌距比官鐵小、車輛也比官鐵小而得名）平交道旁邊的一家剃頭店理髮，只要一聽見嘟嘟的汽笛聲，我就會立刻迫不及待地轉頭從窗戶去看小火車緩緩的經過，上面載著從台糖溪湖糖廠運來的旅客與蔗糖，可惜的是這一分懷舊的景象在台灣現代化以後就不復存在了。

日本兒童作家宮澤賢治的「銀河鐵道之夜」描述一個貧苦而孤獨的少年喬凡尼在夢中和好友乘坐火車暢遊銀河的故事，這部列車從北十字星出發，開往南十字星：「突突突突，那小而美麗的火車穿梭在翻飛於風中的天之芒草里，飛奔過銀河之水及三角標的藍白微光，然後就那麼永無止境地一直奔跑下去」。

「原發性膜厚增生性腎絲球腎炎」是一種罕見的腎絲球腎炎，症狀是蛋白尿（可能是腎病症候群）、顯微血尿、高血壓、慢性腎衰竭、血中補體下降，預後不好，大部分在 10-20 年後變成末期腎病。

腎臟病理切片的光學顯微鏡檢查有小葉狀增生（繫膜細胞和內皮細胞增生）、腎絲球微血管基底膜增厚，以前分為第一型（最常見，螢光顯微鏡檢查有沈積，電子顯微鏡檢查有內皮下和繫膜免疫沉積物）、第二型（螢光顯微鏡檢查無沈積，電子顯微鏡檢查有基底膜緻密物沉積）、第三型（最少見，螢光顯微鏡檢查，電子顯微鏡檢查有內皮下和上皮下免疫沉積物），現在則分為：免疫複合體疾病、補體（尤其是 C3，稱為「C3 腎絲球病變」）疾病、與免疫複合體或補體都無關的疾病。

本症的病理型態有一個響亮的名字：電車軌道徵候，這是因為繫膜插入基底膜，在銀染色時可見「雙輪廓」（兩條基底膜中間有一條未被染色的繫膜）。

治療的共識是用支持性治療：降血壓藥物、ACEI/ARB、鈣離子阻斷劑、利尿劑、降膽固醇藥物等。少數的臨床試驗發現抗血小板藥物（例如： aspirin、dipyridamole）有效，類固醇或免疫抑制劑也可能對於腎病症候群、進行性腎衰竭有效，雖然這一些治療方法仍未有共識。

本症對於治療的反應很差，原因是大部分的臨床試驗都是用第一型的病人，而且大部分都沒有排除續發性腎炎（例如：C 型肝炎）的病人，因此本症的治療仍有高度的不確定性，亦即病人應該要有「不輸給雨、不輸給風，...我只是想成為這樣的人」（宮澤賢治）的心理準備，也要懷抱著「生命總會找到出路」（電影「侏羅紀公園」）的希望。例如：令人興奮的是最近有一些研究發現 eculizumab （抗 C5 的單株抗體）可能是「C3 腎絲球病變」的特效藥。

「如果你手中拿著能前往任何地方的車票，你覺得真正的幸福會在哪裡？」（宮澤賢治）：五分仔車的軌道載著我童年的希望，「銀河鐵道之夜」的軌道載著喬凡尼的希望，「原發性膜厚增生性腎絲球腎炎」的電車軌道則是載著病人的希望。

「小小的病變」

我在醫院當實習醫生時，有一次看見一個 30 歲的年輕小伙子有腎病症候群（眼皮浮腫、全身水腫、泡沫尿、嚴重蛋白尿、高血脂等）。當時有ㄧ位主治醫生剛從英國曼徹斯特大學學習腎臟病理學回來，便幫病人做了腎臟切片檢查，結果是「微少病變腎臟病 」。

但是當病人聽見這個奇怪的診斷時，覺得大惑不解地說：「既然是小小的病變，為什麼會有大大的蛋白尿呢？」主治醫生便為他解釋說：「《微少病變》是腎臟病理切片中的光學顯微鏡與螢光顯微鏡檢查無異常，只有電子顯微鏡檢查可以看見足細胞的《融合》或《擦除》現象」，後來他在接受類固醇治療二個月以後，疾病就已經痊癒了。

不只小小的病變蘊涵著大大的蛋白尿，小小的夸克也蘊涵著大大的宇宙：形成所有物質的夸克只有六種「風味」，難怪達文西說：「簡單是複雜的極致」，而英國的經濟學家舒馬赫說：「任何有知識的傻瓜都能把事物做得更大、更複雜，只有一點點天才和一大堆勇氣才能做相反的事」。

蘋果的賈伯斯以設計師和禪者初心的眼光看待萬事萬物，因此蘋果產品的特色是簡約與功能性兼備。他的家和辦公室裏面幾乎什麼都沒有，這就像日本庭園的「枯山水」一樣，引人冥想。他的「極簡風」是受到了禪宗的影響：有一次日本曹洞宗禪師乙川弘文詢問是什麼包圍著他們，賈伯斯回答：「牆」，乙川卻說是「空間」，正如「誤」一字的書法，是空間容許了那些線條存在才有這個字。

禪宗強調在日常生活中體現空無，例如：梁武帝問菩提達摩：「坐在朕對面的是誰？」「我不認識！」又問：「如何是聖諦第一義？」「廓然無聖！」；龐蘊問馬祖道ㄧ：「達摩祖師來中國的密意是什麼？」馬祖說：「等到你一口把整條西江的水喝下去了，我才告訴你！」

「被事情的迷霧弄瞎的眼睛不能看見真理，被事情的噪音弄聾的耳朵不能聽見真理，被事情的漩渦弄得不知所措的大腦不能思考真理，被事情的重量壓死的心不能感覺真理，被事情的灰塵嗆到的喉嚨不能說出真理」（美國作家哈羅德·貝爾·萊特：「無冕之王」）。

「微少病變腎臟病 」是腎絲球足細胞的疾病，足細胞看起來小小的，毫不起眼，但是「合抱之木，生於毫末；九層之台，起於累土；千里之行，始於足下」（老子），而且「凡洗過澡的人，又要把腳一洗，全身就乾淨了，然而不都是乾淨的」（聖經），例如：彰化基督教醫院的院徽是「耶穌為門徒洗腳」，這是「一個在彰化長大的台灣囝仔」英國的蘭大弼醫師在當院長時設立的，他的父親蘭大衛醫師有著名的「切膚之愛《1928 年蘭大衛割下妻子連瑪玉的皮膚移植到周金耀小弟身上》」的故事。

聖經說耶穌在吃最後晚餐時為門徒們洗腳，並說：「我向你們所作的，你們明白嗎？」，醫生也用類固醇和免疫抑制劑為「微少病變腎臟病 」病人的足細胞洗腳，並說：「小小的病變卻有大大的道理，你明白嗎？」。

「模仿遊戲」

電影「模仿遊戲」描述英國數學家和計算機科學家艾倫.圖靈在二戰中幫助盟軍破譯納粹德國軍事密碼的故事，「圖靈機」就是後來電腦和人工智慧的雛形。

「圖靈測試」認為機器能透過模仿學習產生思考，以一種問答的遊戲方式來測試機器，最後我們也分不清回答者到底是人還是機器。有趣的是他是一個極度內向、沈默寡言的同性戀（可能是亞斯柏格症)，而他本身也必須透過學習和模仿才能與人建立社交，他說：「我們都在假裝某些事物、模仿某事或某人」。他的女友說：「如果你希望自己是ㄧ個正常的人，那麼我向你保証我絕對不會希望你是ㄧ個正常的人，這個世界正是因為你是ㄧ個不正常的人才能變得更好」。

「微少病變腎臟病 」是兒童及年輕人腎病症候群（嚴重蛋白尿、水腫、高血脂）最常見的原因，「微少病變」是腎臟病理切片中的光學顯微鏡與螢光顯微鏡檢查無異常，只有電子顯微鏡檢查可以看見足細胞的「融合」或「擦除」現象，類固醇的治療效果很好，預後也很好。

「原發性局部節段性腎絲球硬化症」是年輕人腎病症候群常見的原因之一，局部是只有一部分（小於一半，大於一半稱為「瀰漫性」）的腎絲球有病變（通常是影響皮質深部靠近髓質的腎絲球），節段性是有病變的腎絲球只有一部分受影響（整個腎絲球受影響稱為「整體性」），電子顯微鏡檢查也能看見足細胞的「融合」或「擦除」現象。類固醇的治療效果不好，預後也不好（可能會變成末期腎病），甚至換腎以後仍有可能會復發。

每一個腎臟大約有 100 萬個腎元，而腎臟病理切片只能看見大約 10-20 個腎元，這就像是「大海撈針」一樣。偏偏「局部節段性腎絲球硬化症」是局部性的，因此腎臟病理切片的結果可能會把它誤認為是「微少病變腎臟病 」，這就像是「水仙不開花-裝蒜」一樣，也像是「弱水三千，只取一瓢飲」一樣：「紅樓夢」中的林黛玉要試探賈寶玉對薛寶釵的感情時說：「寶姐姐和你好你怎麼樣？寶姐姐不和你好你怎麼樣？你和他好他偏不和你好你怎麼樣？你不和他好他偏要和你好你怎麼樣?」寶玉說：「任憑弱水三千，我只取一瓢飲」。

「紙做的玫瑰，哦！那些玫瑰看起來多麼像真的呀！但是它們只是仿製品而已」（瑪麗.奧斯蒙的歌：「紙玫瑰」）：「局部節段性腎絲球硬化症」就像是「模仿遊戲」裏的紙玫瑰，雖然看起來很像真的「微少病變腎臟病 」，但是它們只是仿製品而已。

「綁好你的駱駝」

我在念小學時，有一次下課看見我的妹妹在急性咽喉炎 10 天之後生病躺在床上，她的眼皮浮腫、全身水腫，她有頭痛、倦怠、肉眼可見血尿（「可樂小便」）、少尿、腰痛等症狀，幸好她在休息二週以後痊癒了。

後來我念醫學院之後才知道原來她當時是罹患了「鏈球菌感染後腎絲球腎炎」，這是一種急性（微血管內）增生性腎小球腎炎，通常發生於 2-14 歲的兒童，在鏈球菌性咽喉炎或是膿皰病感染後的 1-4 週內（大部分是 10-14 天）發生血尿、輕度蛋白尿、高血壓、急性腎傷害、血清補體下降與 ASLO 抗體上升等。致病機轉是身體的免疫系統對抗細菌時產生的免疫複合體沈積在腎絲球足細胞下面，雖然診斷一般並不需要腎臟切片。

「鏈球菌感染後腎絲球腎炎」的治療是支持性治療（休息、低鹽飲食、降血壓藥物、利尿劑），預後極佳，大部分的病人在數週內會痊癒，抗生素（盤尼西林）治療的目的是預防鏈球菌傳染給別人。

在台灣等已開發國家中，已經很少看見「鏈球菌感染後腎絲球腎炎」，但是細菌感染後引起的成人「感染後腎絲球腎炎」卻愈來愈常見，尤其是老人（男人多於女人）、慢性病（例如：糖尿病、酒精成癮者）、多重共病症、免疫抑制的病人，診斷需要腎臟切片，腎臟的病理表現跟「鏈球菌感染後腎絲球腎炎」是一樣的，但是這一種疾病比較容易有急性心衰竭、急性腎衰竭。治療是用抗生素治療細菌感染、支持性治療（休息、低鹽飲食、降血壓藥物、ACEI/ARB，利尿劑），但是預後比較差，有可能會變成慢性腎臟病或是末期腎病。

「鏈球菌感染後腎絲球腎炎」和「感染後腎絲球腎炎」的共同特色是在腎臟切片的電子顯微鏡檢查都可以看見「上皮下駝峰」。

駝峰是駱駝儲存脂肪的地方。牠們能馱著重物，穿越灼人的沙漠，就像喜多郎的「絲綢之路」和「敦煌」音樂裏滿載絲綢的駱駝商隊一樣。

電影「阿拉伯的勞倫斯」描述集詩人、學者、戰士於一身的英國軍官勞倫斯在一戰時騎著駱駝，在阿拉伯協助各部族聯合對抗土耳其侵略的故事。穿上阿拉伯傳統服飾的他被視為異類，穿上英國軍服的他也被視為異類，連他自己都不知道到底是要認同英國還是阿拉伯，他時常表演以手指捏熄點燃的火柴，但仍神色自若，他認為「技巧在於不在意疼痛」。他說：「沙漠就像一個沒有船隻航行的海洋，在這片大海中，阿拉伯的遊牧民族能去任何想去的地方，進行他們所擅長的游擊戰」。

對於勞倫斯來說，「那美好的仗我已經打過了」（聖經），對於台灣的醫生來說，「鏈球菌感染後腎絲球腎炎」已經很少看見了。但是新的疾病很快就會跟著進來，就像「如果一隻駱駝把鼻子伸進帳篷，那麼牠的身體很快就會跟著進來」（阿拉伯諺語）一樣，而且虛弱（老人、慢性病、多重共病症、免疫抑制）病人的「上皮下駝峰」可能經不起細菌感染的攻擊，而變成「壓垮駱駝的最後一根稻草」（阿拉伯諺語）。

那麼我們要如何治療「感染後腎絲球腎炎」呢？我們應該要「相信阿拉，但是要綁好你的駱駝」（阿拉伯諺語）：相信醫生，但是要綁好你的「上皮下駝峰」，不要讓細菌到處跑。

雜訊與訊號

假設有一個人在  10 秒以內跑完 100 公尺，你會覺得很驚訝，假設他背著一個很重的背包，你會覺得更驚訝，因為你認為如果沒有背包，他應該會跑得更快。假設有ㄧ個充滿雜訊的研究發現 P < 0.05，你是否會認為假設沒有雜訊，他的研究應該會更有意義？

所有研究的目標都是要找出隱藏在雜訊中的訊號，測量誤差是一種很重要的雜訊。所有的測量都有測量誤差，包括系統誤差（又稱「偏誤」，亦即測量方法本身的錯誤，每一次的測量都會有可以預測的同樣錯誤）和隨機誤差（無法預測的變異性）。

大部分的臨床研究都是用小樣本，小樣本及測量誤差都會增加變異性（或標準誤差），而差異值至少要大於二個標準誤差才會有 P < 0.05，因此小樣本的研究如果在許多個假設試驗中偶然發現了幾個 P < 0.05 （多重試驗），那麼這一些發現的差異值大部分是被高估的，這一種現象稱為「贏者詛咒」。

因此有高度雜訊或是有測量誤差的 P 值是不可靠的。

盧克·菲爾德斯的醫生

“The doctor" 是英國畫家盧克·菲爾德斯在 1891 年的畫作, 這幅畫在歐美很有名, 畫中的小男孩是他記憶中過世的的兒子。畫中的小男孩生了重病已經瀕臨死亡, 父母親在旁邊無助的啜泣, 床邊的醫生穿著城市大醫院主任醫生的體面衣服, 但是卻從事鄉下醫生的往診工作, 他的手邊沒有任何工具或是現代的檢查（聽診器、超音波、X光、電腦斷層、抽血、驗尿等), 只有一顆愛心和一雙溫暖的手。 旁邊的小桌燈還亮著, 但是窗邊已經有晨曦照進來了, 可見醫生整夜未睡都在床邊照顧小男孩。畫家自己說:「畫作的目的是要紀念當代敬業的醫生」。

美國醫學教育家威廉.奧斯勒說：「好醫生治療疾病，偉大的醫生治療得到這個疾病的人」、「知道是什麼樣的人得病，遠比知道他是得到什麼病更重要」。因為現代醫學並非純科學，而是科學加藝術，充滿了不確定性，就像唐尼和瑪麗.奧斯蒙的「一點點鄉村樂，一點點搖滾樂」一樣，但是基因體科學和基因工程卻承諾要實現「個人化醫學」（「精準醫學」）。

莎士比亞的「暴風雨」描述在荒島長大的米蘭達所知的只有她的父親、奴隸和鬼魂，當她第一次看見被暴風雨打到島上的一群衣著華美的人們時，忍不住讚嘆他們進步的生活：「人類有多麼美！啊！美麗的新世界，有這樣的人在裡頭！」，卻不知道這些「文明人」社會的醜惡。

「美麗新世界」描述在 2540 年時，人類如同汽車生產線一般被分類：嬰兒完全由試管培養，在胚胎發育期與成長時透過基因工程和「制約」把嬰兒劃分為阿爾法（α）、貝塔（β）、伽瑪（γ）、德爾塔（δ）、愛普西隆（ε）等五種階級，最下層的三個階級屬於勞動者角色，他們長著一樣的臉，做一樣的工作，並且毫不埋怨。上層的兩個階級則為聰明、強壯、迷人的知識份子，他們做高級的工作，享受著自由的生活，所謂的「家庭」、「愛」、「父母」皆成為歷史名詞，社會的箴言是「共有、統一、安定」，他們認為只有「快樂」能讓社會的巨輪轉動，「美」和「真理」卻不能。

每一個人從出生後就不會得病，而且「人人都很快樂」，每一個人都安於現狀。人們以激素來維持年輕美貌。有一天蠻族保留區中由母親生下的野人約翰來到了美麗新世界，忍不住大喊：「啊！美麗的新世界！」，但是他無法接受這一些「文明人」機械式的生活，以及近乎完美的科學和醫學，卻欠缺思考、哲學、藝術和對生命的尊重，甚至視莎翁著作為糞土，他說：「我不要舒服，我要上帝，我要詩，我要危險，我要自由，我要善與惡，... 我要不快樂的權利和其他的權利：變老、變醜、生病、飢餓、卑鄙、為明天憂慮、悲慘、痛苦、死亡，...我要做我自己，而不是別人，無論那是多麼地快樂」，於是他結束了自己的生命。

「美麗新世界」裏的花看起來很美麗、聞起來很香，但是「妳就像是一株野草假扮成ㄧ朵花：如此的美麗、如此的香甜，已致每當我看見妳就會心疼，我希望妳未曾出生」（莎士比亞：「奧賽羅」）。

「學著去看、學著去聽、學著去感覺、學著去聞、學著去知道」（威廉.奧斯勒），這就是盧克·菲爾德斯的醫生。

「美麗與哀愁」

川端康成的「美麗與哀愁」描述單身的女畫家音子，17歲時與小說家大木發生關係生下女嬰後，便搬到京都獨居，雖然成了小有名氣的畫家，但年華卻在寂寞中老去。

阿基里斯腱或「腳筋」是小腿後方比目魚肌、腓腸肌、足板肌的共同肌腱，附著於跟骨之上。古希臘神話中的阿基里斯在出生時，他的母親（海洋女神）便抓著他的腳踝放入冥河使其全身刀槍不入（除了腳踝以外）。他的老師是半人馬神凱隆，他參與了特洛伊戰爭，被稱為「希臘第一勇士」。金工火神伏爾甘為阿基里斯打造了盾牌及盔甲，但是腿部的甲胄只到腳踝以上，以致後來他被帕里斯（他把代表「最美女神」的金蘋果判給了維納斯，維納斯許給他希臘第一美女海倫，因此引起了特洛伊戰爭）用箭射中了腳踝而死去。

人類的兩個腎臟有 2 百萬顆被鮑氏囊包起來的腎絲球，足細胞是站在腎絲球微血管外的內臟表皮細胞。一顆腎絲球的大小是 6 微米^3，其中有 30-50 條微血管，其總長度是 0.95 公分，因此兩個腎臟一共有 19 公里長的微血管，而其總過濾表面積高達 516 平方公分。壓力把血液中的血漿經由內皮細胞的小窗、基底膜及足細胞間的裂隙隔膜超過濾，超過濾液經過腎小管的再吸收及分泌以後才變成尿液。

足細胞就像是古代中國女人的纏足（「老太婆的裹腳布」、三寸金蓮）一樣。當時的人們為了讓女性走路時呈現婀娜多姿的模樣，在她們小時候就為她們纏足，但是過程中哀嚎聲四起。宋朝蘇軾的詩描寫女子蓮步輕移的樣貌：「塗香莫惜蓮承步，長愁羅襪凌波去」）。三國時曹植暗戀的對象是甄氏（曹丕的妾），他為她寫了「洛神賦」，描述洛神踏水而行，水面似留足跡的步態是「凌波微步，羅襪生塵」。

我在當內科住院醫生時，有時候會遇見腎病症候群的病人，他們的腎臟切片在電子顯微鏡下經常會看見足細胞的「融合」或「擦除」現象，例如：微小變化症、局部腎絲球硬化症、膜性腎病變等，當時沒有人知道足細胞的生理和病理致病角色。

後來醫界才逐漸知道足細胞從出生以後就已經完全分化而不再分裂或再生了，它分泌的物質會形成腎絲球基底膜，足細胞之間以裂隙隔膜連接，裂隙隔膜與足細胞醣蛋白上的負電會阻止帶負電的蛋白質通過，基底膜則會阻止大分子溶質通過，小分子量的蛋白質能被超過濾，但是會被腎小管再吸收及代謝分解。因此是正常、美麗的足細胞讓正常人沒有蛋白尿，嚴重蛋白尿（腎病症候群）則是足細胞生病、哀愁的現象。

「所有你想像中的美麗，都會在嘆息中漸漸老去」（陳昇：「美麗與哀愁」），幸好類固醇和免疫抑制劑能保護足細胞，就像伏爾甘的盔甲能保護阿基里斯一樣。

「天頂的月娘啊」

小時候每逢中秋節，母親就會擺出四果供桌，請妹妹們在院子裏拜月亮，然後全家人一起吃月餅和柚子，但是母親會告誡我們：「千萬不要用手指著月娘，否則月娘會割你的耳朵！」。

但是月亮並非永遠是滿月的。我在醫院當實習醫生的時候，有一次遇見一位年輕的男性病人，有呼吸困難、咳血、血尿、少尿、水腫、腎功能快速惡化，腎臟切片有半月型增生性腎絲球腎炎，他在接受類固醇、免疫抑制劑、血漿交換治療後就痊癒出院了，但是也有一些病人變成需要長期洗腎的尿毒症。

快速進行性腎衰竭是腎功能在三個月內惡化或是在不明的時間內快速惡化，其中有一部分是快速進行性腎絲球腎炎，有血尿（可能有紅血絲圓柱體）、（輕或中度）蛋白尿、水腫、高血壓、數週內進展到少尿或尿毒症，有一些人有肺出血，稱為「肺-腎症候群」。在腎臟切片有一半以上的腎絲球壁表皮細胞半月型增生，可分為三型。

第一型是抗腎絲球基底膜抗體疾病：腎臟切片免疫螢光染色的腎絲球基底膜有線狀沈積，有肺出血者稱為「Goodpasture  症候群」，治療是用類固醇、免疫抑制劑、血漿交換。若已達需洗腎階段，或是腎切片顯示腎絲球有 100% 的半月型細胞增生，則比較不建議以上的治療（除非有肺出血）。第二型是免疫復合體疾病：續發於其他的疾病（例如：系統性紅斑性狼瘡），蛋白尿比較有可能是重度的，腎臟切片免疫螢光染色的腎絲球基底膜有顆粒狀沈積，治療是依據原發性疾病。第三型是少免疫性疾病：腎臟切片免疫螢光染色的腎絲球基底膜沒有沈積，大部分的病人血清中有抗中性白血球細胞質抗體（ANCA），治療是用類固醇、免疫抑制劑、血漿交換。「對於駱駝商隊來說，新月是動身的信號」（「遠離非洲」）：對於醫生來說，半月狀增生是快速治療的信號。

半月型增生性腎絲球腎炎很可怕，「有一位女子揀到了細細長長的上弦月，於是她把上弦月做成了一把豎琴，當她準備拿出豎琴為大家表演時，卻發現弦都壞了，原來這是因為月亮變成了半月」（「月亮不見了」）；快速進行性腎絲球腎炎來的很快，就像村上春樹的感受一樣：「我一直以為人是慢慢變老的。其實不是，人是一瞬間變老的」，也像幾米的繪本一樣：「曾經我以為，死亡只會漸漸逼近，人生總有足夠的時間可以慢慢安排。不料，它猶如電燈的開關，輕輕一按，生命就瞬間陷入了黑暗」。幸好醫學的進步（脈衝式類固醇、新型免疫抑制劑、新型血漿交換術等）已經能挽救大部分的病人了。

「天頂的月娘啊，你甘有塊看」（「天頂的月娘啊」），「有一扇門，門外微微透著光：月亮曾經拜訪每個小孩」（幾米：「月亮忘記了」），只要你崇拜月娘，她就不會割你的耳朵。

美國的月亮

我在當見習醫師時，對於醫院的一切都覺得很新鮮，尤其是有時候會遇見「月亮臉」的病人，原來他們正在使用類固醇（「美國仙丹」）治療疾病。

後來我當完了內科總住院醫師，去美國阿肯色州小岩城的醫學院留學，當時我最驚訝的是一些美國人奇怪的名字（例如：醫院裏有「休克（Shock）醫生」、電腦室主任是「更多頭腦（Morehead）博士」等），以及醫院裏肥胖的護士和我想像中的「金髮碧眼的窈窕淑女」有很大的差別。另外我在他們的「吃到飽自助餐」經常會遇見食量至少大我三倍的胖子（台灣的胖子在美國會被當成是瘦子），甜食吃個不停。

當時我在大部分的時間裏都是既寂寞又苦悶的，尤其是如果在晚上看見月亮時更會想起家人以及杜甫的詩：「今夜鄜州月，閨中只獨看。 遙憐小兒女，未解憶長安」，這就是當時我對「美國的月亮」的感受。

類固醇有許多副作用（例如：月亮臉、水牛肩等），卻能治療許多種腎臟病（例如：微小變化腎病、原發性膜性腎炎、A 型免疫球蛋白腎絲球腎炎、系統性紅斑性狼瘡等），可惜的是關於類固醇的「治療指引」大部分都是引用歐美的臨床研究，而「美國的尺寸」比較大，美國的種族和東方人有很多的不同：美國人的體型在最近數十年以來是「更大、更胖、更圓」的。奧林匹克運動會的格言是「更快、更高、更強」，而使用類固醇治療疾病的格言應當是「更適當、更有效、更好」。

美國的月亮真的比較圓嗎？只有一個方法能知道：直接觀察並測量、比較美國和台灣的月亮。台灣人使用類固醇治療的方式真的跟美國一樣嗎？只有一個方法能知道：直接觀察並測量、比較美國和台灣使用不同類固醇治療方案的成效（亦即隨機對照臨床試驗）。