眼橫鼻直

大部分的大學都是由老師（teacher）在大講堂為一大群學生「傳道、授業、解惑」（韓愈）。

醫學院的學生在醫院見習、實習時，則有指導者（tutor）和誘導者（facilitator）在小組討論時幫助他們學習，還有幫助他們「修行」（在日常生活中隨時用心學習）的先生（せんせい），亦即導師（mentor）、大師（maestro）、道行高深的師父（master）。

禪宗五祖命不識字的惠能到後院砍柴、踏舂米碓，八個月後才在半夜三更以袈裟遮圍為他講金剛經，惠能聽到「應無所住，而生其心」時便徹悟了，後來五祖把衣缽傳給他成為六祖。

「空手道小子」中的師父說：「空手道的秘密在心智，不是在手腳」、「沒有壞學生，只有壞老師：老師說、學生做」。但是在前幾週，師父卻不教他拳腳功夫，而是與他約定「我教、你學，永遠不要問。第一件事：替這輛車子洗車、打蠟」。

我在當銀蛋（intern：實習醫生）時，醫院規定要親手做血液、尿液、糞便常規檢查，親手幫病人抽血、打針，即使是半夜入院的病人。只能做，不能問。

當我變成了鴨子（R：住院醫生）以後，遇見一個對我們很嚴格、對病人卻很溫柔的教授。他教我們要在床邊仔細問診、觀察和檢查病人。每當遇見腎功能異常或尿液異常的病人時，他都會叫我們詳細紀錄病人的飲食和排尿情形。只能做，不能問。

他說：「老師會錯、教科書會錯，但是病人永遠不會錯」。如今這些常規檢查都是檢驗室做的，抽血、打針、紀錄飲食和排尿都是護士做的。

銀蛋與鴨子會有疑問是正常的，因為乍看之下，砍柴、踏舂米碓不是佛法，替車子洗車、打蠟不是功夫，常規檢查和紀錄病人的排尿也不是高深的醫學，但是這一些都是類似中國武術入門訓練中站穩馬步的基本修行功夫。這種紮實的訓練，幫助我在獨當一面時能夠精準地評估病人複雜的病情。

許多醫生在拿到醫師執照以後，自以為已經是一個無所不能的高手了。但是電影「空手道小子」中的師父說：「執照永遠不能取代眼睛、耳朵、頭腦」。

「功夫熊貓」裏的神龍密笈是空白的，要靠熊貓自己去寫：「你真正的力量來自於你最好的部分：你是誰？你最擅長的是什麼？是什麼造就了你？」、「我是一個熊貓的兒子？我是一隻鵝的兒子？我是一個學生？我是一個老師？以上皆是」。

電影「禪」描述日本的道元禪師在宋朝中國留學時，問天童山阿育王寺的煮飯老和尚﹕「如何是辦道？」「何事不是辦道？做好理會齋粥等日常雜事就是辦道」，日後他把曹洞宗帶回了日本。人們問他從中國學了什麼回來，他說：「無一毫佛法，只學到了眼橫鼻直（本來面目）」。醫學的本來面目就是常規檢查和病床邊的問診、觀察、檢查。

「我無怨無悔，好的也行，我欣然接受 ，壞的也罷，我全無所謂。我的哀傷，我的快樂。付出代價了，因為我的生命，因為我的喜悅」（愛迪·琵雅芙）。

我無怨無悔，因為「有一天，當我們年輕時」（「翠堤春曉」），有一顆銀蛋和一隻鴨子曾經學到了眼橫鼻直。

「無事可記」

法國末代皇帝路易十六在法國大革命爆發當天，在日記上寫着：「無事可記」，結果他被砍頭了。當病人的情形穩定或是沒有任何症狀時，有許多醫生也會在病歷上寫「無事可記」。

清朝末代皇帝溥儀於 3 歲登基，3 年後清朝就被中華民國推翻取代了，他在 61 歲時死於腎細胞癌（RCC） 。

在電影「末代皇帝」的最後一幕裡，老年的溥儀用一角錢買了門票去自己曾經的家-故宮。當他走近太和殿的龍椅時，被守衛的兒子制止了。他說他是中國最後一個皇帝，小孩子問他有什麼證明。他緩緩地坐到龍椅上，熟練地從椅子背後取出了一隻籠裡的蟋蟀，拿給小孩。小孩把玩後，抬頭一看，那個老人卻消失了。老人雖然消失了，RCC 診斷的冒險故事卻持續發生著。

大於 40-50 歲的人，大約 25-50% 有單純性腎曩腫，其中大部分都不需要治療或追蹤。腎曩腫影像學的 Bosniak 分類 I、II 是良性的，IIF 需要追蹤，III、IV 可能是惡性的，需要轉介給泌尿科處理。

有一名 55 歲高血脂的婦女因爲慢性咳嗽在做胸部電腦斷層掃描（CT）時偶然發現有右腎的 Bosniak 分類 IIF 腎曩腫，半年後腹部超音波追蹤是 Bosniak 分類 II，一年及二年後超音波追蹤都是 Bosniak 分類 I，因此沒有繼續追蹤，只用降血脂藥物治療。

再二年後，她的血色素在 2 個月內由 13 變成 12.5 g/dL，一週以後是 12 g/dL，雖然她沒有流血或是任何其他的症狀/症候。檢查是正球性貧血、血液抹片檢查正常、白血球分類正常、網狀紅血球正常、沒有缺鐵、 haptoglobin 正常、三次糞便潛血反應陰性、沒有血尿。腹部超音檢查意外發現有右腎 Bosniak 分類 III 的腎曩腫，便轉介給泌尿科。CT、核磁共振攝影（MRI）及腎臟穿刺切片發現是未轉移的 RCC，便接受了右腎切除術，術後恢復良好。

RCC 佔腎癌的 80%（20% 是移行細胞癌 TCC），其危險因素是吸煙、肥胖、腎結石、遺傳、洗腎、濫用非類固醇消炎止痛藥（NSAID）、C 型肝炎等。RCC 大部分是腫塊型，大部分的病人沒有明顯的症狀。10% 的病人有三徵：腹部腫塊、血尿、腰痛，其他的症狀是腹痛、體重下降、疲倦、食慾不振、發燒、流汗、淋巴腫、骨痛等。

有一些病人有腫瘤附屬症候群：高血鈣、高血壓、紅血球增多症、貧血、肝/腎功能異常、類澱粉症等。治療是手術切除。五年存活率是 92%（未轉移）、65%（局部淋巴結轉移）、12%（轉移）。

大約 3% 的 RCC 是曩腫性的，這是一種「無事可記」的疾病，亦即大部分病人沒有症狀，而是在腹部超音波體檢時偶然發現的。超音波可能有不規則的厚壁、結節、曩腫內不均勻的回音、鈣化等，但是與單純性腎曩腫不容易區分。有顯影劑的 CT 和 MRI 能幫助鑑別診斷。曩腫性 RCC 手術後的十年存活率是 95%。

「皇帝是地球上最孤獨的男孩，當他長大以後會問為什麼他是所有中國人中唯一一個不能踏出自己家門的人」（電影「末代皇帝」）。皇帝的心思很難知道，末代皇帝的疾病也很難診斷。如果你要幫助地球上最孤獨的男孩，那麼你就要知道他的來龍去脈。例如：本病人的來龍去脈是腎曩腫的病史、找不到明顯原因的急性貧血（血色素下降，雖然血色素 12 g/dL 在女性仍然是正常的）。

在電影中，溥儀的英國老師莊士敦說：「語言很重要，如果你無法表達你的意思，你說的話就不算數」，腎曩腫 Bosniak 分類的語言也很重要，如果你不聽老師的話，你就無法幫助病人。

醫生以後千萬不要在病歷上寫「無事可記」了。

搖尾巴的大象

「給我四個參數，我能模擬一隻大象；給我五個參數，我能讓牠搖尾巴」（電腦之父馮·諾伊曼）。數學是最抽象的科學，數學家是最嚴謹的科學家。

在蘇格蘭高原上，有三個人看見一隻黑羊。天文學家說：「蘇格蘭的羊是黑色的」，物理學家說：「那隻黑色的羊是在蘇格蘭發現的」，數學家說：「現在從我們觀察的角度看過去，那隻羊有一側表面上是黑色的」。

在醫學裡，最抽象的是腎臟內科；在腎臟科裡，最抽象的是電解質/酸鹼失衡，因為這個問題需要數學才能解決。腎臟的計算是錙銖必較的，你也可以說她是一個數學家。

腎臟生理學有三個原理：平衡、代償、穩定狀態。平衡是我們每天吃多少溶質（蛋白質、鹽、電解質）、喝多少水，尿液就會排泄多少溶質/水。代償是當環境或腎臟本身有變化時，排泄隨著變化以維持平衡。穩定狀態是代償（例如：鹽的代償大約需要 3-5 天）平衡時的狀態。例如：每天吃 10 公克的鹽，尿液就必需排泄 10 公克（170 mEq）的 Na。每天喝 3 公升的水，尿液的純水就必需排泄 2.5 公升（扣掉 500 mL：代謝產生 300 mL 的水，無感流失 700 mL 的水，糞便流失 100 mL 的水）。

正常人喝水時，血漿滲透壓（Posm，280-300 mOsm/kg）會下降，抑制下視丘分泌抗利尿激素（ADH）到腦下垂體後葉，造成尿液稀釋（Uosm 最低是 60 mOm/kg）；不喝水時，血漿滲透壓會上升，刺激 ADH 分泌，造成尿液濃縮（最高是 800-1200 mOsm/kg）。

尿比重（Usg）能反應尿液滲透壓（Uosm），Usg 1.010-1.020-1.030 大致上代表 Uosm 300-600-900 mOsm/kg，雖然 X 光顯影劑、蛋白尿、糖尿等本身就會增加 Usg。

一個人每天平均吃 600 mOsm 的溶質，因此正常人的尿量可以由 0.5 公升（尿液最濃縮時：600/1200）到 10 公升（尿液最稀釋時：600/60）。尿液的溶質與電解質濃度則沒有「正常值」，因為它們決定於吃進去的量與尿液的濃縮度。例如：在穩定狀態時，尿鈉代表吃鹽量、尿鉀代表吃鉀量等。

但是當體液或溶質、電解質平衡異常時，尿液的濃度就會有一個代償的預期值。例如低血鈉、低血鉀病人的尿鈉、尿鉀濃度都有一個預期值，當它們不符合這個預期值時，我們就能知道腎臟本身或腎臟以外的地方生病了。

腎臟這個盡責的「數學家」永遠不會計算錯誤，除非腎衰竭（嚴重腎臟病），亦即代償的尿液預期值在腎衰竭的病人並不適用。「非如此不可嗎? 非如此不可！非如此不可！」(貝多芬）。

腎衰竭病人會失去尿液濃縮和尿液稀釋的能力，亦即無論病人喝水多少，他的 Uosm 都是 300 mOsm/kg（等張尿）。尿液不能濃縮會造成夜尿，尿液不能稀釋（類似「腎性尿崩症」）可能會造成低血鈉。

腎衰竭病人吃鹽太多會水腫、高血壓，但是不一定會影響血鈉濃度；吃鹽太少會低血量、低血壓，但是不一定會影響血鈉濃度。喝水太多會低血鈉（有一些人會有水腫、高血壓）；喝水太少會高血鈉（有一些人會有低血量、低血壓）。

要限鹽的病人是高血壓、心衰竭、水腫、腎衰竭（除非是少見的「鹽流失型腎病」）、血液透析。要限水的病人是血量正常的低血鈉、心衰竭、嚴重水腫、少尿、腎衰竭、血液透析等。

一隻搖尾巴的狗是在與人溝通，「生命中不能承受之輕」中特麗沙養的狗卡列寧甚至會微笑。 而且「沒有任何人可以把田園詩當做貢品獻給別人，只有動物做得到，因為動物沒有被逐出伊甸園」。

腎臟這一隻搖尾巴的大象也是在與人溝通：尿液溶質、電解質濃度沒有「正常值」，只有「預期值」。只要你領悟生命的複雜，你就會相信伊甸園的生活是簡單的。

「如果人們不相信數學簡單，只因他們還沒有領悟生命的複雜」（馮·諾伊曼）。

醫學密笈

我在剛當上實習醫師時，身上穿著白袍、掛著聽診器、桌上擺著「哈理遜內科學」，內心充滿自信。等到真正處理病人的問題時，卻手忙腳亂，覺得以前書上學的和老師教的似乎都派不上用場。

後來我當內科住院醫師時，遇見一位很聰明、很嚴格的教授，在他的指導下，我才逐漸入門。當時我以為那位教授的口袋裡藏著醫學密笈，但是並不輕易傳人（元好問：「鴛鴦繡了從教看，莫把金針度與人」）。

這是因為書上學的和老師教的都是醫學科學，但是照顧病人需要的是科學和藝術（「醫學是不確定的科學和或然率的藝術」(威廉.歐斯勒)，偏偏「藝術不能學習，只能修行」(朱銘)。學習靠的是努力，修行靠的是智慧，然而「知識能教，智慧卻不能」（赫曼.赫塞），亦即「師父帶進門，修行靠自己」。

從小我就對武俠小說和電影中的修行很著迷。我在唸大學時，有一次去參加了佛光山的「大專佛學夏令營」，親自體驗修行的生活，才知道那是很辛苦的：暮鼓晨鐘、叢林清規（行、住、坐、臥都有一定的規矩）、透早念經（天色尚暗）、過午不食、早睡早起。連作夢都會夢見佛經（武則天寫的「開經偈」：「無上甚深微妙法，百千萬劫難遭遇；我今見聞得受持，願解如來真實義」），就像「三更有夢書當枕」(琦君）一樣，原來修行就是無時無刻不在該境界中。

達賴喇嘛說：「入門的禪修就像軍事訓練一樣的嚴格。看看芭蕾舞者吧！她們不也是同樣有嚴格的訓練嗎？」、「修行是一個修剪的過程，當你把不必要的部份都修剪了以後，你會發現剩下的只有你自己清淨的自性：只有你自己能幫助自己」。當時教的修行方法是「六度波羅密」：布施、持戒、忍辱、精進、禪定、智慧，基本精神是「空」。

「空」是什麼？「廬山煙雨浙江潮，未到千般恨不消。及至到來無一事，廬山煙雨浙江潮」（蘇軾）。不懂的時候「看山是山，看水是水」，懂的時候「看山不是山，看水不是水」，覺悟的時候「看山還是山，看水還是水」。

道樹禪師的寺與道士的觀為鄰，道士每天變一些法術來擾亂，把僧眾都嚇跑了，只剩下道樹。有人問禪師說怎麼能勝過道士的法術，禪師說是用「空」。因為法術是有限的，「空」卻是無限的。

有人向南隱禪師請示佛法, 禪師在茶倒滿杯子時仍繼續的注入, 學生忍不住說道：「師父！茶已經滿出來了，請不要再倒了」「你就像這隻杯子一樣, 心中充滿著想法，你如不事先將自己心中的杯子空掉，叫我如何對你說法?」，難怪蘇格拉底說:「認識自己的無知，是一切認識的起點」。

另外有一次我參加了台中市中台神學院舉辦的「大專院校夏日英語計畫」，除了上課要講英語以外，下課時也規定ㄧ律要用英語，我本來覺得很不習慣，但是ㄧ個月之後我卻驚訝地發現我竟會開始用英語作夢，原來這也是一種修行。

實習醫生（intern）是躲在貝殼裡的「銀蛋」，「看看這一些少年吧！這個世界是他們的貝殼，他們相信他們是注定要偉大的，他們的眼睛充滿著希望」（電影「春風化雨」），「一隻鳥破蛋而出，蛋就是牠的世界：想要重生的人必須要先破壞他的世界」（赫曼·赫賽），「生命的本質是在於不斷地自我超越」（尼采）。

「銀蛋」破蛋而出就變成了「鴨子」（R：住院醫生），他努力學習照顧病人上「先知先覺」的能力（蘇軾：「春江水暖鴨先知」）。當ㄧ隻鴨子在水裏悠閒的前進時，牠的兩隻蹼正在水面下努力地划水。

見ㄧ群野鴨子飛過，馬祖道ㄧ問百丈懷海:「是什麼?」，「野鴨子」，「去那裏?」，「飛過去了」， 馬祖便用力扭了百丈的鼻子，回去後百丈忍不住哭了。同學問馬祖為什麼，馬祖說: 「他已經會了」，同學再問百丈，百丈便笑了。同學們都大惑不解，於是百丈說:「剛才哭，現在笑」。隔天馬祖尚未上課時，百丈就捲蓆要走人了。馬祖問他為什麼，百丈說:「我的鼻子已經不痛了」。

當鴨子的修行到達「野鴨子飛過去了」以及「鼻子已經不痛了」的境界以後，他就會變成「很有智慧、很嚴格」的主治醫師（VS， very smart，very strict ），就像「功夫熊貓」裡的狐狸師父一樣。

「功夫熊貓」裡的師父說：「我並不是想把你變成我，而是想把你變成你自己」。師父可以把所有的功夫教給熊貓，卻不能教他神龍密笈：因為神龍密笈是空白的，要靠熊貓自己去寫。鵝老爹說：「私家湯的絕密食材，就是什麼都沒有。要讓一件事變成特別，首先你必須要相信那是特別的」。

「回憶照亮了我內心的角落，那些朦朧如水彩一般的過往回憶」（「往日情懷」）、「試著回憶美好的九月，那時你曾是一個稚嫩、少不更事的懵懂小子」（「試著回憶」）、「有一天，當我們年輕時，唱起了春之歌，那音樂是多麼動人。我們笑過，我們哭過」（「翠堤春曉」）、「我們曾以為它永遠不會結束」（「曾有那麼一段日子」）。你努力過、你修行過，如今你已經是師父了。

你要對「功夫熊貓」說：「醫學密笈是空白的，要靠自己去寫」。

醫學科學 vs. 醫學藝術

上課 vs. 自學
了解 vs. 覺悟
改善 vs. 蛻變
毛蟲 vs. 蝴蝶
蝌蚪 vs. 青蛙
成長 vs. 成熟
精確 vs. 模糊
複雜 vs. 簡單
方圓 vs. 碎形
黑白 vs. 灰階
顏料 vs. 色彩
漸悟 vs. 頓悟
模仿 vs. 原創
技術 vs. 藝術
照相 vs. 繪畫
規矩 vs. 變化
量變 vs. 質變
孔子 vs. 老子
執著 vs. 放下
秩序 vs. 混沌
工筆 vs. 寫意
科學 vs. 哲學
有招 vs. 無招
有形 vs. 無形
有心 vs. 無心
人工 vs. 自然
楷書 vs. 草書
有限 vs. 無限
知識 vs. 智慧
音符 vs. 音樂
聲音 vs. 旋律
食物 vs. 料理
文字 vs. 意義
真實 vs. 美麗
種子 vs. 開花
沙粒 vs. 珍珠
線性 vs. 非線性
飼料雞 vs. 土雞
吃桑葉 vs. 吐蠶絲
決定性 vs. 隨機性
金字塔 vs. 泰姬瑪哈陵
電子軌跡 vs. 量子跳躍
「計畫（名詞） vs. 計畫（動詞）」（艾森豪）

「發憤忘食，樂以忘憂，不知老之將至（孔子）」vs. 「閒來無事不從容（程顥），三更有夢書當枕（琦君）」

「索爾維格之歌」

挪威首都奧斯陸在 2010 年諾貝爾和平獎的頒獎典禮上，響起了著名的「索爾維格之歌」，接著眾人起立為被中國囚禁的和平獎得主劉曉波的一個空凳子鼓掌。

易卜生的幻想劇「皮爾金」描述一個不務正業的農夫皮爾金和他的美麗情人索爾維格。皮爾金移情別戀，流浪到了北非的摩洛哥，但是他的錢財被一個阿拉伯舞孃偷走了。在清晨時，響起了葛利格「皮爾金組曲」中美麗的「晨歌」。他在絕望時夢見索爾維格一面紡紗，一面向他唱出盪氣迴腸的「索爾維格之歌」：「冬天不久留，春天要離開，夏天花會枯，冬天葉要衰。任時間無情，我始終不渝，相信你會來。黑夜過去，光明總會出現」。

「索爾維格之歌」代表著清晨的希望：「清晨，如同第一個清晨地般破曉；黑鳥，如同第一隻鳥兒般地鳴唱；讚美這歌聲，讚美這清晨」（「清晨已經破曉」）。

每一個人都有一個生理時鐘：血壓上升幅度在清晨最高，腎上腺素、腎素、醛固酮、濾泡促進激素（FSH）、黃體素（LH）、睪固酮的分泌在清晨最高，因此早晨是一個人精神最好的時刻。

誰能不喜歡清晨呢？「在清晨，當月亮已在休息。你會發現我注視著陽光上的彩虹、一池池的水和寒夜裡結的冰。又一個在曬衣繩上擺盪的日子，我可以打哈欠嗎？」（「兩小無猜」：「在早晨的時候」）、「有太陽也有月亮，它們唱它們自己快樂的歌曲，在清晨時看著它們共處一地」（「月光（兼差）」）。

清晨雖然美麗，卻潛藏著危機：冠心病（CAD：心絞痛、急性心肌梗塞）、心律不整、中風、肺動脈栓塞、高血壓危象在清晨最多。

CAD 的病人的症狀是心痛、傷心、心碎。在我當內科住院醫師的時代，穩定型心絞痛的治療是控制血壓/血糖/心律不整、aspirin、nitrates 等。急性冠心症（ACS：不穩定型心絞痛、急性心肌梗塞）的治療也是只有支持性治療：加護病房、氧氣、靜脈輸液、控制血壓/血糖/心律不整、aspirin、nitrates 等，但是沒有 statins、ACEI/ARB、靜脈輸注肝素、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、雙聯抗血小板藥物（DAPT）等。

當時只有極少數的病人能接受冠狀動脈繞道手術（CABG），因此本症有很高的死亡率。醫師和病人唯一能做的只有「等待和希望」（「基度山恩仇記」），意即他們只能聽從命運的安排，就像貝多芬在即將耳聾時創作的「命運交響曲」中第一樂章開頭裡「命運的敲門聲」一樣。

「人們要的是同理心，而不是同情心」（「綠色奇蹟」）：帶著同理心安慰病人是一個醫生的天職，而且「哀慟的人有福了，因為他們必得安慰。憐憫人的人有福了，因為他們必蒙憐憫」（聖經）。

但是現代的心血管醫學是內科各次分科裡進步最快的學科，甚至內/外科的冠狀動脈介入性治療已經快要讓 ACS 病人的預後勝過週邊動脈疾病的病人了。難怪「痛苦將會過去，美麗卻是永恆的」（法國畫家雷諾瓦）這句話是真的。

「青鳥」描述一對貧困的小兄妹，在一個寒冷的耶誕夜，被隔壁的老婆婆要求幫助她找到青鳥，為她的女兒治病。他們費盡千辛萬苦，終於找到青鳥。但是青鳥突然變成了紅鳥，飛出窗外。他們沮喪地回家，卻發現家裡原來飼養的小鳥變成了青鳥。他們將青鳥送給隔壁生病的女孩，她的病就好了，原來幸福一直都在身邊。

ACS 病人的青鳥就是冠狀動脈介入性治療和 DAPT。「凡祈求的，就得到；尋找的，就找到；敲門的，就為他開門」（聖經）、「生命總會找到它的出路」（「侏儸紀公園」）。

「清晨就快來到，我要為新生活思慮，而我不能放棄。看！新的一天已經來臨」（「貓」舞台劇：「回憶」）。「要知道傷心總是難免的，在每一個夢醒時分」（「夢醒時分」），「縱然傷心，也不要愁眉不展，因為你不知道是誰會愛上你的笑容」（莎士比亞）。

「索爾維格之歌」帶著悲傷，也帶著希望：縱然有 ACS，也不要愁眉不展，因為你不知道是誰會打通你的血管。

左邊鼻孔的專家

我在當內科總住院醫師時，台灣剛開始實行次專科醫師制度。後來我當了腎臟科主治醫師，當時腎臟科和內分泌科的辦公室是在一起的，兩科主任也是師生關係。因此每一個腎臟科醫師和內分泌科醫師都有腎臟、內分泌、糖尿病三張專科醫師的證照，當時我以為腎臟科就是腎臟內分泌科。

我在唸小學時，有一次國語老師（一個有滿嘴鬍鬚的性格小生）說了一個笑話：「有一個病人右邊的鼻孔塞住了，便去看一位耳鼻喉科醫師，但是那位醫師說他不會看，因為他是一個左邊鼻孔的專家」，這就是著名的「專科醫師症候群」。

慢性腎臟病（CKD）病人最常見的死因是心血管疾病（CVD），尤其是冠心症（CAD）。它真的會令人傷心，甚至造成猝死（佔洗腎病人 25-30% 的死因，這個比率比急性心肌梗塞《AMI》、心衰竭更高）。至於未洗腎的 CKD 病人，其猝死的風險跟急性心肌梗塞、心衰竭是一樣的。

CKD、糖尿病、中風、週邊動脈疾病（PAOD）等同於 CAD，亦即 10 年內發生 CAD 的機率跟曾經得過 CAD 的病人一樣： > 20%，雖然 CKD 和糖尿病這兩個因素最近受到某些研究的挑戰。

CKD 病人的症狀比較不典型（甚至沒有症狀，尤其是糖尿病、老人）。診斷上要注意的是病人即使沒有 AMI，troponin、CK-MB 也有可能會上升（因為 eGFR 下降而無法排泄），因此只有連續檢查三次（q 4-6 h）有變動（上升或下降）時才有意義。

跟其他的 CAD 病人比較，CKD 病人的預後比較差。其原因之一可能是因為 CKD 病人有一些非傳統的 CAD 危險因素：鈣-磷代謝異常、動脈鈣化、續發性副甲狀腺機能亢進症、貧血、慢性發炎（CRP、ESR 上升）、代謝性酸中毒、蛋白尿、高半胱胺酸血症等。

針對各種治療對 CKD 病人預防 CVD 的效果，未洗腎病人的目標血壓是 130/80 mmHg，洗腎病人的目標血壓則不知道，因為沒有臨床試驗。ACEI/ARB 對未洗腎的病人有效，對洗腎病人可能有效。

嚴格控制血糖（HbA1C 6.5-7%）對無蛋白尿的病人有效，對白蛋白尿 > 300 mg/g creatinine 的病人是無效的，對洗腎病人則效果不知道，因為沒有臨床試驗。

Statins 對未洗腎病人是好處大於壞處，對洗腎病人則是無效的。臨床指引建議針對所有未洗腎的 CKD 病人使用 statins（無論是否有高血脂）；至於洗腎的病人，若未使用 statins，則不要開始使用，若正在使用，則不要停止。生活型態（減肥、運動、戒煙）對 CKD 或洗腎病人的效果並不知道，因為沒有臨床試驗。

CAD 要用抗血小板藥物治療。ACS 則要要先用肝素治療，在再灌注治療之後再使用雙聯抗血小板藥物（DAPT）治療。心房顫動則要用口服抗凝固劑預防血栓性中風。

CKD 病人既容易血栓（因為 CAD、心房顫動等）也容易出血（因為血小板功能下降）。偏偏大部分抗血栓藥物及抗凝固劑治療的臨床試驗都排除了eGFR < 30 的 CKD 病人，因此針對他們的治療指引都只是專家的意見：CKD 3-4 的病人血栓大於出血的風險，CKD 5-5d 的病人出血大於血栓的風險。然而至今仍無針對 CKD 病人使用 DAPT 時血栓或是出血風險的臨床試驗。

以前的專家意見認為 aspirin 對於已經有 CVD 的未洗腎病人是好處等於壞處，但是 ATTACK（攻擊）臨床試驗（N=23000）正在研究 aspirin 是否能次級預防（已經有 CVD）CKD1-4 病人的 CVD。至於 aspirin 對洗腎病人的效果並不知道，因為沒有臨床試驗。

針對抗血小板藥物，臨床指引建議 CKD5 及洗腎病人只能用 clopidogrel，不能用 ticagrelor、prasugrel。針對抗凝固劑，臨床指引建議 CKD5 及洗腎病人只能用肝素（不能用低分子量肝素）、coumadin、apixaban。此外在 CKD 的病人，apixaban 比 coumadin 更不會造成主要出血。

有一名 80 歲有高血壓、糖尿病、第三期慢性腎臟病（CKD，估計腎絲球過濾率 eGFR 30 mL/min/1.73 m²）的歐巴桑，初診時說她本來每個月有 2-3 次上腹鈍痛，跟飲食無關，大部分是在有動作或緊張時發生。最近一個月則幾乎每天都會發生，連休息時都會。而且痛的程度及頻率都有增加，但是沒有轉移痛、沒有呼吸困難或其他症狀。吃胃藥有時有效、有時無效。

檢查發現沒有心臟雜音、沒有肺部囉音、沒有內頸靜脈壓上升、沒有水腫、胸部 X 光正常、心電圖正常、troponin I 正常。但是因為她是一個極高危險群的病人、上腹痛跟飲食無關，我便把她轉介給心臟科。

他們的診斷是不穩定型心絞痛，便先用肝素治療，然後做了心導管檢查。結果發現是三條血管的動脈硬化性 CAD（狹窄程度都是 90%），便裝了三根支架，然後用雙聯抗血小板藥物治療（DAPT：aspirin 加上新型抗血小板藥 ticagrelor），她的症狀立刻就改善了，事後她說我救了她一命。

長期糖尿病是ㄧ個嚴重的系統性疾病，嚴重 CKD 也是ㄧ個嚴重的系統性疾病，嚴重加嚴重等於非常嚴重，因此糖尿病 CKD 病人是ㄧ個非常嚴重的病人。

「病人的意思是一個生病的人」（「上帝的房子」），而不是一個帶著標籤的人，例如：219a 床的糖尿病 CKD 病例。一個腎臟科醫師照顧的不是腎臟，也不是腎臟病，而是一個病人。治療腎臟病的目標不是腎臟，治療糖尿病的目標不是血糖，治療高血壓的目標不是血壓，治療心臟病的目標不是心臟，而是病人的健康和生命。

幸好我不是一個左邊鼻孔的專家。

「你如何修補一顆破碎的心？」

小時候經常會聽見有人用淒涼高亢的嗓音沿街叫唱著:「有酒矸倘賣無? 歹銅仔舊錫、簿仔紙倘賣無?」。當時我無法了解歌聲裡那一顆破碎的心。

「綠野仙蹤」中的錫人沒有心, 因此他向奧茲王國的魔法師要一顆心,  魔法師卻說:「一個人有沒有心是以他被別人愛的程度有多少來判斷」、「心如果不會碎才有價值」,。但是當陶樂絲與大家要分離的時候, 錫人說:「我現在知道我有心了, 因為我會覺得心碎」。

「長日將盡」描述英國一個敬業的大宅邸總管史帝文斯，他性格內斂、感情壓抑、拘泥禮教，把職業尊嚴和對主人的忠心擺在第一。新來的肯頓小姐暗戀他，而他雖對她也有好感，卻錯過了她對他許多次無言的訊號。多年後他接到已經離職、婚姻陷入危機的她寫的一封信：「我的餘生彷彿一片虛空，攤放在我的眼前」，於是他帶著一絲希望請假開車去找她。但是他那份深藏的愛依然說不出口，最後他們還是分手了，他說：「那一刻，我的心碎了」。

「破碎的心知道不再有下個春天了，雖然悲傷的人們或許會停止他們的哀傷，在那美麗、美麗的羅莽湖畔」（蘇格蘭民謠：「羅莽湖邊」）。

適當的哭泣能治療心碎：「我們應該要有ㄧ個類似自由女神雕像的限制悲傷的雕像，上面刻著規則說你可以在睡覺時哭醒，但是只准哭ㄧ個月」(「姐姐的守護者」)。ㄧ個月是正常悲傷的上限，雖然沒有人規定你要每天哭，也沒有人知道人們的悲傷是否呈常態分佈。

「人生的意義是知道並接受痛苦也是生命的一部分」（「當呼吸變成了空氣」）。我們會心痛，表示我們還活著；我們會心碎，表示我們還活著。心痛與心碎是活著的代價，活著真好！

心碎不只是一個形容詞，病態、過度的悲傷真的會讓人心碎。例如極度的壓力或情緒有可能會造成罕見的「心碎症候群（章魚壺心肌病變）」，其症狀是急性胸痛、急性心衰竭、心尖突出，但是冠狀動脈是正常的。只要壓力狀態消失，此症是可逆的。其危險因素是是停經後的女性。

但是心痛最常見的原因是冠心症（CAD）。心臟就像一個人一樣，她會說話（「撲通、撲通」」，當她高興、緊張時會有心跳的感覺。

在台灣的十大死因裡面，心血管疾病（CVD）佔第二位，糖尿病佔第五位，慢性腎臟病（CKD）佔第九位。CVD 是高血壓、糖尿病、洗腎病人最常見的死因。

CAD 包括穩定型心絞痛、急性冠心症（ACS：不穩定型心絞痛、急性心肌梗塞《AMI》）。穩定型心絞痛在運動或緊張時才會胸痛，不穩定型心絞痛及 AMI 連休息時都會胸痛，而且疼痛的程度加劇、疼痛持續的時間延長、疼痛的間隔時間縮短。

典型的胸痛是壓迫性的，沒有觸痛或壓痛，跟呼吸無關。痛的位置在胸骨後、左胸、右胸、上腹部，放射痛的位置在左/右手臂、下顎、背部。合併症狀有焦慮、噁心、流汗、呼吸困難、頭暈、倦怠等。如果疼痛的時間超過 15 分鐘，要考慮可能是 ACS。但是有 30-40% 的 CAD 病人是沒有症狀或是非特異性的，其危險因素是糖尿病、男性、CKD、年老等，這一些人比較難診斷。

與其他的 CAD 病人比較，CKD 病人的症狀比較不典型、預後比較差。事實上一個 CKD 病人走到洗腎、死亡（大部分是死於 CVD）的機率是一樣的。心臟病和腎臟病是一體的兩面：CVD 造成腎臟病稱為「心腎症候群」，腎臟病造成 CVD 稱為「腎心症候群」。

「心腎症候群」和「腎心症候群」的預後比單純的 CVD 或 CKD 更差。雖然腎臟不能開口說一句話，卻更能明白傷心的道理：「酒矸倘賣無！多麼熟悉的聲音，陪我多少年風和雨，從來不需要想起，永遠也不會忘記。雖然你不能開口說一句話，卻更能明白人世間的黑白與真假」（「酒矸倘賣無」）。

「人們聊天而不談心，人們只用耳朵聽而非用心聆聽。沒有人敢去驚擾沈默之聲， 請仔細聽聽我能教你的」（「沈默之聲」）：醫生們！請用聽診器聽病人的心音，用心聆聽病人的心聲，因為「沒有人會關心你知道多少，除非他們知道你關心多少」（Gavin Preston）。何況「照顧病人（patient care）的秘訣就是關心（care）病人（一個忍耐的人）」（法蘭西斯·帕博迪），這就是醫學的藝術。

「你如何阻止已落下的雨水？ 魯蛇要怎樣才能獲勝？ 請幫我修補那顆破碎的心，讓我再活一次」（「你如何修補一顆破碎的心？」），「把你那顆破碎的心變成藝術吧！（heart 破碎之後就成為 he art）」（梅莉.史翠普）。

「幸福路上」

動畫電影「幸福路上」描述女主角兒時跟著父母一起搬到了新莊市幸福路。表哥告訴她幸福就是「要學會用自己的眼睛和智慧去看事情」，長大後她更迫不及待地遠渡重洋到美國去尋找幸福。當最疼她的阿嬤過世以後，她再度踏上既熟悉又陌生的幸福路，才知道原來幸福從不在遠方，而在自己的心裡。她不禁自問：「那個當初的我現在好嗎？」。

許多人以為逆境是命運造成的（「生命中美好的缺憾」：「我們的星星（命運）最不缺乏的就是錯誤」），但是「人們的悲劇往往不是因為星星的錯誤，而是個人的」(莎士比亞「凱撒」) 。

希臘德爾菲（「世界的肚臍」）山中有ㄧ個阿波羅神廟，神廟的入口處刻著一行字「認識你自己」。據說當人們有困惑時會祈求阿波羅（太陽神）的神諭，有一次神諭說蘇格拉底是古希臘最聰明的人。

蘇格拉底說：「未經反省的人生不值得度過」、「我不是一個智慧的人，我只是一個愛智慧的人」（博士有兩種：醫學博士（MD）、哲學博士（PhD）。「哲學」的英文 philosophy 就是「愛智慧」的意思）。

下背痛（腰痛）是造成一個人失能的重要原因，也是門診病人最常見的主訴之一。其中有許多人會看腎臟科，因為腎臟的台語是「腰子」。

但是大部分的慢性腎臟病（CKD）沒有任何症狀，大部分的腰痛不是腎臟病。真正腎臟痛的位置是在肋脊柱三角區，有敲痛或絞痛，而且沒有觸痛或壓痛（腎臟的位置在腹膜後）。

「絲絲有兩種」，下背痛有三種：非特異性、特異性、神經痛。大部分的腰痛是非特異性的，在一、二週內會自動緩解；特異性是有某種疾病，例如：癌症、感染、退化、關節炎、骨質疏鬆症、自體免疫疾病、受傷、骨折等；神經痛是神經病變，例如：坐骨神經痛（「控八控控」）、糖尿病神經病變、週邊神經病變等。

大部分的下背痛只要做病史詢問和理學檢查就夠了。至於放射線檢查或是轉介給專家的時機是症狀大於一個月、預期結果可能會改變治療、（預示特異性下背痛、神經痛的）紅色警示等。

下背痛的紅色警示是 > 50 歲、曾有癌症、不明原因的體重下降、持續發燒、靜脈藥癮、免疫抑制、最近有細菌感染、大小便失禁、尿液滯留、極度無力、神經學異常、受傷、骨折等。

退化性關節炎是老人常見的疾病，以手指末梢、拇指根部、頸部、下背部、臀部、膝蓋等最常見。其有效的治療是止痛劑、抗憂鬱劑、減肥、復健、適當的運動（而不是臥床不動）、護具、口服硫酸軟骨素（膝蓋）、膝蓋注射高濃度血小板血漿、膝蓋注射玻尿酸、人工關節置換術等。無效的治療是葡萄糖胺、維生素丁、膝蓋注射類固醇等。

臨床指引建議下背痛的治療是非類固醇抗發炎藥（NSAID）、普拿疼、麻醉性（鴉片類）止痛劑、肌肉鬆弛劑、抗神經痛藥物（抗憂鬱劑、GABA 類似劑）、減肥、復健、適當的運動（而不是臥床不動）、護具、認知行為治療等。雖然最近的統合分析發現 NSAID、普拿疼、鴉片類止痛劑、肌肉鬆弛劑、GABA 類似劑對於慢性下背痛是無效的，而且有許多副作用。

雖然大部分的 CKD 病人沒有腰痛（除了腎結石、泌尿道阻塞、腎臟感染、腎臟外傷以外），但是大部分的 CKD 病人是中、老年人，因此他們可能會有腎性骨病變、骨質疏鬆症、退化性關節炎等原因引起的下背痛。

有一名第四期 CKD 的歐巴桑有退化性關節炎、骨質疏鬆症引起的慢性下背痛、大腿痛和膝蓋痛，她每次都疼痛萬分。骨科醫師叫她接受手術，她都拒絕了。因此用普拿疼治療，但是效果並不好。

我在她的健保卡上面貼著「請勿使用 NSAID/COX2 抑制止痛劑」，並且告訴她止痛劑能改善下背痛，但是可能會付出傷害腎臟、胃腸出血的代價。最近幾次腎功能下降時，我都會問她是否有使用止痛劑（包括：打針、吃藥、貼、擦、抹、中草藥、廟宇的香灰等）。她起初都會否認，後來才勉強承認。剛開始只要停藥就會恢復，後來就不能恢復了，結果她接受了長期洗腎。

「控八控控」是一個成功的廣告，因為「免於疼痛是一種基本人權」（世界衛生組織）。可惜的是使用止痛劑與不使用止痛劑不能並存、傷害腎臟與保護腎臟不能並存（孟子：「魚與熊掌，不可得兼」）。這時候我會請病人「認識你自己」，亦即仔細詢問病人本身的意願。

生活是困難的（「氣象人」：「成年人的生活裡沒有『容易』二個字」），因此大部分的人都被外界迷惑而不認識自己，亦即沒有「悟道」（「悟」就是「我的心」）。「世界上沒有人知道自己要什麼，人人都在等別人告訴他怎麼做」（「麻將」），例如：大部分的病人都在等醫生告訴他怎麼做。但是「你唯一可以主宰的是你的選擇」（「如果能再愛一次」）。

「人生是ㄧ連串的抉擇」（希拉蕊.柯林頓），例如：「你可以穿不起香奈兒，你可以没多少衣服選擇，但永遠别忘記一件最重要的衣服-這件衣服叫自我」（可可香奈兒）。只有自己能讓自己幸福，而且「讓自己幸福，是唯一的道德。我不能對自己的幸福撒謊。請擁有我的歡笑，請擁有我的悲傷」（莎岡：「日安！憂鬱」）。

歐美許多法院的門口都有一個矇著眼睛、右手握劍/左手持天秤的少女，她是希臘神話中的正義女神阿斯特莉亞（星辰少女）。她後來變成了夜空星座中的處女座，她的天秤則變成了天秤座。

「醫病共享決策（SDM）」的意思是病人本身的意願和醫療團隊的評估。醫療團隊的評估是用正義女神的天秤：在 CKD 早期、餘命很長時保護腎臟的比重比較大，在 CKD 晚期、餘命很短時止痛劑的比重比較大，只有當好處大於壞處時才是一個好的選擇，也才是最大的幸福。

「幸福路上」的幸福就是「認識你自己」。

聽爸爸的話

小時候我對佛教認為這個世界只有痛苦的觀念很難接受。

古印度王子阿闍世在篡位後囚禁了自己的父母，後來他懺悔皈依了佛陀。有一次他問佛陀：「你的道路是建立在這個世界只有痛苦的事實上的，但是世界上也有快樂」「那都會逝去的，它是暫時的」「人們可以透過善行讓它永久存在」「人們都在追逐快樂，為的是要逃避痛苦，這就是聖諦」，難怪赫曼.赫賽（「流浪者之歌」的作者）說：「愛不是讓我們快樂, 而是讓我們更能忍受痛苦」，而且「沒有苦的甜味是不會甜的」(香草天空)。

佛陀的堂哥提婆達多譏笑他不事生產只能乞食，佛陀說：「我離去不是為了贏取，而是為了失去。失去了瞋怒、失去了貪婪、失去了嫉恨、失去了煩惱。如今我一無所有，到達了寂靜的彼岸」。

有一年，父親在八十歲的壽宴中對我們説：「不可持有，不可出賣」。當時我不了解他的意思，後來我才知道原來那就是「金剛經」中說的「應無所住，而生其心」。

禪宗五祖三更半夜以袈裟遮圍為惠能講金剛經到「應無所住，而生其心」時惠能頓悟了，於是五祖傳法給惠能當了禪宗六祖。可見這句話在禪宗的重要性。「應無所住」就是不要執著於萬事萬物，因為「凡所有相，皆是虛妄」（佛經）。「而生其心」就是要「無相布施」（佛經），亦即幫助（安慰）別人，不為任何目的。例如聖經說:「哀慟的人有福了，因為他們必得安慰 」，事實上安慰劑本身對於任何疾病都有不可忽視的治療效果。

有一天，惠能拿起拄杖就往調皮的小和尚神會身上打了三下，然後問他：「我打你，痛不痛？」「亦痛亦不痛」「如果不痛，就如同草木一般；如果會痛，就是凡夫的境界，會心生瞋恨。這是生滅之法，不是見性語」。

許多人以為念佛以後就不會感覺痛苦了，其實連佛陀本身在坐了幾小時講經之後也會覺得腰痛難當。難怪惠能說：「煩惱即菩提。前念迷即凡夫，後念悟即佛。前念著境即煩惱，後念離境即菩提」。

電影「阿拉伯的勞倫斯」中的英國軍官勞倫斯時常表演以手指捏熄點燃的火柴，但仍神色自若，他認為「技巧在於不在意疼痛」。

「病人（patient）」就是「忍耐」的意思，「壓痛（tenderness）」就是「溫柔」的意思。但是大部分的人在痛苦難受的時候會哭，而且「藍瘦香菇」能減輕痛苦：「美人魚沒有眼淚，因此她受的苦更大」（「安徒生童話」）。「曾經愛過、笑過、哭過，曾經滿足，也曾經失落，現在，當淚水慢慢沉澱，我發現原來可以一笑置之」（「My Way」），原來哭了以後才能微笑。

「為何我的臉上還有笑容，最深的痛也只能沉默」（五月天）。伊莉莎白·泰勒在 10 歲時從馬背上摔下來，從此以後她就有慢性的下背劇烈疼痛了，她說她「用微笑、忍耐來面對疼痛」。

心理學說一個人應對逆境的的方法是否認、憤怒、討價還價、憂鬱、接受，聖嚴法師的方法是「四它」：面對它、接受它、處理它、 放下它。

日本作家村上春樹的方法是「要記得那些黑暗中默默抱緊你的人、逗你笑的人、陪你徹夜聊天的人、坐車來看望你的人、陪你哭過的人、在醫院陪你的人、總是以你為重的人、帶著你四處遊蕩的人、說想念你的人。是這些人組成你生命中一點一滴的溫暖，是這些溫暖使你遠離陰霾， 是這些溫暖使你成為善良的人」。

大仲馬（「基督山恩仇記」的作者）的方法是「痛苦一旦有人分擔，就減少了一半」、「時間給一切有形的物體覆以外衣，這件外衣就是苔蘚；它給一切無形的事物也披上了一件外衣，而這件外衣就是遺忘」、「人類一切的智慧包含在二個字裏面：等待與希望」。希臘神話中的潘朵拉因為好奇心打開了天神宙斯的禮物盒子之後，災難和疾病就跑到了人間， 潘朵拉趕緊把盒子關上，還好裏面仍然藏著「希望」。難怪聖經說：「人不只是靠麵包活著」。

可惜的是人生太複雜，我們無法了解所有的問題，而且「有的東西不過很久，是不可能理解的。有的東西等到理解了，又為時已晚。大多時候，我們不得不在尚未清楚認識自己的心的情況下選擇行動，因而感到迷惘和困惑」（村上春樹）。例如：電影「年少時代」說：「我對所有的事都不懂」「我也不懂，大家都不懂，我們只是即興發揮罷了，好消息是你能感覺得到一些事，而你必須抓住它」。

日本江戶時代詩僧淺井了意的方法是「活在當下，盡情享受月光、白雪、櫻花和鮮紅的楓葉，縱情歌唱， 忘卻煩憂。就像一隻空心的南瓜，漂浮於涓涓細流中，這就是所謂浮世」。

美國醫學教育家威廉‧歐斯勒的方法是「過去只是一場夢，未來只是願景、美麗的幻想、空中的城堡。過度沈迷於過去和未來會讓你心碎，也會讓你的注意力轉向。不要讓過去和未來的重擔壓垮了你。帶著真心和活力活在現在，因為只有好好地過今天才是美好明天的保證」。

達賴喇嘛的方法是「既然《色即是空，空即是色》，而我們無法抓住《空》，那麼不如讓我們抓住鼻子吧！」。然而弔詭的是「每個人都說要抓住現在，但是要如何才能抓住呢？我覺得應該是反過來才對：是現在抓住了我們」（「年少時代」）。既然我們不能抓住現在，那麼不如讓現在抓住我們吧！

我的方法是聽爸爸的話：「不可持有，不可出賣」，不可持有的是你自己的感受，不可出賣的也是你自己的感受。

「難道你要我不孝順嗎？這是藉口你應該懂吧！」（周杰倫：「聽爸爸的話」）。

蔣渭水的話

機器人沒有感覺：「機器人不能交易、不能講理，不能感覺疼痛、後悔、害怕，而且永遠都不會停止殺戮」（電影「魔鬼終結者」）。

但是人有感覺：「感覺，什麼都比不上感覺。淚珠從我的臉頰上滾下，試圖忘記感覺。...我這一生都會有感覺」（英文歌「Feelings」），其中最不能忍受的是肉體和心理的疼痛：「痛苦就是這麼ㄧ回事，它要求被你感覺到」（「生命中美好的缺憾」）。

會造成疼痛最常見的情形是年老和生病。疼痛的程度可以用視覺類比量表（VAS）來評分。急性疼痛很難忍受，慢性疼痛又何嘗不是？它就像「魔鬼終結者」裡追殺莎拉·康納的未來機器人阿諾說的「我會回來的！」一樣。

下背痛是最常見的疼痛之一。臨床指引建議下背痛的治療是止痛劑、肌肉鬆弛劑、抗神經痛藥物、減肥、復健、適當的運動（而不是臥床不動）、護具、認知行為治療、手術等。

止痛劑分為麻醉性（鴉片類）、非麻醉性。非麻醉性止痛劑分為非類固醇抗發炎藥（NSAID）、普拿疼、抗神經痛藥物等。

電影「大稻埕」描述一個大學生有西穿越時空回到日治時期，遇見了跟記憶中的母親一樣的阿純，她因為懷念早逝的幼子而吸食鴉片。蔣渭水醫師則大聲疾呼反對鴉片。

1990 年代開始，許多醫生針對非癌症的疼痛處方鴉片類藥物，造成鴉片類藥物氾濫。2017 年10月26日，美國總統川普宣布美國進入全國公共衛生緊急狀態，以應對這個危機。他說：「藥物過量現在是美國意外死亡的首要原因」，其緊急情況竟然就像 1840 年清朝中國和英國爆發的「鴉片戰爭」一樣。

臨床指引建議在控制疼痛和維持身體功能的益處大於風險時才處方鴉片類藥物，而且僅處方最低的有效劑量，並且儘可能避免同時使用 BZD 類藥物。

針對急性上、下肢疼痛，隨機對照臨床試驗（RCT）發現普拿疼的效果和 NSAID、鴉片類藥物一樣。針對慢性下背痛，統合分析發現普拿疼、NSAID、鴉片類藥物、肌肉鬆弛劑都是無效的。

肌肉鬆弛劑（baclofen，chlorzoxazone《solaxin》）經常被用來治療骨骼肌肉疼痛。但是最近專家發現這些藥物治療肌肉疼痛是無效的，而且有明顯的副作用，尤其慢性腎臟病（CKD）及洗腎病人是 baclofen 的禁忌症。

抗神經痛藥物包括抗憂鬱劑（三環抗鬱劑、SSRI）、GABA 類似劑（gabapentin、pregabalin）。gabapentin 能治療糖尿病神經痛、帶狀皰疹後神經痛，副作用是頭昏、嗜睡、跌倒、自殺等。pregabalin 的副作用是頭昏、嗜睡、跌倒、自殺、嚴重血管性水腫等。針對坐骨神經痛，2017 年的臨床試驗發現 pregabalin 是無效的。2018 年的臨床試驗發現能治療憂鬱症、焦慮症、神經痛、纖維肌痛的抗憂鬱劑 amitryptyline （25 mg/day）能治療慢性下背痛。

CKD 病人使用 NSAID 可能會傷害腎臟、造成胃腸出血，使用麻醉性止痛劑或 gabapentin 可能會造成跌倒及其他的副作用，長期使用普拿疼可能會傷害肝臟、腎臟。

當一個醫生，最怕的是遇見無法治療的疾病：「我是大稻埕出名的先生，這個社會，已經了無生氣。我是醫生，但是我無法可治」（音樂劇「渭水春風」）。幸好後來蔣渭水找到了治療台灣的方法：「最大量的教育」（「臨床講義」）。治療非癌症慢性疼痛的方法不是鴉片，也不是止痛劑，而是最大量的教育：教育醫生和病人「非止痛劑/肌肉鬆弛劑的治療是治療慢性疼痛最佳的選擇」。

我們應該要聽蔣渭水的話。

蕭邦的心臟

結核病是一個古老的疾病，包括典型肺結核、非典型肺結核、肺外結核、瀰漫性結核等。它是一個「偉大的模仿家」，尤其是老人、多重共病症、免疫抑制的病人。

波蘭作曲家蕭邦在 20 歲時離開波蘭到巴黎，身上帶著波蘭的泥土，他死於 39 歲，終其一生波蘭都不是一個獨立的國家。他的身體葬在巴黎，心臟則存放在華沙聖十字聖殿的一根柱子裡，上面刻著聖經的話：「因為你的財寶在哪裡，你的心也在哪裡」。他的死因成謎，但是最近一群科學家檢查他的心臟發現有結核性心包膜炎。

急性心包膜炎和心包膜積水都會造成水瓶狀的心臟擴大。有一天，希臘神話中的天神之王宙斯化身為一隻老鷹，抓了看羊的美少年伽倪墨得斯當眾神的斟酒僮，從此少年就變成了夜空星座中的「水瓶座」。

有一名高血壓/糖尿病的歐吉桑病人，最近一週因為呼吸困難和雙側下肢水腫來求診，理學檢查發現他有心臟擴大，聽診沒有心臟雜音和摩擦音，也沒有肺部囉音。檢驗結果肝、腎功能正常、沒有蛋白尿。胸部 X 光有水瓶狀心臟擴大，但是沒有肺部充血，因此懷疑是急性心包膜積水。

病人住院後心臟超音波檢查發現有心包膜積水，緊急抽心包膜積水時發現是血性積液。其細胞學檢查沒有惡性細胞，細菌/結核菌染色陰性。一週後細菌培養陰性，而且病人症狀改善就出院了。一個月後心包膜積液的結核菌培養陽性，便開始用抗結核菌藥物治療結核性心包膜炎。

本病人會懷疑心包膜積水的關鍵是水瓶狀心臟擴大以及沒有肺部充血。雖然最近醫界發現床邊超音波比理學檢查更能診斷心包膜積水、肋膜積水、腹水。

心包膜炎/積水的原因是癌症、急性心肌梗塞、尿毒症、感染（細菌、結核菌、病毒）、甲狀腺機能低下、系統性紅斑性狼瘡、創傷、主動脈剝離、出血性疾患、抗凝血劑等。症狀是胸痛、心搏過速、呼吸困難、水腫等。心電圖可能有廣泛性 ST 段上升、低電位、交替波等。心臟聽診可能有摩擦音，嚴重時可能有內頸靜脈壓上升、低血壓、心包填塞等。

心包填塞時可能會有奇脈（吸氣時收縮壓 SBP 下降大於 10 mmHg）。其測量方法是把血壓計打高，再慢慢放氣，記錄第一次聽到斷續聲音時的血壓（SBP1），再記錄第一次聽到持續聲音時的血壓（SBP2），兩者的差別若大於 10 mmHg 就是奇脈。本檢查在主動脈瓣返流、心房中隔缺損、嚴重低血壓、嚴重左心衰竭時可能會有假陰性。鑑別診斷是心包膜填塞、縮窄性心包膜炎、氣喘/慢性阻塞性肺病惡化、嚴重肺動脈栓塞、張力性氣胸 、大量胸水等。

「決定終生的時刻不多，有時候只有一次，而且稍縱即逝」（電影「國王人馬」）。雖然本病人的結核病只有在一個月後才能知道，就像「只有知道了書的結尾，才會明白書的開頭」（淑本華）一樣。而且一個人的生活只有在事後回想時才能知道它的美，因為「生活就像一幅油畫，近看看不出所以然。要欣賞它的美，就非站遠一點不可」（淑本華）。

ㄧ個好的故事需要時間敘述，一幅好圖也需要時間作圖，法國 19 世紀的新古典主義畫家安格爾名畫「泉」中的少女手捧水罐，朝下的罐口流淌著清水。令人驚訝的是他從 46 歲一直畫到 76 歲才完成此傑作。

蕭邦的心臟和水瓶座都在娓娓訴說著一個動人的故事，「因為你的財寶在哪裡，你的心也在哪裡」。

「太陽照常升起」

曬太陽會讓皮膚製造維生素丁，經由肝臟製造 25-(OH)D₃（營養性維生素丁），再經由腎臟製造活性維生素丁（1，25-(OH)₂D₃）。

維生素丁缺乏（血液的 25-(OH)D₃ 濃度小於 12 ng/mL）會造成小孩子的佝僂病與成人的軟骨症。慢性腎臟病（CKD）可能會因為低血鈣、高血磷、活性維生素丁缺乏而造成續發性副甲狀腺機能亢進症（HPT），因此活性維生素丁能治療 CKD 病人的續發性 HPT。但是活性維生素丁是否能預防續發性 HPT 至今仍未知，而且維生素丁過量的副作用是高血鈣、高血磷、血管鈣化、無動力性骨病變（過度抑制副甲狀腺素）、腎結石等。

「陽光男孩」喜歡曬太陽，歐美的女人也喜歡曬太陽，曬成健康的深色皮膚；東方的女人出門卻一定要帶陽傘，保持白皙的皮膚。但是太陽曬太多不好，曬太少也不好：希臘神話中的代達羅斯以蠟結合鳥羽製成翅膀，和兒子伊卡洛斯共同逃離克里特島的迷宮。他警告兒子飛太低會吸收海水的霧氣而不能飛，飛太高則會被太陽融化。結果兒子因為玩得太高興而越飛越高，翅膀被太陽融化而掉落死在海上。

2018 年的統合分析（N=53537）發現營養性維生素丁不能預防一般人的骨折或跌倒。2019 年發表的 VITAL 臨床試驗（N = 25871）發現營養性維生素丁不能初級預防一般人的心血管疾病（CVD） 或癌症。因此只有檢驗有維生素丁缺乏的人才需要補充營養性維生素丁，至於活性維生素丁只適用在 CKD 或洗腎的病人。

某些小規模的研究發現維生素丁能降低蛋白尿。正在進行中的分支研究 VITAL-DKD（N=1326）則要研究營養性維生素丁是否能預防糖尿病腎病變。

2017 年的 KDIGO 臨床指引建議不要常規使用活性維生素丁在第三-五期的 CKD 病人，而只能使用在第四-五期有嚴重續發性 HPT 的病人。以前醫界認為嚴重 CKD 及洗腎病人的續發性 HPT 只是一種腎性骨病變，但是最近有人認為它也會造成 CVD。

既然對於大部分的人來說，營養性維生素丁就像「味素藥」一樣是「吃心酸的」。那麼活性維生素丁是否能預防 CKD 病人的 CVD ？

2012 年發表的臨床試驗（N=227）發現活性維生素丁不能改善 CKD （eGFR 15-60）病人的心臟肥大和心臟功能。2014 年發表的 OPERA 臨床試驗（N=60）則發現活性維生素丁不能改善 CKD （第 3-5 期）病人的心臟肥大和心臟功能。

2018 年發表的 J-DAVID 開放標籤（沒有盲性）臨床試驗（N=976）發現活性維生素丁不能預防無續發性 HPT 洗腎病人的主要終點（CVD）和次要終點（死亡率）。

針對嚴重 CKD 和洗腎病人，活性維生素丁是否能預防有續發性 HPT 病人的 CVD、營養性維生素丁是否能預防 CVD 等問題則至今仍無「一錘定音」的隨機對照臨床試驗。

「小氣財神」中的「小提姆」因為缺乏陽光（維生素丁）而罹患佝僂病（在英國倫敦出太陽是報紙的頭條新聞），年輕的伊卡洛斯因為距離太陽太近而翅膀被融化。「不同的青春，同樣的迷惘。然而，青春會成長，迷惘會散去。黑夜過後，太陽照常升起」（海明威：「太陽照常升起」）。

「太陽照常升起」的好處是「也許隨著年華的流逝，你會學到一點東西，世界到底是什麼回事」。

「上帝的房子」

電影「十誡」描述上帝將十誡授與摩西，並讓他帶領以色列人渡過紅海，逃離了埃及的奴役。

泌尿道感染（UTI）是最常被診斷的疾病之一，也是最常見的院內感染，其中大部分是導尿管相關 UTI（CAUTI）。"UTI bundle"（避免導尿管、早期移除導尿管、無菌技術、標準流程）能預防 CAUTI，但是抗生素卻不能。

UTI 的定義是「有意義的菌尿症加上泌尿道症狀或是無法用其他原因解釋的感染」。CAUTI 的定義是「有意義的菌尿症加上無法用其他原因解釋的症狀」。

雖然複雜性及嚴重的 UTI 需要治療，但是非複雜性的 UTI 經常被醫師當成一個診斷的「垃圾桶」，而這個診斷的目的就是要使用抗生素治療。然而以上這種 UTI 診斷的條件並不是很精確的，而且會造成抗生素的過度使用，因為無症狀性菌尿症是不需要治療的，除非有懷孕、執行侵襲性泌尿科步驟。

例如： 「有意義的菌尿症」的定義是（清潔中段尿）尿液培養單一細菌的菌落數每西西 ≥  10²（有症狀或是長期導尿管）、每西西 ≥  10³（無法用其他原因解釋的症狀）、每西西 ≥ 10⁵（無症狀，男性一次，女性二次）、多重細菌的菌落數每西西 ≥ 10⁵（長期導尿管）。

最近加拿大有一家醫院把未導尿病人的尿液培養報告由「菌落數」改成「未導尿住院病人的菌尿症大部分是無症狀性菌尿症，如果你認為本病人是 UTI，請來電細菌室」之後，抗生素治療的比率由 48% 降到 12%，但是三天後未用抗生素治療的病人並未發生 UTI 或是敗血症。

「泌尿道症狀」的定義是「腰痛/下背部痛/肋脊柱三角區敲痛、 下泌尿道症狀」。「下泌尿道症狀」的定義是小便疼痛/灼熱/困難、頻尿、尿急、排尿遲延、尿流間斷、殘尿感、急性尿滯留、尿失禁、夜尿、下腹部恥骨上區疼痛。「感染」的定義是「發燒、發冷、敗血症、菌血症、SIRS」。

「上帝的房子」描述 1970 年代美國一群醫學生在一家醫院實習，他們被一個總住院醫師（「肥仔」）帶領，「肥仔」教他們幾條教科書裡沒有的規則：

第二條：「對老人最好的處置就是不要做不必要的診斷和治療」：例如老人有譫妄症不等於 UTI、老人有下泌尿道症狀不等於 UTI（歐吉桑：良性攝護腺肥大、膀胱功能異常，歐巴桑：膀胱功能異常）、尿液白血球增加與菌尿症不等於 UTI（菌尿症在 75 歲以上老人的盛行率是 15-20%，機構老人盛行率高達 50%，而使用長期導尿管的病人更是 90% 都有菌尿症）、老人的尿味很臭不等於 UTI。

第四條：「病人的意思是一個生病的人」（而不是一個帶著標籤的人，例如：219a 床的老年糖尿病 UTI 病例）。UTI 是一個因為微生物（大部分是細菌）傷害泌尿道而造成身體發炎及功能改變的疾病，用抗生素治療能改善這個情形，而不是傳統的定義。

第十三條：「有時候最好的治療就是不要治療」。所有的治療都有副作用（所有沒有副作用的治療都是無效的），只有當好處大於壞處時，治療才是有意義的。醫師誓詞（希波克拉底誓詞）的第一句話是「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務。首先，不要傷害病人」。治療是針對病人，而不是針對疾病，也不是針對「標籤」或是數據（例如：尿液白血球增加、菌尿症），因為「東西沒有壞就不要修理」（西方諺語）。

「人類微生物體計畫」利用 16 S rRNA 和全基因體定序發現人類泌尿道的菌叢大部分都不能被臨床常用的方法培養，亦即正常人的尿液並非無菌的。正常的微生物菌叢是「定植」，微生物增生造成的疾病是「感染」。我們千萬不要「看到影子就開槍」（看到細菌就用抗生素）。

有許多疾病已經被「去污名化」了。例如：「精神科」改稱「身心科」、「精神分裂症」改稱「思覺失調症」、「急性腎衰竭」改稱「急性腎傷害」、「慢性腎衰竭」改稱「慢性腎臟病」、「尿毒症」改稱「ESRD」等。

「污名化」就是貼標籤。把非複雜性 UTI 貼上 UTI 的標籤可能是一種過度診斷，很容易造成過度治療。因此最近有人主張把非複雜性 UTI 改名叫「泌尿道菌叢不良」，並且把「這個病人是否有 UTI？」這個問題改成「抗生素治療是否有效？」。

「十誡」幫助以色列人逃離了埃及的奴役。為了幫助無症狀性菌尿症及非複雜性 UTI 的病人逃離 UTI 的奴役，在「上帝的房子」裡，不許貼標籤、不許只治療數據、不許傷害病人。

三歲孩兒的道理

古代中國的師父在教徒弟時，總被認為要留一手，甚至有「師父帶進門，修行靠自己」的說法。

唐朝的玄奘在印度留學 17 年，有一次一位外道問僧團：「見道是什麼境界？」「看不見任何事物，也沒有能被看見的任何事物」「既然如此，如何知道你已經得道了呢？」印度的僧團無人能答，只有玄奘回答說：「如人飲水，冷暖自知」，外道語塞。因此禪宗的師父永遠都不會告訴學生答案：有一個學僧問石頭禪師：「如何是祖師西來意（佛法大意）？」「你去問外面的柱子」「學生不了解」「你不了解，我更不了解」。

我在當內科住院醫師時，遇見ㄧ位對我們很嚴格、對病人卻很溫柔的教授。每當遇見腎功能異常、多尿、少尿或尿液異常的病人，他都會要求我們待在床邊仔細做問診、理學檢查、觀察病人的症狀和排尿的情形。

有一次一位 80 歲的歐吉桑因為急性腎衰竭（現在稱為急性腎傷害：AKI）而入院，他有低血壓、少尿、水腫、呼吸困難。當時的治療是靜脈輸液、升壓劑、利尿劑等，他每天都會依據病人的情形教我們如何調整治療。但是當我們問他為什麼做那些決策時，他卻說不出來，當時我以為他是藏私不肯教。後來輪到我當了資深的主治醫師，有一次我的住院醫師問我同樣的問題，想不到我的回答跟那位教授竟然一模一樣。

AKI 是急/重症及敗血症病人一個常見且重要的併發症，這些病人的治療目標是利用輸液治療、升壓劑維持平均動脈壓（MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP）65-70 mmHg。

靜脈輸液的首選是晶體輸液，例如：生理鹽水、乳酸林格氏液，尤其是後者可能可以改善 AKI 及代謝性酸中毒。如果已經使用了大量的晶體輸液，可以使用白蛋白輸注。若輸液無法達成目標，則加上升壓劑，其首選是 norepinephrine（心跳慢的病人考慮用 dopamine），若無效則改用 epinephrine、vasopressin、dobutamine。

已知低血量會惡化腎功能，而且尿量小於 0.3-0.5 mL/kg/h 是診斷 AKI 的條件之一，再加上以前的觀念認為充足的血量對腎臟是好的，因此輸液治療一個最常見的迷思是「愈多愈好」以便維持尿量正常。但是這種做法卻造成許多病人高血量（AKI 病人比較容易體液過量：水腫、心衰竭）以及增加死亡率。因此臨床指引建議尿量並不是治療的目標。

最近醫界更發現過度輸液會造成充血性腎衰竭而惡化 AKI。要注意的是雖然利尿劑能用來治療過度輸液以及少尿性 AKI 造成的體液過量及充血性腎衰竭，卻不能預防 AKI。

針對敗血症合併低血壓或是血清乳酸濃度大於 4 mM 的病人，臨床指引建議靜脈輸液的速度是第一小時 30 mL/kg，之後再依據個人的輸液反應性來調整。靜態的評估（生命徵象、尿量、CVP、IVC 直徑、乳酸等）並不能預測輸液反應性，動態「被動抬腿試驗」時的每搏心輸出量（實時間心輸出量）上升大於 10-13% 和伐氏操作（持續的閉氣用力）10 秒時的（動脈導管）動脈壓變化大於 52% 則是輸液反應性最好的指標。

朱銘原本是傳統木雕師，後來在楊英風門下學習了八年，在他依依不捨要離開時，老師教他全部忘掉所學，終於使他成為最有名的雕刻大師，沒有成為「楊英風第二」。「教育就是當你離開學校以後忘了所有學到的之後還記得的事」（愛因斯坦）。

「醫學是不確定的科學和或然率的藝術」（威廉.歐斯勒）：照顧病人需要用科學和藝術，可惜「藝術不能學習，只能修行」（朱銘）。照顧 AKI 病人是智慧，可惜「知識能教，智慧卻不能」（赫曼.赫塞）。為什麼老師不肯教？不是不肯教，是因為藝術和智慧都不能教。

戰國時代的宋玉曾經如此讚美ㄧ個美女:「東家之子， 增之一分則太長 ，減之一分則太短 ，著粉則太白，施朱則太赤」，這就是藝術，因為美麗並沒有ㄧ個精確的定義。既然體液正常也沒有ㄧ個精確的定義，那麼照顧 AKI 病人的秘訣是什麼呢？有點濕、又不會太濕；有點乾、又不會太乾。

唐朝道林禪師住在一棵老松樹上，時人稱「鳥窠禪師」。有一次詩人白居易問他：「如何是佛法大意？」「諸惡莫作，眾善奉行」，白居易很失望地說：「這個道理三歲孩兒也知道」「三歲孩兒雖道得，八十老翁行不得」。

那麼 AKI 病人靜脈輸液的秘訣是什麼呢？「答案很長，我準備用一生的時間來回答」（「人間四月天」），但是有一個簡單的道理是「維持病人體液正常」：避免輸液不夠、避免過度輸液。

這個三歲孩兒的道理，我準備用一生的時間來參透。