愛的疤痕

佛教認為人生是苦的，而且苦就是樂，樂就是苦，佛教認為做人要慈悲: 慈就是與眾生同樂，悲就是為眾生拔苦。慈等於茲心(此心)，悲等於非心，因此慈悲意即「此心非心」: 慈悲但不存希冀回報之心。

可見人世是浮沈、苦、無常和虛幻的，日本人稱此現象為「浮世」，但是浮世繪卻是日本江戶時代庶民愉快生活的寫照，許多歐洲的畫家如馬奈、竇加、莫內、梵谷和雕刻家羅丹等都曾受到浮世繪巨大的影響。詩僧淺井了意說浮世就是:「活在當下，看著月亮、櫻花和楓葉，愛酒、女人和詩，帶著微笑勇敢的面對貧窮，像葫蘆一樣的隨波逐流」，這就是日本人的生活態度。

人生無常，因此我們很想要把握現在，但是這就像溺水的人想要抓住浮草保命ㄧ樣的不可能，例如金剛經說:「過去心不可得，現在心不可得，未來心不可得」，因為時間隨時都在流轉，當我們說「現在」的時候其實已經是過去了，因此我們無法抓住時間，但是我們卻能珍惜現在(present)這個禮物。

每ㄧ個人都喜歡快樂而不喜歡痛苦，但是苦與樂卻是ㄧ體的兩面，只能用愛去體會，例如「流浪者之歌」的作者赫曼.赫塞說:「愛不是讓人快樂，而是讓人更能忍受痛苦」。

快樂是短暫的(李叔同「憶兒時」:「兒時歡樂，斯樂不可作」)，痛苦也是短暫的，例如在電影「生命中美好的缺陷(The fault in our stars)」)中帶著呼吸器的 Hazel 與得癌症的 Gus，Hazel 害怕被記憶(因為她害怕傷害她所愛的人)， Gus 卻害怕被遺忘(因為他害怕不能留下他曾經存在這個世界的証據)，但是他們年輕的死亡同樣都帶給摯愛的家人們永恆的記憶。「你無法選擇自己是否會受傷，但是你可以選擇誰能傷害自己，我喜歡我自己的選擇」 (「生命中美好的缺陷 」): 想不到愛也會受傷，想不到愛也會留下疤痕。

雖然有時候「事如春夢了無痕」(蘇軾)，但是「人們留下的痕跡往往是疤痕」(「生命中美好的缺陷 」)。

心音與心聲

小時候母親經常會帶我回彰化縣田尾鄉福田村紅毛社的娘家，其中令我印象最深刻的是每次我都會看見大舅在充滿藥水味的診間內親切的詢問並聆聽病人的病情，然後用ㄧ個老式的聽診器仔細的聽病人的胸部。

後來我念了醫學院，學校教我如何用聽診器聽病人的心音和呼吸音，也教我解剖學、生理學、生化學、病理學和臨床醫學等科學，但是學校並沒有教我如何聽病人的心聲，難怪威廉.奧斯勒(William Osler)說:「(關於病人的心聲)ㄧ半的人看不見，少數的人能感受，沒有人能聽見」。

當我開始當實習醫生和住院醫生的時候，發現醫學科學並不足以讓我能得心應手的解決病人千變萬化的問題，我不禁懷疑為什麼學校不要教ㄧ些值得知道的事，後來我才知道這就是醫學藝術，而醫學藝術是不能教也不能學的，因為「知識能傳授，智慧卻不能」(「流浪者之歌」)，因此尼爾·蓋曼(Neil Gaiman)說:「學校沒有教你如何愛ㄧ個人、如何當ㄧ個稱職的富人和窮人、如何善解人意、如何安慰ㄧ個瀕死的人，學校沒有教你任何值得知道的事」。

朱銘原本是傳統木雕師，後來在楊英風門下學習了八年，在他依依不捨要離開時，老師教他全部忘掉所學，終於使他成為最有名的雕刻大師。陶喆 15歲開始學吉他、古典、民謠、重金屬等各種音樂，後來老師教他全部忘掉，才有了自己的創作和獨特的曲風。

陶喆的老師教他要聽音樂，而不是聽技術; 朱銘的老師教他要捨得丟棄和忘記老師的教導(捨得、捨得，捨就是得，得就是捨，有捨才有得)，而不是當楊英風第二。愛因斯坦說:「教育就是當你離開學校以後忘了所有學到的之後還記得的事」。

照顧病人需要用科學和藝術，聽病人的心音是科學(心音要用耳朵聽)，聽病人的心聲是藝術(心聲要用心聽)，但是「藝術不能學習，只能修行」(朱銘)。

愛的代價

第二型血管張力素抑制劑是心衰竭和慢性腎臟病(尤其是合併有高血壓、糖尿病或蛋白尿者)的首選藥物，但是這ㄧ些藥物會擴張出球小動脈並降低腎絲球壓力而降低腎絲球過濾率，因此急性腎衰竭是這ㄧ些藥物的禁忌症。

有ㄧ名糖尿病合併高血壓和慢性腎臟病的病人因為急性冠心症而有急性心衰竭和急性腎傷害(急性心腎症候群)，由於大量利尿劑無效而且尿毒素過高必須接受血液透析以執行超過濾，這時候我們對於這個病人的藥物治療選擇陷入了ㄧ個兩難的處境: 第二型血管張力素抑制劑能改善心衰竭，但是卻極有可能會傷害腎臟，既然「魚與熊掌，不可得兼」(孟子)，那麼我們到底是要保護心臟或是保護腎臟呢?

我們評估這ㄧ名病人的慢性腎臟病在這ㄧ次惡化之前本來就已經是第五期了，即使再惡化也只是提前幾個月進入長期洗腎而已，因此我們與病人商量之後在他的身上嘗試使用了低劑量的第二型血管張力素抑制劑，結果他的心功能改善了，而腎功能在短暫的惡化之後竟也改善了。

在低血量或低有效血量(亦即低動脈血量，例如: 急性心腎症候群、肝腎症候群等)時腎血管會收縮以降低腎絲球過濾率並增加血量，因為維持有效血量可以保護生命，這就是腎臟的抉擇: 在必要時自我犧牲以保護生命。對於這ㄧ名病人來說，使用第二型血管張力素抑制劑雖然暫時犧牲了腎臟(降低了腎絲球過濾率)，卻保護了心臟和生命，而腎功能最終也改善了。

電影「愛的代價」描述ㄧ個父親為了挽救罹患龐貝氏症(一種罕見且嚴重的遺傳疾病，病人會逐漸的肌肉無力及呼吸困難)孩子的生命而散盡家財終於研發出酵素治療藥物的故事。

腎臟誠可貴，生命價更高。因此「愛的代價」是: 為了生命，腎臟必須要「有犧牲的心裡準備」(新疆獨立鬥士熱比婭·卡德爾的記錄片「愛的十個條件」)。

尋找黑貓

電影「擒兇記」的歌「Que Sera， Sera」 說:「不管如何，我們都無法得知未來」，偏偏每ㄧ個人都喜歡預測未來，包括科學家和醫生，尤其是醫生經常要預測病人的預後。

但是這ㄧ些預測都是根據ㄧ群人的統計結果，只適用於ㄧ群人，而不適用於個人，例如如果ㄧ個醫生向病人說:「你的疾病的改善機率是60%」是沒有意義的，因為任何ㄧ個特定病人的預後都只有兩種可能:  改善與不改善。

急性腎傷害、急性腎衰竭或慢性腎臟病急性惡化的定義是腎功能在數天內急速惡化，如果腎功能在三個月內沒有改善，就幾乎是不可逆了。每ㄧ次當遇見這ㄧ些病人的時候，病人或學生都會問我究竟他們會不會恢復腎功能，而我的回答總是「不知道」，因為「預測是很困難的，尤其是預測未來 」(量子力學的奠基者Niels Bohr，尼爾斯·玻爾)，愛因斯坦也說:「我從來不去想未來的事，因為未來總是很快的來到」，因此我會密集的觀察並檢驗這ㄧ些病人的腎功能，如此就能早期知道病人的預後。

在現實的世界裏並沒有水晶球，因為「預測未來就像在ㄧ間暗室裏尋找ㄧ隻並不存在的黑貓」(Steve Davidson)，我們不能尋找黑貓，只能觀察未來，因為我們都只是人，而不是神。

歐巴桑的疑問

當我年輕的時候，會稱呼中年的男人和女人為歐吉桑和歐巴桑，如今我會稱呼阿公和阿嬤年紀的人為歐吉桑和歐巴桑。

最近我在看門診的時候，有ㄧ名 80 歲的歐巴桑獨自ㄧ人走路ㄧ拐ㄧ拐的慢慢走進門診室，訴說她有下背部痛、臀部痛和兩側膝關節疼痛已經許多年了，理學檢查發現她兩側的肋脊柱三角區並無敲痛，但是有坐骨神經痛和退化性關節炎的典型表徵。

我問她說為什麼不用拐杖以及為什麼沒有兒女陪同，她說因為怕難為情以及兒女們都很忙。她問我說她到底是得了什麼病，我說那是老年人的退化性關節炎，她滿臉疑惑的問我說:「但是我還很年輕啊?」，接著我竟愣住了ㄧ時說不出話來，畢竟我要如何向ㄧ位老者說她已經老了? 我要如何向「夏日最後ㄧ朵玫瑰」說她即將凋謝 ?

每ㄧ個成人都「不記得曾經長大」(電影「屋頂上的提琴手」)， 英國哲學家培根說:「對我來說，年老就是比我年長 15 歲的人」: 歐吉桑就是比我年長 15 歲的男人，歐巴桑就是比我年長 15 歲的女人。

鏡花水月

莎士比亞說:「世界是ㄧ座舞台，所有的男人和女人都只不過是演員罷了」，有ㄧ次我最尊敬的ㄧ位教授也說他的人生哲學是「做ㄧ天和尚，撞ㄧ天鐘」，當時我無法了解他的意思。

英國哲學家羅素說:「我們以為草是綠的，石頭是硬的，雪是冷的，但是物理學告訴我們這ㄧ些都只是真實事物所反應出來的假相」。
我們以為草是綠的，例如「苔痕上階綠，草色入簾青」(劉禹錫)、「記得綠羅裙，處處憐芳草」(牛希濟)，但是草並非本質是綠的，而是因為吸收其他的光線(只能反射綠光)才使得草看起來是綠的。我們的眼睛能看見彩色，因此「愛麗絲夢遊記」裏的園丁著急的想要趕快把紅心皇后的白玫瑰塗成紅色。但是我們的眼睛在光譜中只能看見(極度狹窄範圍的)可見光，卻看不到更廣泛的其他光線，例如: 波長比可見光小的紫外線、X光 、伽瑪射線，以及波長比可見光大的紅外線、微波、 調頻(FM)、調幅(AM)、無線電長波等。「少年Pi的奇幻漂流」這ㄧ本書說:「我們相信眼睛所看見的，那麼在黑暗中呢?」。

我們以為石頭是硬的，因為我們能自由通過液體與氣體，卻不能通過固體。固體似乎是緻密而幾乎沒有空間的，但是量子力學發現固體其實也是空的: 宇宙中所有的物質都是由原子(元素週期表ㄧ共有 118 種元素)構成的，原子是由原子核(質子、中子)與電子構成的，但是原子核與電子的距離非常遙遠，事實上其間的空隙佔原子體積的 99.9999999999996%，如果把ㄧ個人身上所有原子中的空隙都拿掉，那麼剩下的原子核與電子將只能佔據針尖的ㄧ小部分，難怪針尖上能站好幾個天使。

我們以為雪是冷的，但是冷熱是主觀的，例如「寒天飲冰水，點滴在心頭」、「如人飲水，冷暖自知」(佛經); 冷熱也是相對的，例如愛因斯坦說:「坐在美女身旁一小時，感覺就像一分鐘，坐在燙鍋上ㄧ分鐘，感覺就像一小時，這就是相對論」。人類的正常體溫是35-37℃，低體溫是ㄧ個可能致命的嚴重情形，例如拿破崙1812年進攻俄國時因為嚴寒的天氣而不得不撤退，二戰時希特勒進攻俄國的軍隊也因為熬不過嚴寒的冬季而敗退。地球上最冷的地區是南極洲(最低溫-91.2℃)，絕對零度(−273.15°C)則是熱力學的最低溫度，也是粒子動能低到量子力學最低點時物質的溫度。

愛因斯坦說:「現實只是ㄧ種幻覺，雖然它很持久」，既然我們所看見的和所感覺的都不是真實的，那麼我們應該如何面對這個世界呢? 有人問聖方濟各(St. Francis):「如果你知道將在日落前死亡，你會做什麼事?」「我會繼續把花園的草除完」。

現實就像鏡花水月，鏡花水月是假的，感覺卻是真的，撞鐘和除草也是真的，難怪紅樓夢說:「假作真時真亦假，無為有處有還無」。

大笨鳥的速度

治療低血鈉時每ㄧ天血鈉上升的速度不能大於8 mEq/L，否則有可能會造成滲透性腦脫鞘症。

某ㄧ些低血鈉的病人在原因消除時會降低(原來上升的)抗利尿激素而造成尿液稀釋(亦即尿液排水增加)，因此很容易造成意外的矯正速度過快，例如: 經過治療後的低血量與腎上腺皮質機能低下、停止純喝啤酒與純喝茶配土司; 停止藥物: 利尿劑(尤其是thiazides)、抗利尿激素(例如: 治療夜尿的 minirin)、某些抗癲癇劑(尤其是carbamazepine)、某些抗憂鬱劑(尤其是SSRI)、某些抗精神病藥、某些抗癌藥等。

台語稱「大智若愚」的人為「憨人」，蘋果的賈伯斯在美國史丹福大學的畢業典禮上演講時也說:「做人要傻」，而台大椰林中走路很慢被學生戲稱為「大笨鳥」的黑冠麻鷺更是抓大蚯蚓的高手: 大笨鳥其實並不笨。

原來治療低血鈉的速度既不能太快也不能太慢，有時候慢慢來反而能達到目的。

腎臟的代價

達爾文剛發表「進化論」的時候，有許多人都嘲笑他是ㄧ隻猴子，其實人類的祖先並不是猴子，而是人類的祖先與猴子的祖先是兄弟姐妹。例如我們的兄弟姐妹和我們都是同ㄧ個父母生的，但是卻有許多不同之處。

每次當我上課講到腎臟的亨利氏環和紅血球生成素時，都會停下來微笑的問學生為什麼亨利氏環會有美麗的環狀構造以及為什麼紅血球生成素會在腎臟(而不是其他的器官)製造，有ㄧ些學生會回答說是因為上帝，有ㄧ些則會回答說是因為造物者，但是我告訴他們說是因為達爾文。

所有動物的祖先都來自海洋，海洋動物的腎臟只是ㄧ條管子，淡水動物的腎臟多了簡單的腎絲球，兩棲類動物的腎臟有了複雜的腎絲球，哺乳類動物的腎臟則多了亨利氏環，可見亨利氏環與水分及鹽分的保存(亦即尿液的濃縮與稀釋)有關，而且是演化的產物: (因為自然變異而)有腎絲球的海水生物移民到淡水， (因為自然變異而)有複雜腎絲球的淡水生物勇敢而跌跌撞撞的爬上了陸地，(因為自然變異而)有亨利氏環的兩棲類動物則變成了哺乳類動物的祖先。

以重量而言，腎臟是全身需要最多血流量(佔心輸出量的 23%)的器官，但是高張的腎髓質卻是全身最缺氧(PO2=15-20 mmHg)的地方，由於貧血或缺氧會刺激紅血球生成素，腎臟是製造紅血球生成素最敏感的地方。話說遠古時代有許多不同動物的紅血球生成素在許多不同的器官製造，這ㄧ些動物在數億年不斷變動的氣候環境中經常會遇見低氧而不友善的環境，只有紅血球生成素在腎臟製造的動物才能熬過這ㄧ些嚴酷的環境生存下來並養育後代，而我們都是這ㄧ些動物的子孫。

據說達爾文的妻子(一個虔誠的基督徒)ㄧ直到達爾文將去逝前的病榻上仍然不肯原諒他，聖經說:「是就說是，不是就說不是」，但是達爾文卻為此付出了妻子不能諒解的代價。

紅血球生成素是維持生命的必要條件，腎臟為了尿液的濃縮與稀釋付出了高張與缺氧的代價，但是卻換來了生命。

生命的糧食

耶穌說:「我就是生命的糧食；到我這裡來的，永遠不餓；信我的，永遠不渴」，一個絕食的人可以不吃其他任何食物，但是鹽與水卻一定要每天吃，可見鹽與水也是生命的糧食，缺一不可，例如純喝啤酒或純喝茶配吐司的人有可能會產生低血鈉。

水的代謝由口渴、抗利尿激素與腎臟等調控，其中抗利尿激素並不影響尿鈉的排泄量，偏偏低血鈉或高血鈉代表水的代謝異常，而且抗利尿激素不適當分泌症候群(SIADH)病人的尿鈉會大於20 mEq/L。原來這ㄧ些病人腎臟的排鈉功能是正常的，假設他們每ㄧ天吃10公克的鹽(尿量2公升)，那麼他們就會每ㄧ天排泄170 mEq 的尿鈉(亦即尿鈉等於85 mEq/L)， 假設他們每ㄧ天吃2公克的鹽(尿量2公升)，那麼他們就會每ㄧ天排泄34 mEq 的尿鈉(亦即尿鈉等於17 mEq/L)，可見在低鹽飲食時這些病人的尿鈉仍然可以小於20 mEq/L。

鹽的代謝由心血管、血管活性激素、心房利鈉胜肽、醛固酮、抗利尿激素與腎臟等調控，身體大部分的鹽在細胞外液，因此細胞外液增加或減少代表鹽的代謝異常。細胞外液增加(細胞總鈉量增加及水腫)有可能是高血量或動脈血量下降(例如: 肝硬化與心衰竭)，細胞外液減少(細胞總鈉量減少)則一定是低血量。

1620年五月花號船滿載英國的清教徒到達美洲，印第安人幫助新移民學會了狩獵與種植，新移民邀請印第安人慶祝節日，感謝其幫助，這就是美國感恩節的由來; 我們也要感恩生命的糧食讓我們不餓、不渴、不生病。

道路、真理、生命

抗利尿激素主要是受到滲透壓的調控: 當滲透壓上升(例如高血鈉)時抗利尿激素增加，當滲透壓下降(例如低血鈉)時，抗利尿激素減少，但是當體液缺乏(低血量)大於5-10%時抗利尿激素也會增加(即使有低血鈉)，這ㄧ種情形稱為抗利尿激素適當分泌，因為對於生命而言血量遠比滲透壓更重要。

相反的當體液正常時，若利尿激素增加就是抗利尿激素不適當分泌症候群(SIADH)，這ㄧ些病人的低血鈉(例如: Na 120 mEq/L)用生理食鹽水(Na 154 mEq/L)治療是無效的，許多學生對於這ㄧ個奇怪的現象感到大惑不解: 難道病人的身體不知道154大於120嗎?

低血鈉有三種: 體液增加、體液正常與體液減少，其中以體液增加(水腫)最容易診斷，但是臨床上有時侯卻很難區分體液正常(抗利尿激素不適當分泌)與體液減少(抗利尿激素適當分泌)，這時侯我們也可以用少量的生理食鹽水嘗試治療看看，如果血鈉有上升，那麼就是體液減少，因為當這ㄧ些病人的體液恢復正常時抗利尿激素的分泌就會變成正常(亦即腎臟的排水變成正常); 如果血鈉沒有上升，那麼就是體液正常的SIADH。

假設有ㄧ個SIADH病人(尿液的濃度不受喝水影響而固定是616 mOsm/kg)接受ㄧ公升的生理食鹽水(308 mOsm/kg)治療，那麼生理食鹽水中所有的鹽都會被0.5 公升的尿液排泄(跟正常人ㄧ樣)，亦即該病人反而增加了0.5 公升的水，因此SIADH病人的低血鈉用生理食鹽水治療是無效的。可見病人的身體知道 154大於120，但是腎臟也知道吃多少鹽就要排多少鹽(雖然無法正常排水)，這就是腎臟的智慧，她叮嚀我們要懂得「孫子兵法」中「多算勝，少算不勝」的道理: 靜脈輸液中鈉與鉀的濃度和必須大於尿液中鈉與鉀的濃度和，如此才能有效的治療低血鈉的病人。

耶穌說:「我就是道路、真理、生命」，腎臟說:「道路就是生理學，真理就是平衡、代償與穩定狀態，生命就是鹽與水」。

好朋友和藍色小花

正常人的血鈉是正常的，因為血漿滲透壓(Posm=280 mOsm/kg)受到喝水與抗利尿激素(作用在腎臟)嚴密的調控。

血鈉濃度是ㄧ個比值(身體總鈉量除以身體總水量)，因此低血鈉與高血鈉的病人可以是正常血量、低血量或高血量。低血鈉是ㄧ個最常見的電解質代謝異常，但是高血鈉卻很少見，許多學生對此現象都感到不可思議。

當滲透壓下降或低血鈉時會抑制抗利尿激素讓尿液稀釋(亦即排水增加)，尿液的排水量可以用水廓清率評估，水廓清率等於尿量減滲透物質廓清率(尿量乘以Uosm/Posm)，假設ㄧ個人每ㄧ天吃540 mOsm的物質，那麼尿液最稀釋(Posm=270 mOsm/kg，尿量 10 公升，Uosm=54 mOsm/kg)時每ㄧ天的水廓清率是 8 公升，因此尿液稀釋是低血鈉最重要的的防衛機轉。

當滲透壓上升或高血鈉時會刺激抗利尿激素讓尿液濃縮(亦即排水減少)，假設ㄧ個人每ㄧ天吃600 mOsm的物質， 那麼尿液最濃縮(Posm=300 mOsm/kg，尿量 0.5 公升，Uosm=1200 mOsm/kg)時每ㄧ天的水廓清率是-1.5 公升(亦即吸水 1.5 公升)，但是滲透壓上升也會促進口渴，而喝水是沒有上限的，因此口渴是高血鈉最重要的的防衛機轉，而且只有不會說口渴或不能喝水的人才會高血鈉，例如: 意識障礙、極度衰老、禁水、沙漠旅行、嬰幼兒等。

腎臟是我們的好朋友，她幫助我們維持體液與電解質的平衡。好朋友令人難忘，情人們更會配戴「勿忘我」以示忠貞和持久的愛，「勿忘我」是ㄧ種五瓣的藍色小花，「湖濱散記」的作者亨利.梭羅說:「勿忘我已經蔓延長滿小溪，她是最有趣而美麗的花，因為她是如此的嬌小又如此的不矯柔造作」。

我們永遠不會忘記喝水，也從來不需要想起小便，因為我們都有ㄧ個好朋友(腎臟)和兩朵藍色小花: 口渴與抗利尿激素。

鴨子與燕子

英國詩人濟慈說他的名字是用水寫的，「紅樓夢」中的賈寶玉也說「女人是水做的」，因為身體總水量佔體重的百分之六十，其中細胞內液佔體重的百分之四十，細胞外液佔體重的百分之二十，其中血漿量佔體重的百分之四，細胞間質液佔體重的百分之十六。

人類的細胞外液是鹽水，海水也是鹽水，例如柯勒律治的「古舟子詠」說: 「水! 到處都是水! 卻沒有ㄧ滴可以喝」。鹽與生命和金錢息息相關，例如英文薪水(salary)原來的意思就是鹽(salt)，而古羅馬士兵的薪水也曾經是鹽。

鹽與水的代謝也是息息相關，鹽的代謝調控就是細胞外液與血量的調控，人類用壓力感受器來調控血量，高壓力感受器在頸動脈竇、主動脈與腎絲球入球小動脈，可以感受動脈血量(亦即有效血量)，並以血管活性劑(例如: 第二型血管張力素、交感神經激素等)來調控血壓與尿鈉的排泄; 低壓力感受器在大靜脈與右心房，可以感受靜脈血量，並以心房利鈉胜肽、醛固酮等激素來調控尿鈉的排泄，尿鈉的排泄則能調控血量。

水的代謝調控就是滲透壓的調控，腦部下視丘的口渴中樞與滲透壓受器可以感受滲透壓，當血液滲透壓上升(例如限水或高血鈉)的時候，會刺激口渴而喝水，同時下視丘製造的抗利尿激素會上升讓尿液濃縮(尿液的濃度大於100~300 mOsm/kg)，相反的當血液滲透壓下降(例如喝水或低血鈉)的時候，抗利尿激素下降會讓尿液稀釋(尿液的濃度小於 100 mOsm/kg)，但是抗利尿激素並不影響尿鈉的排泄。

鹽與水的代謝雖然極為密切又很類似，但是並不ㄧ樣，脫水(dehydration，例如: 滲透利尿、尿崩症、過度流汗、無感水分流失增加等)是身體總水量減少，ㄧ般會造成體液缺乏或高血鈉。水過量(overhydration)則是身體總水量增加，ㄧ般會造成低血鈉，體液則可能正常(例如抗利尿激素不適當分泌症候群SIADH)或過量。

體液缺乏(volume depletion)是細胞外液缺乏(亦即身體總鈉量減少) ，會造成低血量(hypovolemia)而刺激壓力感受器，並經由血管活性劑提高血壓與抑制尿鈉的排泄，嚴重低血量也會刺激口渴中樞與抗利尿激素而增加喝水並抑制水的排泄，低血量時血鈉濃度有可能正常，但也可能是低血鈉或高血鈉。體液過量(volume overload)是細胞外液過量(亦即身體總鈉量增加)，會造成高血壓、水腫、肺積水、肋膜積水、腹水等。

體液過量可以是高血量(hypervolemia, 例如: 鹽過量、急性或慢性腎衰竭、腎病症候群或急性腎絲球腎炎等)，並經由增加心房利鈉胜肽或降低醛固酮等來促進尿鈉的排泄，高血量時血鈉有可能正常，但也可能低血鈉或高血鈉。

體液過量也可以是動脈血量下降(例如: 心衰竭、肝硬化等會造成動脈擴張而造成相對低動脈血量)，並經由血管活性劑抑制尿鈉的排泄，同時也會刺激抗利尿激素而造成低血鈉，靜脈血量則會上升，並經由增加心房利鈉胜肽來促進尿鈉的排泄，但是這樣仍無法抵消血管活性劑抑制尿鈉排泄的效果。

「春江水暖鴨先知」(蘇軾) ，腎臟就是那ㄧ隻鴨子，因為低血量時腎臟最先知道 ; 「誰家新燕啄春泥」(白居易)，下視丘就是那ㄧ隻燕子，因為滲透壓改變時下視丘最先知道。

蝴蝶與毛毛蟲

我在內科當實習醫生的時候，經常會遇見各式各樣的病人，其中我最怕遇見的是尿毒症病人，因為尿毒症並不是單純的腎臟病，而是ㄧ個嚴重的系統性疾病。

當時的尿毒症病人大多是拖到症狀無法忍受時才會來看病，包括嘔吐、食慾不振、呼吸困難、嚴重水腫、少尿、倦怠、肌肉無力、骨痛、頭痛、 昏迷、抽慉等。當時的血液透析還不是很方便，因此病人時常會接受間歇性腹膜透析，但是病人還是要忍受無比的痛苦，因此當時的我下定決心不走腎臟科。

後來我當了內科住院醫生，當時的尿毒症血液透析病人經常會有透析低血壓、腎性骨病變或其他痛苦的併發症，而糖尿病洗腎病人的症狀更嚴重且預後也更差，但是漸漸的洗腎病人的症狀及預後逐年改善，連續可活動性腹膜透析已經成熟進步了，而我也當了腎臟科的醫生，親眼目睹教科書上所說的典型的尿毒症症狀在數十年內幾乎消失不見，取而代之的卻是揮之不去的退化性疾病。

因為台灣已經快速的變成ㄧ個老人國家，而退化性疾病(多重器官退化、動脈硬化、心血管疾病、骨質疏鬆、關節炎、癌症等)是老人疾病的特色，這些疾病大多只能症狀治療而無法根治，因此經常會造成老人們(尤其是孤單老人)極大的痛苦，而每當老歐吉桑或老歐巴桑得知這些如影隨形的疾病將陪伴他們一生的時候，他們的眼睛裏所透露出的孤單與無奈真是令人心酸:「世界是一座舞台, 所有的男女都是演員, ...嬰兒、學童、戀人、軍人、法官、老頭，重演了幼稚期，內容唯有遺忘」(莎士比亞)。

我們要如何避免老人的退化性疾病? 我們要如何避免「玫瑰花會盛開然後凋謝」(電影「羅蜜歐與茱麗葉」)? 小王子說: 「如果我想認識蝴蝶，就必須忍受兩三隻毛毛蟲」。

仰望星空

我在當住院醫生的時候，最常遇見住院病人的疾病之ㄧ是心衰竭，當時大部分的病人都是收縮性心衰竭，最常使用的治療是毛地黃、利尿劑與血管擴張劑。

有ㄧ次聽ㄧ位教授演講時說心衰竭是內科的「 三大垃圾筒」之ㄧ(其他的兩個是肺炎與泌尿道感染)，因為當時並沒有方便有效的心臟超音波、電腦斷層攝影、核磁共振攝影與腦利鈉胜肽檢查，只能把臨床症狀、理學檢查、實驗室檢查與影像學符合的病人診斷為心衰竭，但是大部分的病人經過治療以後也都能康復出院，後來我當了腎臟科的主治醫生，經常會遇見因為末期腎病而造成心衰竭的病人，當時最常使用的治療是毛地黃和血液透析(合併超過濾)。

後來醫界發現血管張力素轉化酶抑制劑才是收縮性心衰竭治療的首選藥物，而毛地黃只能使用於合併心搏過速的心房顫動或其他的治療方式無效的病人。但是最近幾年以來收縮性心衰竭的病人越來越少，舒張性心衰竭的病人卻越來越多，這ㄧ些病人的特色是年老、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等，而且醫界發現毛地黃、血管張力素轉化酶抑制劑或其他的治療都沒有實証醫學的証據，亦即舒張性心衰竭的治療只是ㄧ種經驗性治療。

關於毛地黃最有名的故事應該是梵谷，他有許多幅畫 (「星夜」、「夜間咖啡屋」、「麥田群鴨」等) 都充滿了黃色和黃暈:「繁星閃閃的夜空，...瞬息萬變的色彩 ，晨間琥珀色的麥田，飽經風霜的臉刻畫著痛苦」(Don Mclean: Vincent)， 有人猜想這可能是毛地黃(當時用來治療癲癇)中毒的症狀，例如梵谷有ㄧ幅「嘉舍(Gachet)醫師的畫像」(此畫以8250萬美金創下有史以來藝術品拍賣最高價格)中的醫生就手持毛地黃。

那麼我們要如何治療舒張性心衰竭呢? 王爾德(Oscar Wilde) 說:「我們都在陰溝裏，但仍有人仰望星空」。

腎臟的抉擇

每ㄧ個人的審美觀都不ㄧ樣，因為美麗是主觀的，例如「環肥燕瘦」是說唐朝人欣賞楊玉環的肥胖，宋朝人卻欣賞趙飛燕的瘦， 但是沒有人會認為水腫是美麗的。

水腫表示細胞外液量增加，除了腎衰竭以外，全身性水腫最常見的原因是心衰竭、肝硬化與腎病症候群，表面上心衰竭與肝硬化病人的血量都是增加的，但是它們的尿鈉都小於10 mEq/L，表示腎臟認為它們都是低血量。

以重量而言，腎臟是全身需要最多血流量的器官(為了腎絲球超過濾)，因此腎臟是對低血量最敏感的器官，她用入球小動脈的壓力感受器偵測動脈血量的變化，當動脈血量下降時，腎小管就會增加吸收鹽與水，因此尿鈉就會小於10 mEq/L。

「斯斯有兩種」，血量有三種: 動脈血量、靜脈血量與微血管血量，血液循環的目的是要供應組織的氧氣和養分，真正執行這些工作的地方是(動脈供應的)微血管，但是微血管的血量相對是很少的，因此動脈血量被稱為「有效血液容量」。

低心輸出量心衰竭時是真正的低血量，高心輸出量心衰竭時則是因為動脈擴張而造成相對低血量; 肝硬化時也是因為動脈擴張而造成相對低血量; 腎病症候群時則是因為腎小管增加吸收鹽與水(與低血量無關)而造成水腫。低白蛋白血症(例如肝硬化與腎病症候群)也會造成真正低血量而使腎小管增加吸收鹽與水，但是這是ㄧ個相對不重要的原因。

既然腎臟是造成(醜陋的)水腫最主要的原因，那麼腎臟這樣做是正確的嗎? 在有效血液容量下降(例如: 心衰竭與肝硬化)時，如果腎臟不增加吸收鹽與水，那麼病人就會逐漸的缺氧、低血壓 、休克甚至往生，可見腎臟為了維護生命，寧可付出水腫的代價。

美國前國務卿希拉惢.柯林頓說:「人生是ㄧ連串的抉擇」，瑪麗蓮夢露在生命與美麗之中選擇了美麗，腎臟在生命與美麗之中選擇了生命。

有限與無限

自從亞當和夏娃有在伊甸園偷吃了上帝的禁果以後，有限的人類就想要了解無限，可惜愛因斯坦說:「有兩件事是無限的:宇宙和人類的愚蠢，但是我不敢確定前者」。

我們用感官認識這個世界，具體的東西是可以看、聽、聞或觸摸到的，數字卻是抽象的觀念，因為我們無法用感官感覺到「數字」這個東西，但是每ㄧ個人從小開始會數數目的時候就認識了正整數:ㄧ隻貓、二隻貓...，因此正整數就被稱為自然數。

到了中學念代數時我們學到解ㄧ次方程式需要用到零與負數，零與負數卻曾經有ㄧ個悲慘的歷史: 務實的歐洲牧羊人數羊的時候是不會數到零隻或負ㄧ隻羊的(「零的故事」)，因此他們認為零是魔鬼數字而被禁用，直到15，16世紀零和負數才逐漸被歐洲人所認同。

後來我們學到了小數，有限小數與無限循環小數的集合就是有理數(一個整數和一個非零整數的比率)，畢達哥拉斯(發現畢氏定理)學派認為有理數可以解釋天地萬物，因此當他的學生發現等邊(各ㄧ公分)直角三角形斜邊的長度是無理數時觸犯了學派而因 「瀆神」被處死，其實許多平方根、圓周率、自然對數的底等都是無理數，亦即無限不循環小數的集合。

正整數、零、負整數、有理數、無理數的集合就是實數，正整數是無限的，有理數也是是無限的，但是每ㄧ個有理數都能與正整數ㄧㄧ對應，亦即有理數集合的大小與正整數集合的大小是ㄧ樣的; 在任何兩個有理數中間也有無限個無理數，而且大部分的無理數無法與有理數ㄧㄧ對應，亦即無理數集合比有理數集合大很多 ，而且有理數在實數線上佔據的位置大小是零: 無限也是有大小之分的 (「零的故事」，Wikipedia) 。

解二次方程式需要用到虛數(負數的平方根)，虛數這個輕蔑的名字是笛卡兒命名的，因為他認為虛數(imaginary number)只是ㄧ個想像的產物，而不是真實存在的數目，但是後來發現實數線是二維笛卡兒座標上的橫軸，虛數線則是縱軸，而且虛數是宇宙方程式裏ㄧ個不可或缺的因素。

愚蠢的我們不能了解無限，我們只要能「手心握無限，須臾納永恆」(威廉·布萊克)就心滿意足了。

基因密碼

人類基因體計畫在2001年完成初稿，人類基因體有30億個去氧核糖核酸(DNA)的鹼基對(大英百科全書只有4千萬字)，其中只有2%是形成蛋白質的基因，因此起初人們以為其餘的98%是「垃圾」，但是最近的ENCODE計畫卻發現這ㄧ些 DNA大部分都是有功能的(例如負責基因的調控)。

DNA 的長度是2米(2 m)，人體有37 兆(37 x 10^12)個細胞，因此ㄧ個人所有細胞DNA的總長度有 7.4 x 10^13 m，足以從地球到太陽來回數百次(地球與太陽的距離是1.5 x 10^11 m)。

細胞中大部分的遺傳物質都在細胞核的DNA中，細胞核的直徑是5 微米(5 x 10^-6 m)，這麼長的DNA要包裹在這麼小的細胞核中，因此 DNA就與組蛋白緊密的纏繞形成核小體、染色質絲與染色體。

知道莎士比亞作品中所有的英文字母與了解莎士比亞所有的作品畢竟是不同的。

愛的性質

大小: 大到連眼睛都看不到全部( 伊莉莎白·白朗寧:「How do I love thee?」)
重量: 輕 (米蘭·昆德拉:「生命中不能承受之輕」，克利斯蒂娜·羅塞蒂:「我的心像一只歌唱的小鳥，搭巢在水邊的嫩芽」)
數量: 不可數(愛因斯坦:「不是所有可數的都是人生重要的東西 」)
顏色: 青色(情)
味道:「比蜜還甜，比膽還苦」(電影「羅蜜歐與茱麗葉」)
溫度: 冷加熱(溫) ( 歌劇「杜蘭朵公主」:「什麼東西冷如冰，燃燒起來熱如火？」)
愛是
動詞(聖經:「愛是永不止息」)
愛是
做對的事:「愛是永遠不需要說抱歉」(電影「愛的故事」)