臘八粥與高麗菜

小時候當我不願意吃飯時，父母親經常會向我述說日治時代二戰時只能吃稀薄的蕃薯粥的故事（因為米比較貴，窮人或非常時期只能吃粥）。

李登輝前總統因為冠心症（CAD）前後做了4 次經皮冠狀動脈介入（PCI：氣球擴張術），總共裝了10 根支架。他在 2007 年去日本參訪「奧之細道」，途中與夫人在松島各自寫了一首俳句：「松島美景也，光與交響共奏，目眩兮神迷」、「松島壯景也，浪漫低聲且細語，夏海之波濤」。

「奧之細道」（從東京經由東北走到岐阜縣，花了五個月，一共是兩千四百公里）是因為日本江戶時代的俳聖松尾芭蕉（「蛙落古池，寂寂聞水聲」）而出名，據說他在看見松島的美景時，被震攝到寫不出任何詩句，不得已只好寫下了「松島! 松島! 松島!」。後來他在生病臨終時寫了：「旅途罹病，荒原馳騁夢魂縈」。

有一年春天我隨團去日本東北旅遊，一路上在「奧之細道」賞櫻戲水。在旅館早餐吃粥時，聽導遊說那是專門為台灣人準備的，因為日本人只有在生病時才吃粥。

醫學上也有粥狀的疾病：動脈硬化（CAD、周邊動脈阻塞疾病《PAOD》）。記得我在大學唸心血管疾病（CVD）時，老師秀出一張幻燈片，上面顯示一名病人的腦動脈、大動脈、冠狀動脈、腎動脈、股動脈都有嚴重的粥狀動脈硬化，老師說那是一名美國的白人，但是他自己從來沒有遇見一位如此嚴重的台灣人。

後來我當了內科住院醫師，有一次要寫一位長期洗腎病人的死因，我本來寫的是「尿毒症」，但是卻被主治醫師糾正成「CVD」，因為適當洗腎的病人是不可能死於「尿毒症」的。

到了去年，CVD 已經是台灣人十大死因的第二位，中風是第四位，糖尿病是第五位。即使你是一個內分泌科或是腎臟科的醫師，也不能不知道 CVD，因為 CVD 是高血壓、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、洗腎病人最常見的死因。

動脈血栓是 CVD 重要的併發症，包括缺血性中風、CAD、PAOD 等。治療及預防是用單一抗血小板藥物（SAPT）：aspirin、clopidogrel、prasugrel、ticagrelor 等。

急性冠心症（ACS：不穩定型心絞痛《UA》、急性心肌梗塞《AMI：NSTEMI、STEMI》）時要先用肝素治療，在 PCI（± 支架）或是冠狀動脈繞道手術（CABG，cabbage：高麗菜）之後再使用雙聯抗血小板藥物（DAPT：aspirin 加上另外一種抗血小板藥物）治療。

針對穩定型心絞痛（SIHD）的病人，COURAGE（勇氣）及 ORBITA（軌道）臨床試驗發現 PCI 並沒有比藥物治療更好。因此治療主要是用 aspirin 抗血栓，但是最近的研究發現 DAPT（aspirin + clopidogrel）比單純使用 aspirin 更能預防 CVD，雖然會增加主要出血。

臨床指引建議有症狀的 PAOD 用 SAPT 治療，PCI 之後用 SAPT 或是 DAPT 治療，血管重建手術之後用 SAPT 或是 OAC 治療。

心房顫動（最常見的心律不整）會造成左心房的左心耳血栓，被打至腦部則造成腦動脈血栓（缺血性中風），但是此種血塊卻富含纖維蛋白，因此治療及預防是用抗凝血劑：肝素、口服抗凝血劑（OAC：維生素 K 拮抗劑《VKA》、新型抗凝血劑《NOAC》）。

靜脈血栓包括深部靜脈血栓（DVT）、肺動脈栓塞（PTE）、腎靜脈血栓（RVR）等。治療及預防是用抗凝血劑。

傳統認為動、靜脈血栓二者是不同的疾病（「井水不犯河水」）：動脈血栓發生在高剪應力的動脈，血塊富含血小板、膽固醇，這是由於血小板被活化後附著在受傷的動脈內皮細胞形成的，主要原因是動脈硬化。靜脈血栓發生在低剪應力的靜脈，血塊富含纖維蛋白、紅血球、血小板，這是由於血液過度凝固在（具有完整內皮細胞的）靜脈造成的。

但是最近的研究發現動脈栓塞的人比較容易有靜脈栓塞，反之亦然。而且二者具有共同的危險因素：年老、肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙、家族史等。甚至有一些疾病同時有動、靜脈血栓：癌症、感染、雌激素、高半胱胺酸血症、抗磷脂質症候群（APS）等。因此有人嘗試使用雙聯抗血栓藥物（DAT：aspirin + OAC）來治療動、靜脈血栓，雖然 aspirin + VKA 的臨床試驗無法證明其優越性，徒然付出了主要出血的代價。

最近的 COMPASS（指南針）臨床試驗發現針對 SIHD 或是 PAOD 的病人，單純使用 NOAC 並不能預防 CVD，但是能預防 PAOD。 DAT（aspirin + NOAC）則比單純使用 aspirin 更能預防 CVD 或是 PAOD，雖然會增加主要出血。

要注意的是以上所有的研究都排除了嚴重 CKD（eGFR < 15 mL/min/1.73 m ²）或是洗腎的病人。因此這些病人的 CAD 和 PAOD 到底要如何使用抗血小板藥物和抗凝固劑仍然是一個爭論不修的問題（能用的藥物是抗血小板藥物、肝素、VKA、apixaban，不能用的藥物是低分子量肝素、其他的 NOAC）。

古代認為臘月（十二月）是辭舊迎新的日子。農曆十二月初八是臘八節，相傳這是佛成道日，大家都要煮粥敬佛、敬神。臘月吃臘八粥代表春天快到了：「侵凌雪色還萱草，漏泄春光有柳條」（杜甫）。動脈硬化的治療就像吃臘八粥與高麗菜一樣，代表春天快到了。

那麼 DAT 是否是治療 CAD 的最佳策略呢？「小孩小孩你別饞，過了臘八就是年」（民謠）。

「愛的代價」

有一些愛需要條件：情侶的愛、朋友的愛、兄弟姐妹的愛、個人對團體的愛；有一些愛不需要條件：夫妻的愛、父母對孩子(孩子對父母)的愛、宗教家對人類的愛、個人對家鄉的愛、人民對國家的愛、醫護人員對病人的愛。

但是所有的愛都需要付出代價：電影「愛的代價」描述ㄧ位父親為了要挽救罹患龐貝氏症（先天缺乏酸性麥芽糖酶而造成肝糖儲積在內臟）的兒子，花了大量的金錢與心力與中研院院士陳垣崇及藥廠合作發明及生產了治療新藥（酵素）的故事。

電影「愛的 10 個條件」描述一個女人、一對夫妻、一個家庭的故事：新疆維吾爾族富商熱比婭因為對家鄉的熱愛而挺身對抗紅色中國，她付出的代價是被關、流亡外國、子女被關。

免疫球蛋白 A（IgA）腎炎是世界上（尤其是亞洲和台灣）最常見的原發性腎絲球腎炎，其典型的表現是陣發性血尿：上呼吸道感染一天內出現肉眼可見血尿，在三天內消失。但是也會有無症狀的血尿/蛋白尿、高血壓、快速進行性腎絲球腎炎、腎病症候群、急性腎傷害、慢性腎衰竭等。

在 10-20 年之後大約有 20-35% 的病人會惡化成末期腎病，尤其是亞洲人。其預測因子是腎功能異常、高血壓、蛋白尿大於 1 g/天、沒有肉眼可見血尿、腎臟病理（腎小管間質纖維化、腎小管萎縮）等。

牛津大學的病理分類（MEST-C）是 M (繫膜細胞增生，M0《<50% 腎絲球》, M1《>50% 腎絲球》），E （內皮細胞增生，E0《無》， E1《有》），S （節段性腎絲球硬化，S0《無》, S1《有》），T（腎小管間質病變， T0 《<25%》, T1《25-50%》, T2《>50%》），C（細胞性半月狀增生，C0, C1《<25%》, C2《>=25%》）。

臨床指引是若是血尿、蛋白尿小於 0.5 g/天、沒有高血壓、eGFR 正常，那麼只要每半年追蹤一次就好了。若是蛋白尿大於 0.5-1 g/天，則用 ACEI/ARB 治療 3-6 個月（大量魚油的效果是不確定的），若無效（大約 2/3 的病人），再加上類固醇或是免疫抑制劑；日本的指引則有加上扁桃腺切除。若是腎病症候群或是 RPGN，則加上類固醇或是免疫抑制劑治療。

可惜的是以上的建議只有 ACEI/ARB 有臨床試驗的證據，其他都只是專家意見。例如：關於類固醇和免疫抑制劑的治療時機，專家意見是已經使用最佳劑量的 ACEI/ARB 治療 3-6 個月而仍蛋白尿 > 1 g/天、eGFR  > 30 mL/min、病理的表現是（M1 + E1 + T0/T1）等。

針對已經使用最佳劑量的 ACEI/ARB 治療 3-6 個月而仍蛋白尿 > 0.75-1 g/天、eGFR  > 20-30 mL/min/1.73 m² 的 IgA 腎炎病人有兩個臨床試驗。

2015 年的 STOP-IGAN 發現類固醇或是免疫抑制劑能降低蛋白尿，但是不能延緩腎功能的惡化速度，而且會造成嚴重的感染。2017 年的 TESTING 發現類固醇能降低蛋白尿（2.4 —> 1.4 g/天）、預防洗腎或死亡（需要治療的人數 NNT = 21），卻會增加嚴重的副作用（需要傷害的人數 NNH = 5）和嚴重感染（需要傷害的人數 NNH = 10）。本試驗因為嚴重的副作用在第 3.5 年提前結束，因為每救 1 個人的代價是傷害 2-4 個人：每治療 21 個人能救一個人， 每治療 5-10 個人能傷害一個人。

「一個男人必須要走過多少路，才能被稱為男人? 一隻白鴿必須要飛過多少海洋，才能在沙灘上安睡? 答案就在風中飄」（巴布·狄倫：「在風中飄」）。

關於 IgA 腎炎， 「愛的代價」是什麼？你願意冒著嚴重感染的風險來挽救腎臟嗎？答案就在「醫病共享決策」裏。

「養子不教誰之過」

兩親（父母）對子女的愛是特快車而且永遠及時，子女對兩親的愛則是慢車而且時常誤點，而叛逆青少年更是沒來由地忤逆兩親。

我們的身體內也有兩親分子-磷脂質，她同時具有親水性以及疏水性（親脂性）。「流動鑲嵌模型」說細胞膜是由雙層磷脂質形成的，親水端靠近細胞外面和細胞質，兩個分子的疏水端則在細胞膜內互相接觸。

疏水的分子（例如：類固醇、甲狀腺素）可以經由擴散作用直接進入細胞內；親水的分子（例如：大部分的荷爾蒙、細胞激素、生長因子等）要進入細胞必須要經過細胞膜上的穿膜蛋白-受器；親水的離子則要經過蛋白質形成的離子通道。這一些運輸過程的速度是非常迅速的，就像兩親對子女的愛一樣。

抗磷脂質症候群（APS）是一種罕見的自體免疫疾病，是由於抗磷脂抗體（aPL）活化了血管內皮細胞和血小板而造成血管栓塞，但是真正的致病機轉仍不清楚。

APS 包括原發性和續發性（例如：SLE），大部分的病人是年輕女性。其分類（不是「診斷」，因為所有的風濕病都是症候群，而不是疾病）條件是至少一項臨床條件加上一項檢驗條件：血管栓塞（動脈、靜脈、小血管，包括中風、冠心症、深部靜脈栓塞、血栓性微血管病《TMA》）、與懷孕相關的疾病（死胎、早產《子癇、子癇前症、其他原因》、習慣性流產）、狼瘡抗凝物（LA）兩次陽性（距離 12 週）、抗心磷脂抗體（aCL）兩次至少中度陽性（距離 12 週）、抗 β2-糖蛋白 1 抗體（aβ2-GP1）兩次至少中度陽性（距離 12 週）等。

極為罕見的「災難性 APS （CAPS）」是三個以上的器官病變（一週內發作）。此可能與感染、抗凝劑治療不足或中斷有關，其死亡率高達 50%（尤其是多重器官衰竭）。

LA 結合在凝血酶原上而促進其被切割成凝血酶，因此造成血管內凝血。 奇特的是 LA 會抑制 aPTT 試驗時用的磷脂質，因此 aPTT 是延長的，而且加入正常血漿（正常：病人的比率是 80:20）也不能恢復正常。此外有人認為其他的 aPL（例如：aPS/PT）能幫助預測血栓的危險性。

其他的表現是腎病變（TMA）、頭痛、癲癇、意識障礙、周邊神經病變、流血、皮膚紫斑或是網狀青斑、腳部潰瘍或壞疽、心臟雜音（主動脈瓣或是二尖瓣）、心衰竭、成人呼吸窘迫症候群（ARDS）、肺出血、肺-腎症候群、肺動脈高壓、腹水、腎靜脈栓塞、腹痛、缺血性腸炎、視力模糊、血清補體下降、微血管病變溶血性貧血、血小板減少等。

APS 的治療是用阿斯匹靈、肝素、口服抗凝劑、hydroxychloroquine（尤其是 SLE 的病人）等治療及預防血管栓塞，同時要治療其他的合併症：SLE、高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、抽煙等，以及要避免 estrogen 等藥物。CAPS 則要再加上類固醇、免疫抑制劑、血漿交換、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）、rituximab 等。

APS 傷害了細胞膜上的兩親分子，就像是不肖子傷害了兩親一樣。抗凝劑則像是替被不肖子傷害的兩親療傷止痛一樣，並不能解決根本的問題。至於其他的治療都只是專家的意見，而沒有臨床試驗的證據。

電影「養子不教誰之過（沒來由的反抗）」描述美國加州洛杉磯一位勇敢、深情、講義氣的叛逆青少年的悲劇。他不合群、內心孤獨卻喜歡帶著輕蔑的眼神，但是他在面對同儕壓力時卻得不到父母和老師的支持。他說：「沒有任何父母會跟孩子談話，他們只是嘮叨個不停」、「如果有一天我能不困惑、不覺得羞恥、覺得有歸屬感，那麼就太好了！」。他對不可知的未來充滿了憂鬱，在天文館看了地球爆炸，但是宇宙裏沒有任何人會關心渺小的人類那一幕以後，他說：「世界已經結束了！」。

這部電影說的應該是跟青少年溝通（了解）比對他們講道理更重要：了解 APS 的致病機轉之後據此設計預防的方法（治本）也應該比治療血栓（治標）更重要。

「黃昏三鏢客」

從小我們就會區分好人與壞人，例如：哈利波特是好人，佛地魔是壞人。

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的綽號是「好膽固醇」，因為它會把膽固醇輸送回肝臟代謝清除。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的綽號是「壞膽固醇」，因為它會把膽固醇沉積在動脈內皮細胞裏形成粥狀動脈硬化，並造成心血管疾病（CVD）。

膽固醇酯轉運蛋白（CETP）讓 HDL 裡的膽固醇轉換到極低密度脂蛋白 (VLDL) 和 LDL 上，而把 VLDL 和 LDL 裏的 TG 轉換到 HDL，因此 CETP 會增加 LDL-C、降低 HDL-C。

LDL-C 並不是直接測定，而是用公式計算的：總膽固醇（TC）-  HDL-C - 三酸甘油脂（TG）/5，但是如果 TG 大於 400 mg/dL，就不能使用這個公式。

肥胖、代謝症候群、糖尿病、慢性腎臟病等病人經常會有 LDL-C 正常卻有高的 CVD 危險性的情形，因此有人認為 non-HDL-C（TC 減掉 HDL-C：包括 LDL-C、small dense LDL-C、VLDL、乳糜微粒、remnant 等）比 LDL-C 更能預測 CVD。

但是「HDL-C 是好膽固醇」的觀念在最近受到了挑戰：在沒有 CVD 的人，HDL-C 愈低，CVD 的發生率愈高，但是已經有 CVD 的人沒有這種現象，而且低 HDL-C 與 CVD 的相關可能是經由肥胖、不運動、高血糖、抽煙等混淆變項。此外遺傳性低 HDL-C 的病人也沒有比較高的 CVD 發生率。

針對使用 statins 的病人，增加 HDL-C （並降低 TG）的藥物（例如：fibrates、菸鹼酸）並不能降低 CVD 或死亡率，雖然 fibrates 和菸鹼酸使用在無法使用 statins 的病人時能降低 CVD。statins 和 fibrates 的副作用都是肝功能異常、肌病變；菸鹼酸的副作用是增加血糖、臉部潮紅、肌病變、胃腸出血、感染、出血、皮疹等。

CETP 抑制劑（能增加 HDL-C，降低 TG）的故事曲折離奇：2007 年的臨床試驗發現 torcetrapib 會增加 CVD，2012 年及 2017 年發現 dalcetrapib 及 evacetrapib 都不能降低 CVD。但是 2017 年卻發現 anacetrapib 能降低 CVD，只是其效果可能是經由降低 non-HDL-C 而不是增加 HDL-C。

CETP 抑制劑成功的故事就像不死的三振和鳳凰的重生一樣：「即使已經三好球了，打者仍然不一定會被三振出局（例如：捕手未能接捕第三個好球時，打者仍能跑向一壘）」（美國棒球選手托尼·拉魯薩）；電影「哈利波特-火盃的考驗」描述哈利波特有一次在鄧不利多的辦公室裏看見了一隻病懨懨的鳳凰（「不死鳥」）在引火自焚後從灰燼中重生。

HDL-C 既不是好人，也不是壞人，只是一個過客。「我達達的馬蹄是美麗的錯誤，我不是歸人，是過客」（鄭愁予）：「HDL-C 是好膽固醇」和「CETP 抑制劑不能預防 CVD」的觀念都是美麗的錯誤。「區分好人與壞人是荒謬的，世上只有有趣的人和無聊的人」（奧斯卡·王爾德）。

電影「黃昏三鏢客（好人、壞人、小人）」描述三個蓄著鬍鬚的美國西部槍手爭奪南北戰爭時的黃金的故事。三個人在埋藏黃金的一個廣大墓地裏，圍成一個三角形決鬥，整整二分半鐘，大家緊張地用眼睛瞪著彼此，槍戰最後的結果是好人殺了壞人。

是否醫學裏也有「黃昏三鏢客」？好人是 statins 和 CETP 抑制劑，壞人是 LDL-C，小人是錯誤的偏見，黃金是「CVD 的預防」。

「九又四分之三月台」

「哈利波特-神秘的魔法石」描述哈利波特在倫敦國王十字車站進入九又四分之三月台，坐火車到達霍格華茲魔法學校，接著通過了擁有三個頭的巨犬，和佛地魔爭奪魔法石的故事。希臘神話中的「九頭蛇」每丟掉一個頭，便會長出兩個，於是海克力士每砍下一個頭便立刻以火在頸部封印，最後他終於殺死了「九頭蛇」。

魔法石又被稱為「哲學家之石」，傳說它能將一般的金屬變成黃金（「鍊金術」）或製造讓人長生不死的萬能藥，但是使用不當時也能造成傷亡。

我在當年輕主治醫師時，第一型（T1DM）及第二型糖尿病人（T2DM）都是用胰島素或是口服降血糖藥物（OHA）控制血糖。當時只要病人的血糖值不理想，我們就會板起面孔，告訴病人要嚴格控制血糖，否則會有嚴重的併發症。但是當時世界上只有觀察性的研究發現血糖的控制和慢性併發症有關，並沒有任何隨機對照的臨床試驗。因此我們講話的時候都不敢正視病人，畢竟連我們自己都不太相信這樣的話（因為觀察性的研究無法證明因果關係）。

後來 DCCT 臨床試驗在 1993 年、UKPDS 在 1998 年，總算證明了嚴格控制早期 T1DM 及 T2DM 的血糖能預防小血管病變，但是不能預防大血管病變，也不能降低死亡率，而且付出的代價是增加低血糖的風險。UKPDS 臨床試驗則在 1998 年證明了嚴格控制 T2DM 的血壓能預防大、小血管病變，但是不能降低死亡率。從此以後醫生面對糖尿病人，要叫他們嚴格控制血糖的時候，講話就能大聲而且眼睛能正視病人了。

糖尿病最常見的死因是心血管疾病（CVD），其中大部分都有糖尿病腎病變（DN）。慢性腎臟病（CKD）及洗腎病人最常見的原因是 DN，CKD 最常見的死因是 CVD（稱為「心腎症候群」）。因此 CKD 隱含著「心臟病、腎臟病、糖尿病（Cardio-Kidney-Diabetes）」的意思。

Cardio-Kidney-Diabetes 是一個非常嚴重的疾病：心衰竭是一個嚴重的疾病，末期腎病是一個嚴重的疾病，末期糖尿病也是一個嚴重的疾病，嚴重加嚴重加嚴重等於非常嚴重。例如：「心腎症候群」的病人預後比單純心臟病或是 CKD 病人的預後更差，有糖尿病的洗腎病人預後比無糖尿病者更差，其中有糖尿病的「心腎症候群」病人預後是最差的。

Cardio-Kidney-Diabetes 就像是「三頭巨犬」一樣的難搞，因為這些病人最常見的併發症就像是「九頭蛇」一樣：尿毒症、中風、冠心症、周邊動脈疾病、視網膜病變、神經病變、高血糖、高血壓、高血脂等。因此心臟科、腎臟科、糖尿病科醫師共同的「聖杯」是尋找預防 Cardio-Kidney-Diabetes 的魔法石。

針對已經有 CVD 或是有多重 CVD 危險因子的長期 T2DM 病人，在 2008 年有兩個大規模的臨床試驗都發現嚴格控制血糖會增加低血糖的風險：ADVANCE 發現嚴格控制血糖並不影響 CVD 及死亡率，但是 ACCORD 卻意外地發現嚴格控制血糖會增加 CVD 及死亡率。因此美國的 FDA 在 2008 年規定以後所有的降血糖藥物都要研究其對於 CVD 的效果。

正當大家都很沮喪的時候，2015 年的 EMPA-REG 及 2017 年的 CANVAS 發現 empagliflozin 與 canagliflozin（SGLT2 抑制劑）都能預防長期糖尿病人（eGFR 大於 30 mL/min/1.73 m²）的 CVD，而且不會造成低血糖。但是會增加生殖道感染的風險、不能降低死亡率，至於它們是否能預防洗腎則仍未知。 比較意外的是 canagliflozin 竟然會增加下肢截肢和骨折的風險。

當哈利波特在意若思鏡（「我展現的不是你的面容而是你的渴望」）前思念逝去的父母時，校長鄧不利多說：「沉迷於夢想而忘記現實的生活，這是毫無益處的」、「重要的是一直奮鬥，我們才能把敵人阻擋在灘頭，即使不能殲滅」。那麼 SGLT2 抑制劑是否是預防 Cardio-Kidney-Diabetes 的魔法石呢？

為了要預防 CVD，你願意付出多少代價？鄧不利多對哈利波特說：「當你面對做正確的事和做容易的事的選擇時，請記得曾經有一個男孩-他善良、溫柔、勇敢」、「勇氣有很多種：有對抗敵人的勇氣、有為朋友挺身而出的勇氣」、「害怕一件事物的名字，會增加對那件事物本身的害怕」。我們真的需要哈利波特的勇氣和海克力士的力量，才能戰勝「三頭巨犬」和「九頭蛇」。

我希望九又四分之三月台的後面藏著這些問題的答案。

「博物館驚魂夜」

電影「博物館驚魂夜」描述一位父親找到一個在夜間看守紐約市美國自然歷史博物館警衛的工作，結果竟然發現裏面的人和動物展覽品都在夜晚裏活了起來。

有許多人喜歡看或擁有古董，甚至有人說女人應該要嫁給考古學家，因為她們愈老愈有價值。但是古董只能放在博物館，卻不能使用，我們不應該讓它們復活。

我在當內科住院醫生時，大家都會用 T3、T4、FTI 來診斷甲狀腺機能亢進或低下，也會用 LDH1（乳酸脫氫酶的同功異構酶：LDH1 [心、紅血球]、LDH2 [白血球]、LDH3 [肺]、LDH4 [腎、胰]、LDH5 [肝、肌肉]）來診斷急性心肌梗塞（AMI），後來則用心臟酵素 CPK/CK-MB 來診斷。

後來醫界發現高敏感性的 TSH 與游離 T4 都能更準確的診斷甲狀腺機能亢進 (TSH 下降、游離 T4 上升)或低下 (TSH 上升、游離 T4 下降)，但是臨床上還是有許多人會做 T3 與 T4 的檢驗。

醫界也發現高敏感性的心臟酵素 troponin I/T 能更準確的診斷 AMI，因此後來 LDH 的同功異構酶檢驗就被揚棄了，但是臨床上還是有許多人會做 LDH 和 CPK/CK-MB 的檢驗。

事實上 LDH 幾乎存在所有的組織中，LDH 上升代表任何組織受傷，因此最近醫界建議 LDH 的檢驗只能用於下列疾病的診斷: 溶血、癌症(某些卵巢癌、某些睪丸癌)，或用於某些癌症治療的追蹤，例如: 淋巴癌、某些卵巢癌等。

我在美國留學時，有一次去華盛頓特區的史密森尼博物館參觀，看見了冷戰時期美蘇太空競賽的錄影。1962 年時年輕英俊的美國總統甘迺迪對一群大學生說：「我們選擇在十年內登陸月球並完成其他的事，不是因為它們很簡單，而是因為它們很艱難」，結果1969 年時阿姆斯壯在登陸月球時說：「這是我的一小步，卻是人類的一大步」。

「生活就像是匆匆在博物館繞了一圈，要過一陣子你才能開始消化所見所聞，進而去思考、深入瞭解並記憶 – 因為你不可能一次就吸收全部」（奧黛麗赫本）。

當我消化所見所聞以後，我認為把 T3、T4、FTI、LDH1、CPK/CK-MB 等古董放在醫學博物館裏（而不是醫院）是人類的一大步：過時、無效的醫學檢驗不應該復活。

「值得擁有的」

從小我們以為無論什麼問題都有答案，因為父母什麼都知道、老師什麼都知道、教科書什麼都知道，而且正確的答案永遠都只有一個。「若你得不到想要的答案，也許只是你問錯了問題」（電影「星際大奇航」）。

大約 30% 的第一型糖尿病人（T1DM）以及 40% 的第二型糖尿病人（T2DM）在發病 15 年內會發生糖尿病腎病變（DN）。它是台灣慢性腎臟病（CKD）以及洗腎病人最常見的原因。糖尿病人最常見的死因是心血管疾病（CVD），而這些病人大部分都有 DN，這是一種「心腎症候群」。

糖尿病的洗腎病人大部分都有大血管病變（動脈硬化、CVD）和小血管病變（視網膜病變、神經病變）。晚期的糖尿病是一個嚴重的系統性疾病，晚期的 CKD 也是一個嚴重的系統性疾病。嚴重加嚴重等於非常嚴重，亦即糖尿病的洗腎病人是一個病情非常嚴重的病人。幸好現在的治療已經能有效延緩 DN 的病人變成末期腎病（ESRD）的時間和預防 CVD 而延長生命了。

T1DM 病人 DN 的腎臟病理變化是發病的 2 年內有腎臟肥大、腎絲球基底膜變厚、內皮小洞消失，6 年內有腎絲球系膜變多、足細胞擦除，10-15 年內有腎絲球系膜溶解、（結節性或是瀰漫性）腎絲球硬化、腎小管間質纖維化等。其中腎絲球系膜變多與高血壓、eGFR 的下降及蛋白尿的增加具有強烈的相關性。T2DM 病人 DN 的腎臟病理也有類似的變化，但是比較異質、多元，與臨床症狀也比較沒有相關性，因為這些病人有一部分是因爲其他因素造成的 CKD，例如：高血壓、動脈硬化、腎絲球腎炎等。

每一本教科書都說 DN 的自然病程是腎絲球高過濾（eGFR 增加，無蛋白尿）、微白蛋白尿（ACR  = 30-300 mg/g 肌酸酐）、臨床蛋白尿（ACR > 300 mg/g 肌酸酐）、腎病症候群、ESRD。這一種分類方式很容易讓人以為蛋白尿是 CKD 的必經過程，但是最近的研究發現在 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 的糖尿病人中，有高達一半的人並無蛋白尿，尤其是老人、婦女、有代謝症候群（高血壓、高血糖、高血脂、腹部肥胖）的人。

無蛋白尿的 DN 也會變成 ESRD（雖然惡化的速度比有蛋白尿者慢）、也會增加死亡率（雖然風險比有蛋白尿者稍低）。但是醫界至今仍然不知道究竟要如何治療這些病人，因為所有 DN 的臨床試驗以及治療指引都把蛋白尿當成診斷 DN 的必要條件。因此我們只能依據現有的指引（控制血糖、血壓、血脂、肥胖、低蛋白飲食等）來治療，雖然沒有人知道 ACEI/ARB/DRI 是否有效（因為它們治療的機轉就是降低蛋白尿）。

這些病人提醒我們「有些事做了才知道；有些事錯了才知道；有些事長大了才知道」（電影「鋼鐵英雄」）、「有些事情，當我們年輕的時候無法懂得，當我們懂得的時候已不再年輕」（電影「女朋友，男朋友」）。

教科書寫的有關 DN 的自然病程令人終身難忘，就像初戀一樣：「真愛之所以永生難忘，在於它總是不經意地留下刻骨銘心的證據」（電影「天外奇蹟 」）。但是它是一個難堪的錯誤：「重複做著同樣的事，卻期望著不同的結果的人，一定有問題」（愛因斯坦），而「對於過去你有兩種選擇：逃避它，或是向它學習」（電影「獅子王」）。

關於 DN，教科書應該要改寫了：「我們在學校學到的最重要的東西就是，最重要的東西不可能在學校學到」（村上春樹），幸好「很多東西你等得越久，得到時你越會珍惜它。因為，值得擁有的，絕對值得等待」（電影「航站情緣」）。

我們值得擁有的是向過去的錯誤學習的能力。

錯誤的那一半

「球場是神聖的地方，進場前要對它行禮，並心存感激」（電影「KANO」）。學校和醫院也都是神聖的地方，日本人不是稱呼老師和醫生為「先生（日語）」而心存感激嗎？神聖的地方是不可能會錯誤的。

但是美國哈佛大學 1935-1949 年的醫學院院長查爾斯·西德尼·布爾威爾對醫學系新生的演講說：「我們要教你的有一半是錯誤的，一半是正確的，我們的問題是我們並不知道哪一半是正確的」。

慢性腎臟病（CKD）的定義是大於三個月的蛋白尿或是估計腎絲球過濾率（eGFR）小於 60  mL/min/1.73 m²。這些病人經常有心衰竭（CHF，包括射出分率下降的 HFrEF、射出分率正常的 HFpEF），稱為「心腎症候群」。

ACEI/ARB/DRI 是 CHF（尤其是 HFrEF）、有高血壓的 CKD、有高血壓的糖尿病腎病變（DN）、蛋白尿（即使沒有高血壓）等病人的首選藥物。但是大部分的醫生遇見晚期 CKD（第 4-5 期）的病人時，都會停止使用或是減量，只有心臟科和腎臟科的醫生才會繼續使用。

晚期 CKD 的病人使用 ACEI/ARB/DRI 有幾個問題：第一是高血鉀/代謝性酸中毒（尤其是糖尿病人，因為他們可能有第四型腎小管酸血症），第二是蛋白尿或是 eGFR 的治療目標可能會互相衝突，第三是大部分的臨床試驗都排除了這些病人，而許多醫生的臨床經驗是在老人、急性病、多重共病症時，停用這些藥物反而能改善病人的預後。

（在早期或中期 CKD（第 1-3 期）時，蛋白尿愈少、eGFR 愈高；但是在晚期 CKD 時，蛋白尿愈少、eGFR 愈低。當這兩個目標互相衝突時，我們只能選擇 eGFR，因為只有它才是真正的「腎功能」。）

此外在所有的降血壓藥物中，只有 ACEI/ARB/DRI 有強烈的證據能降低蛋白尿，但是在使用的初期或是增加劑量時，有許多病人會出現急性腎傷害（AKI），因為這些藥物會擴張出球小動脈而降低腎絲球的壓力。

觀察性的研究發現這些藥物造成的 AKI（只要 eGFR 的下降小於 30%）有可能是好的：預測長期的腎臟保護（「急性腎成功」），也有可能是壞的（即使 eGFR 的下降小於 30%）：預測死亡、心血管疾病、洗腎等。但是由於觀察性研究無法釐清因果關係，我們仍然需要臨床試驗（例如目前正在英國進行的 STOP-ACEi）來了解在出現 AKI 的晚期 CKD 病人，停用 ACEI/ARB 是否能改善病人的預後。

「人類的身體，有時會跟你開些超乎尋常的玩笑。...不管醫學多麼發達，還是比不上人體的奧秘呀！」（「怪醫黑傑克」），但是我們「還不到慌張的時候，...直到最後都不能放棄希望，現在放棄的話，比賽就結束了」（「灌籃高手」）。

「闔上課本的時刻已來到，..我的老師是一個教導我分辨對錯的好朋友」（電影「吾愛吾師」）、「教育是當一個人忘記學校所教的以後，仍然剩下的部分」（愛因斯坦）。「你們知道這片海洋的盡頭，有著世界最珍貴的寶物嗎？而且得到它的人就可以成為海賊王，是不是讓人熱血沸騰？前所未有的冒險正等著我們！不要放棄！如果現在放棄了，不就是讓從前所有的努力都付諸流水？」（「海賊王」）。

世界最珍貴的寶物是闔上課本以後，仍然知道如何分辨對錯，以及找出錯誤的那一半。

香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香

有一名老歐巴桑有高血壓、糖尿病、陳舊性中風、慢性心衰竭（射出分率正常的 HFpEF）、慢性腎臟病（CKD）。心臟科醫師在一週前因為她的呼吸困難加重而增加了 ACEI 的劑量。

最近數天她有全身水腫、呼吸困難加重，體重在一週內增加了 4 公斤，檢查有急性腎傷害（AKI：eGFR 由一週前的 50 mL/min/1.73 m² 變成了 40），因此我立刻給她適量的利尿劑，並暫停使用 ACEI，3 天後她的 eGFR 就恢復到 48 了。但是我告訴她如果呼吸困難加重，就必須要逐漸恢復 ACEI 的劑量，結果她的症狀在沒有使用 ACEI 的情形下就持續改善了。

以重量而言，在所有的器官裏面，腎臟接受了最多的心輸出量（23%，目的是要過濾血漿以排泄水分、電解質、酸、廢物等），因此心臟和腎臟是息息相關的，例如：「心腎症候群」（急性心腎症候群、慢性心腎症候群、急性腎心症候群、慢性腎心症候群、續發於系統性疾病）告訴我們心臟病和腎臟病其實是一體的兩面。

ACEI/ARB/DRI 等都是治療 CHF（尤其是射出分率下降的 HFrEF）的首選藥物，但是在使用的初期或是增加劑量時，有許多病人會出現 AKI。最近的統合分析發現這些藥物造成的 AKI，在 CHF（尤其是 HFpEF）的病人會增加死亡率。

ACEI/ARB/DRI 也是治療糖尿病腎病變的首選藥物，而且在使用的初期或是增加劑量時，也有許多病人會出現 AKI。臨床試驗的二次分析（不是原來研究的主要終點，而是一種觀察性的研究）發現只要 eGFR 的下降小於 30%，就能預測長期的腎臟保護作用。但是最近有一個大規模的資料庫觀察性研究發現只要 eGFR 下降（即使小於 30%），就能預測死亡、心血管疾病、洗腎等。至於這兩個互相矛盾的結論，到底哪一個才是正確的並沒有人知道，因為觀察性研究無法釐清因果關係。

本病例是一個「心腎症候群」的病人，她的 eGFR 雖然只有下降 20%，但是她有水腫和呼吸困難加重，而且 ACEI/ARB/DRI 使用在 HFpEF 只是專家的意見，並沒有臨床試驗的證據，因此我決定立刻停止使用 ACEI，結果是良好的。

心衰竭的病人是傷心的，他們需要忠誠的醫生給他們力量和勇氣。就像英國民謠「史卡博羅市集」說的一樣：「你要去史卡博羅市集嗎？香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香，請代我向住在那兒的一個人問候，因為她曾是我的真愛」。

史卡博羅市集在中世紀的英國是一個農業和工業的市集，來自英國和歐洲各地的商人、農夫和雜耍藝人在此貿易，人們到此地尋找美食、娛樂和新奇的事物。歌者請一個要去市集的人傳話給他的舊愛，他要求她完成六件不可能的任務，並用香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香來代表傷心、力量、忠誠、勇氣四種感情。

你要去醫院嗎？請帶著香芹、鼠尾草、迷迭香與百里香向住在那兒的一個傷心人問候。

「再見阿郎」

電影「再見阿郎」描述南台灣一個女子樂隊老闆娘的侄子阿郎，長得英俊瀟灑，卻不務正業。

美麗的女子隊員桂枝與他相戀、結婚生子以後，阿郎卻棄家離子了。後來阿郎當了一個在縱貫線上賭命運豬的貨車司機，最後死於一場與火車搶快的車禍。阿郎的悲劇是「離子」異常的結果，可惜的是沒有人能及時介入阿郎的「離子」異常。

離子（鈉、鉀、鈣、磷、鎂）異常也是臨床上常見的情形，其中最常見的是低血鈉，其次是低血鉀。可惜的是離子異常的症狀是非特異性的，因此醫生必須要有高度的警覺性才能及時診斷和介入治療。

離子異常很少是單一的離子問題，而是許多離子同時出現異常。例如：慢性腎臟病（CKD）可能會造成低血鈉、高血鉀、低血鈣、高血磷、高血鎂、低血鎂；腎小管酸血症（RTA）可能會造成低血鈉、低血鉀、低血鈣（dRTA）、低血磷（pRTA）、低血鎂；嘔吐/腹瀉可能會造成低血鈉、低血鉀、低血鈣、低血磷、低血鎂等。

另外利尿劑可能會造成低血鈉、低血鉀、高血鈣（thiazide）、低血鈣（furosemide）、低血磷、低血鎂；PPI 可能會造成低血鎂、低血鉀、低血鈉；維生素丁缺乏可能會造成低血鈣、低血磷；酒精中毒可能會造成低血鈉、低血鉀、低血鈣、低血磷、低血鎂等。

此外離子也會互相影響，例如：低血鉀可能會造成低血磷；高血磷可能會造成低血鈣；高血鈣、低血磷、SIADH（低血鈉）可能會造成低血鎂；低血鎂可能會造成低血鉀、低血鈣、低血磷等。

由此可見眾多離子之間具有錯綜複雜的關係，而且牽一髮而動全身。因此在適當的臨床情境下，我們只有同時檢驗鈉、鉀、鈣、磷、鎂，才能診斷及治療其中任何一種離子異常，否則最壞的結局可能是像「再見阿郎」的結局一樣：死亡。

阿郎的心情是「浪子的心情，親像天頂閃爍的流星；浪子的運命，親像鼎底螞蟻的心裡，...我嘛是想要重新來做起，誰人會了解，誰人來安慰，我心內的稀微」（「浪子的心情」）。了解阿郎異常離子行為最好的方法是擁有高度的警覺性，診斷離子異常最好的方法亦然。

以後針對類似阿郎的高危險群病人，我們只有同時檢驗鈉、鉀、鈣、磷、鎂，才能挽救他的性命。

伊達政宗和德川家康

有一年春天我隨團去日本東北旅遊，一路上在「奧之細道」賞櫻戲水，最後在青森市享受了蘋果和溫泉浴，途中經過了仙台市。

仙台市是戰國時代的伊達政宗建立的。他從小就是一個長得面目猙獰的「獨眼龍」，因而被冷漠對待，甚至連親生母親都嫌棄他。但是「馬上少年過」的政宗在戰場上卻是令敵人喪膽的一員猛將。後來他統一了東北，他說：「看！只要我想把它吃下去，就一定能吃下去。只要有膽量，沒有什麼事做不了！」。

雖然政宗有更大的野心，可惜的是他在吃了東北以後，只能臣服於底定天下的德川家康幕府。因此在偌大的日本領土裡，政宗就像是只咬了一口蘋果一樣。有趣的是蘋果電腦的 logo 也是ㄧ顆被咬了ㄧ口的蘋果，賈伯斯說那是為了怕被誤認為是櫻桃才畫成這樣的。

聖經敘述夏娃在蛇的誘惑下偷吃了禁果（蘋果），接著亞當也吃了。據說因此在他的前頸部長出了喉結（「亞當的蘋果」），而聲音也變粗了。

喉結的下面有一個盾牌狀的甲狀腺，會受到腦下垂體前葉分泌的 TSH（促甲狀腺激素， 和 TSHR《TSH 受器》結合）刺激而分泌甲狀腺激素（T3，T4）。TSH 則是受到下視丘分泌的 TRH（甲釋素）刺激而分泌。甲狀腺激素和 TBG（甲狀腺結合蛋白）結合在血液中循環，然後反過來負回饋抑制 TSH 分泌。

AITD（自體免疫性甲狀腺疾病）包括葛瑞夫茲氏病和橋本甲狀腺炎。前者有TPOAb（抗甲狀腺過氧化酶抗體，以前稱為微粒體抗體）、ATA（甲狀腺球蛋白抗體）、TSHRAb（TSHR 抗體），後者有 ATA、TSHRAb。

我在當內科住院醫師時，甲狀腺功能檢查（TFT）包括 T3、T4、rT3、TSH 等。當時只要 TSH 上升，就能診斷原發性甲狀腺功能低下症，但是 TSH 檢驗無法區分正常和下降的 TSH，因此無法診斷原發性甲狀腺功能亢進症。而且 T3、T4 會受到其與 TBG 結合度的影響，因此當時會進一步用 FTI（游離甲狀腺激素指數：T4 x T3U《甲狀腺激素接受率》）來代表「游離甲狀腺激素」，雖然 FTI 也是不可靠的。這種無可奈何的窘境就像莎士比亞說的「你在兩顆爛蘋果之間是沒有多少可以選擇的」一樣。

當時我在內科加護病房裡經常會看見 T3、T4 下降，但是卻沒有甲狀腺功能低下症狀的危急病人，後來在一些慢性疾病（例如：慢性腎臟病、肝硬化等）的病人也能見到類似的情形。T3 下降/rT3 上升者稱為「低 T3 症候群」，T4 下降者稱為「低 T4 症候群」，這一些病人被稱為 NTI（急、慢性非甲狀腺疾病）。

後來在我當總住院醫師時，開始有了高敏感性（最低能測到 0.01 mIU/L）的 TSH（正常值是 0.3-4 mIU/L） ，結果發現大部分 NTI 病人的 TSH 是正常的。在我當年輕主治醫師時，則開始有了 fT4（游離 T4，大部分 NTI 病人的 fT4 也是正常的）。從此以後 T3、T4、FTI 就逐漸退出 TFT 的舞台了。

「fT4 上升/TSH 小於 0.1 mIU/L」代表原發性甲狀腺功能亢進症，「fT4 正常/TSH 小於 0.1 mIU/L」代表亞臨床原發性甲狀腺功能亢進症、剛開始（小於 8 週）治療甲狀腺功能亢進症、NTI、藥物（類固醇、dopamine）。

「fT4 下降/TSH 大於 10 mIU/L」代表原發性甲狀腺功能低下症，「fT4 正常/TSH 大於 10 mIU/L」代表亞臨床甲狀腺功能低下症、服用 T4 時吸收不良/醫囑遵從性不佳、NTI 恢復期、TSH 阻抗性、檢驗干擾（例如：AITD 病人的自體抗體、其他抗體）、藥物（amiodarone）等。

「fT4 上升/TSH 上升或正常」代表續發性甲狀腺功能亢進症、正在服用 T4、檢驗干擾、NTI、T4 阻抗性、藥物（amiodarone、肝素）等。「fT4 下降/TSH 下降或正常」代表續發性甲狀腺功能低下症。

在大部分的情形下，單獨檢驗 TSH 就足夠了：甲狀腺功能亢進症、甲狀腺功能低下症、使用 T4 治療的病人。如果 TSH 正常，就能排除甲狀腺功能亢進/低下或是確認 T4 治療適當；如果 TSH 上升或下降，再加測 fT4 來決定病人是屬於甲狀腺功能低下症或是甲狀腺功能亢進症。

fT4 只有在下列情形時才比 TSH 更有價值：剛開始使用抗甲狀腺藥物治療的病人（TSH 需要 8 週才能反應）、NTI、懷疑有下視丘/腦下垂體的疾病（罕見）。

蘋果是高貴的：「一個蘋果的錢抵四斤米，你們還不懂得吃！」（黃春明：「蘋果的滋味」） 。fT4 檢驗就像是只咬了一口東北的伊達政宗一樣，無法窺見日本的全貌；高敏感性的 TSH 檢驗就像是獲得整顆「亞當的蘋果」的德川家康一樣：威震武林、一統天下。

如果我們一開始就同時檢驗 fT4 和 TSH，那麼當兩者的結果不一致時，就會像伊達政宗和德川家康打仗一樣，你應該能猜到是誰會勝利了。

「你的名字」

我在大學唸解剖學時，對於人體構造的精美覺得很驚訝，例如：擁有節律器、心房、心室、瓣膜、冠狀動脈的心臟會跳動讓血液循環；擁有支氣管、小支氣管、肺泡、微血管網的肺臟會呼吸讓氧氣和二氧化碳做氣體交換；以及擁有腎血管、腎絲球、腎小管、腎間質的腎臟會過濾血液讓廢物排泄等。

知道「腎臟」這個名字並不等於知道腎臟長得怎麼樣（解剖學、組織學）。知道腎臟細部構造的名字也不等於知道她的父母是誰（遺傳學）、她的成長過程是什麼（胚胎學、發育學）、她在做什麼事（生理學）、她跟別人（器官、組織、血液、體液以及體內體外環境）的關係是什麼（生態學）、為什麼她會生病（病因學）、當她生病時樣貌會如何改變（病理學）、當她生病時行為會如何改變（症候學）、如何知道她生病了（診斷）、當她生病時要如何幫助她（治療）、她將來會怎麼樣（預後）、如何把她介紹給其他的人（教育）。

美國物理學家理查.費曼在小的時候，有一次一個孩子問他一隻鳥的名字，他說他不知道。那個孩子笑他不知道，並得意地說︰「那是棕頸畫眉！」，但是理查.費曼說：「老爸教過我，記誦事物的名稱並不是真正的知識。就算你弄清楚了牠在全世界的稱呼，你對牠仍一無所知。我們不如來看看這隻鳥在做什麼，這比較重要」。

在他獲得諾貝爾獎以後，某次有一位藝術家朋友對他說：「我是藝術家，看得出花的美。你們科學家，卻會想著這花是由哪些部分組成，一切便索然無味了」，但是理查.費曼說：「我在一朵花中所見到的比你更多：我可以想像出花裡的細胞是什麼樣子，而細胞也自有其美。美並不僅存在於肉眼可見之處，微小的世界裡同樣可尋」。

每一個人都會欣賞腎臟的美麗，但是知道她的所有細節讓我們能從更多元的角度去欣賞她。就像當你知道一幅畫的背景和細節以後，你就能更深入的欣賞「蒙娜麗莎的微笑」一樣。因為「越是不明白越是興奮，我壓抑不住心底的好奇心」（「名偵探柯南」）。「怪醫黑傑克」說：「不管醫學多麼發達，還是比不上人體的奧秘呀！」，他的手術助手皮諾可說：「真不敢相信！」。

「即使我忘記你的姓名，忘記你的樣子，但我不會忘記我愛你。你的過去，夢中的我依稀參與，所以你的未來我必奉陪到底。你的名字，是三葉」（「你的名字」）：你的名字，是「腎臟」。