低血壓及敗血症病人的輸液反應性

大約一半的重症病人有輸液反應性（定義是 500 mL 晶體靜脈輸液增加每搏心輸出量 10-15%）。輸液反應性陽性並不代表一定要輸液，病人只有在增加心輸出量有好處的情況下才需要復甦靜脈輸液。

靜態測定不能預測輸液反應性：體重、生命徵象（平均血壓 > 60 mmHg、TPR）、微血管再充填時間 > 2 秒、中心靜脈壓（CVP）< 8-12 cm H2O、下腔靜脈（IVC）直徑、動脈導管的 SBP 或脈壓變動（只適用於沒有心律不整的病人）、尿量 < 0.5 mL/kg/h、肺動脈導管的 SvO2  < 50-65%、乳酸 > 18 mg/dL等。但是 CVP 在以下情形仍有用途：確定導管的位置或評估 TR、心包填塞、縮窄性心包膜炎。

動態測定包括 100 西西/500 西西生理鹽水挑戰 1-2 分鐘/20-30 分鐘之後看每搏心輸出量上升是否大於 6-15%/CVP 的上升是否大於 2-5 公分、深呼吸 5-8 秒以後用超音波看 IVC 直徑的減少是否大於 40%、呼吸器暫停 12-15 秒之後看杜普勒心臟超音波的速度時間積分上升是否大於 5% 等都是比較不正確的。2018 年的統合分析發現最正確的檢查是被動抬腿試驗時的每搏心輸出量上升大於 10-13% 和伐氏操作（持續的閉氣用力）10 秒時的（動脈導管）動脈壓變化大於 52%。

被動抬腿試驗是半坐臥時，測定實時間心輸出量（心臟超音波、動脈導管血壓波形分析），但是血壓/脈壓、心跳是不可靠的—>床頭搖平、床尾搖高 45° x 30-90 秒，實時間心輸出量—>床頭再度搖高 45°，測定實時間心輸出量。

最美麗的邂逅

尋找寶物和美麗的邂逅永遠是一個膾炙人口的故事。

例如：希臘神話中的傑森王子和眾英雄坐著亞果號大船，從巴爾幹半島到土耳其去尋找有一條毒龍日夜守護著的神奇金羊毛。俄耳甫斯用七弦琴讓毒龍睡著了，在魔法公主美狄亞的幫助下，傑森取下了樹上的金羊毛，眾人便凱旋歸國了。

在「哈利波特」的魁地奇球賽中，巫師球員們騎著飛天掃帚。每個球隊有一名「尋找者」，負責抓到一個長有翅膀的小小金探子。它的速度很快也很難找到，但是當它被抓到以後，比賽就立刻結束了。

電影「謎中謎」描述一名寡婦捲入了丈夫生前一筆鉅款的陰謀，一名風度翩翩的情報員在花都巴黎愛上了她，並協助她解開了這個錯綜複雜的啞謎：「當我們玩啞謎時，就像小孩子在假裝一樣：玩遊戲、用動作表演事物的名字，然後請別人猜出那個名字」。

腎臟也很喜歡打啞謎，因為她是一個沈默的器官。每一次我在上課教慢性腎臟病（CKD）時，都會列出一大堆症狀，然後問同學哪一個是最常見的。結果大部分的人都答錯了，因為大部分的 CKD 病人沒有任何症狀。

我在當內科住院醫師時，有三次與腎臟有最美麗的邂逅，這樣的經驗讓我下定決心要走腎臟科。

第一次是一個 CKD（eGFR 15 mL/min/1.73 m²）病人，尿液檢查有蛋白尿，但是檢驗室報告的尿液沈渣鏡檢卻沒有任何異常。於是主治醫師教我自己看尿液鏡檢，看了 3 分鐘之後，終於看見了寬臘狀圓柱體。「凡祈求的，就得著；尋找的，就尋見；叩門的，就給他開門」（聖經）。

原來檢驗室的人每天要看數百個尿液沈渣，假設每個人看 3 分鐘，那麼 200 個人就要看 10 小時了。因此他只能每個檢體看小於 2 分鐘，而這麼短的時間是不可能看見尿液圓柱體的。

第二次是一名年輕人有 CKD，尿液鏡檢有脂肪圓柱體、偏光顯微鏡檢查有「馬爾他十字」，腎臟切片的電子顯微鏡發現腎絲球足細胞上有漩渦、斑馬紋狀的構造，診斷是罕見的「法布瑞氏症」。

第三次是ㄧ名有喝酒習慣的男性因為急性腎衰竭、心衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、癲癇、高陰離子隙代謝性酸中毒、高血液滲透壓差距而入院，血液酒精、藥物、毒物篩檢陰性，影像學陰性。尿液鏡檢有ㄧ堆草酸鈣的結晶，診斷是乙二醇中毒。

尿液圓柱體代表腎實質病變（除了透明圓柱體以外）：紅血球圓柱體代表腎絲球腎炎（GN），白血球圓柱體代表 GN、急性腎盂腎炎、腎間質腎炎，顆粒圓柱體代表急性腎小管壞死、GN、腎盂腎炎、腎間質腎炎、劇烈運動，表皮細胞圓柱體代表急性腎小管壞死，脂肪圓柱體代表嚴重蛋白尿，腎小管表皮細胞圓柱體代表急性腎小管壞死，寬臘狀圓柱體代表慢性腎衰竭。

套疊式尿液（蛋白尿 + 紅血球 + 白血球 + 脂肪 + 多種圓柱體）是尿液檢查有急性 GN、慢性 GN、腎病症候群等所有可能的表現，這是細胞增生性狼瘡性腎炎的特色，但是也有可能是快速進行性腎絲球腎炎、惡性高血壓。

金羊毛、金探子、「謎中謎」、CKD 的病因都是寶物，需要用心尋找：金羊毛要用魔法尋找，金探子要用飛天掃帚尋找，「謎中謎」要用機智尋找，CKD 的病因要用 eGFR 和尿液檢查尋找。「不懂音樂的人生，是一個錯誤」（尼采），不懂尿液檢查的醫生，是一個錯誤。

尿液檢查是三個醫學常規檢查的其中一個（其他二個是血液、糞便）。常規檢查又被稱為「標準作業程序（SOP）」，如果你是「誰是接班人」的學員，但是你不能做 SOP，那麼大老闆川普就會跟你說：「你被解僱了！」。

放射科醫師是「他認為他看見某些事物」（「魔鬼的字典」），腎臟科醫師則是「用尿液檢查也能看見某些事物」。

「每一個不曾起舞的日子，都是對生命的辜負」（尼采）：每一個不曾尋找的日子，都是對生命的辜負。「如果你真心喜愛大自然，那麼你就會在其中處處找到美麗」（梵谷）：如果你真心喜愛腎臟，那麼你就會在尿液中處處找到美麗。

「我們在學校學到的最重要的東西就是，最重要的東西不可能在學校學到」（村上春樹）：最重要的東西只能在最美麗的邂逅中學到。

「太遲了！」

唐朝的進士崔護有一次路過都城南莊，向一位美麗的姑娘討水喝。第二年他重遊舊地，卻不知道姑娘到哪裏去了，他便寫下了千古名詩：「去年今日此門中，人面桃花相映紅；人面不知何處去，桃花依舊笑春風」。

希臘神話中的小愛神邱比特要向太陽神阿波羅借弓箭來玩，太陽神不許。邱比特就用金箭射向阿波羅，用銀箭射向河神的美麗女兒達芙妮。於是阿波羅熱烈地愛上了達芙妮，但是達芙妮卻是一看見他拔腿就跑。

她的父親看了不忍心，便把她變成一棵月桂樹。但是阿波羅仍舊死抱著月桂樹不肯放手，最後他只好傷心地把她的樹葉編成一頂月桂冠戴在頭上，從此月桂冠就成為詩人、文學家最高的榮耀。以上這兩個故事告訴我們什麼是「太遲了！」。

以前有一個笑話說：「內科醫師知道所有的事，沒有做任何事；病理科醫師知道所有的事，做所有的事，卻總是太遲了」。

我在醫院當見習醫生時，有一次看見一個有糖尿病的 50 歲中年男子有一個月的全身水腫、少尿、高血壓、腎功能下降（剩下正常的 30%），結果主治醫生告訴他說「太遲了！你無藥可醫」，意思是說他只能等著洗腎了。

後來我當了實習醫生，有一次看見一個 30 歲的年輕小伙子有腎病症候群（眼皮浮腫、全身水腫、泡沫尿、嚴重蛋白尿、高血脂）。當時有ㄧ位主治醫生剛從英國曼徹斯特大學學習腎臟病理學回來，便幫病人做了腎臟切片檢查，結果是「微小變化症」，便用類固醇治療，結果病人就緩解了。

我當內科住院醫師時，台灣開始有了降血壓藥物 captopril（ACEI）。我當總住院醫師時，台灣腎臟醫學會成立。不久醫界就發現 ACEI 能治療糖尿病腎病變，後來 DCCT  和 UKPDS 隨機分配對照臨床試驗（RCT）發現嚴格控制血糖能預防糖尿病小血管病變。

如今類固醇、免疫抑制劑、補體抑制劑、血漿置換術已經能治療許多腎絲球腎炎了，包括：微小變化症、局部節段性腎絲球硬化、膜性腎病、IgA 腎炎（有爭論）、混合型冷凝球蛋白血症、快速進行性腎絲球腎炎、C3 腎炎、狼瘡性腎炎、ANCA 相關腎炎、血栓性血小板減少性紫斑、非典型溶血-尿毒症候群等。

針對慢性腎臟病（CKD）病人，RCT  發現 ACEI/ARB/DRI（不能併用）能降血壓、降低蛋白尿、延緩腎功能下降、改善心血管疾病。dipyridamole/pentoxifylline 能降低蛋白尿，紅血球生成素能改善貧血、倦怠。低蛋白飲食能延緩腎功能下降，重碳酸能改善酸中毒、延緩腎功能下降。

RCT 也發現降磷劑（碳酸鈣、磷能解、磷減樂、福斯利諾、拿百磷）能降低鈣-磷乘積和副甲狀腺素，磷能解、磷減樂能降低死亡率，鈣片、活性維生素丁、擬鈣劑（銳克鈣）都能降低副甲狀腺素。

以前所有的降血糖藥物都無法改善糖尿病人的心血管疾病，但是最近的 RCT 發現 SGLT2 抑制劑和 GLP1 促效劑都能改善心血管疾病，甚至 SGLT2 抑制劑也能延緩糖尿病人的腎功能下降。

CKD 的治療還有控制血壓（目標是 130/80 mmHg，不要太高，也不要太低）、控制血糖（CKD 第三期以前 HbA1C 的目標是 6.5-7%，第三期以後、老人、餘命不長病人的目標是 8%）、statins（降低 LDL-膽固醇）、治療心血管疾病、治療泌尿道阻塞、治療泌尿道感染、利尿劑/低鹽飲食（有高血壓、水腫、少尿、心衰竭等的病人）、低鉀飲食（嚴重 CKD 的病人）、避免高血量/低血量、避免肥胖、避免止痛劑（NSAID、COX2 抑制劑）、避免腎毒性藥物、避免不明來歷的藥物、戒煙等。

我在當年輕主治醫師時，遇見一位第四期 CKD（eGFR 25 mL/min/1.73 m²）的 50 歲男性病人，當時我依據教科書的說法（CKD 病人腎功能惡化的速度是一直線往下）告訴他可能在幾年內就要洗腎了。現在他已經是一個 85 歲的老歐吉桑了，令人感到意外的是他仍然沒有洗腎（eGFR 20 mL/min/1.73 m²）。而我已經是一個資深的腎臟科主治醫師了，類似他的病人比比皆是。病人永遠不會錯，但是教科書不一定是對的。

腎臟切片和 RCT 讓腎臟科醫師能做一些事，而且不會太遲。

一個成熟的內科醫師

我在大學念心臟學時，印象最深刻的是在「CIBA 臨床醫學圖譜集成」中看見一個急性心絞痛的中年男子，在一個風雪的夜晚，從一個餐廳走出來，用手捧著左前胸，狀似非常痛苦。

後來我當了一個年輕的內科醫師，看見許多類似的病人，現在我已經是一個成熟的內科醫師了。但是我看見的典型病人已經不再是圖譜裏的中年男子，而是老人了，因為台灣已經是一個老人國家。偏偏「老人是全然的遺忘 、沒有牙齒 、沒有眼睛 、沒有口味 、沒有一切 」（莎士比亞），也沒有心痛。

急性心絞痛和急性心肌梗塞（AMI）的典型症狀是胸痛（壓迫性，AMI 一般是大於 15-20 分鐘），但是也能痛在上腹部、左右肩、左右手臂、上背部、頸部或下巴，也可能合併有呼吸困難、盜汗、噁心、嘔吐、心悸、暈厥、臉色蒼白、倦怠、低血壓等。

現代有高達 30-40% 的急性冠心症病人沒有症狀或是只有非特異性的症狀。其危險因素是年老、男性、糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、多重共病症等。這時候我們只能靠心臟酵素（例如：hsTnI）和心電圖來診斷 AMI：STEMI 比較容易診斷，但是 NSTEMI 就比較困難了。

心肌旋轉蛋白（TnI 或 TnT）在 AMI 後大約 1-6 小時上升，可持續升高 1-2 週。高敏感性 hsTnI 的定義是大於一半的正常人能測到、在小於正常值的 99th 分位（0.04 ng/mL）時的檢驗變異係數（CV：標準差/平均值）≤ 10%。

急診室針對胸痛病人的 0 h/3 h 準則是 0 h 陰性時，若胸痛已經過了 6 h 且目前無胸痛/GRACE < 140 則排除 AMI 並門診追蹤；若 6 h 以內發生的胸痛且 3 h 陽性則診斷 AMI。0 h 陽性時，若 hsTnI 大於 0.2 ng/mL 則診斷 AMI，若 hsTnI 等於 0.04-0.2 ng/mL 且 3 h 沒有變化則排除 AMI 並門診追蹤，若 hsTnI 等於 0.04-0.2 ng/mL 且 3 h 有明顯的變化則診斷 AMI。其中 GRACE 分數是心衰竭 Killip 分級、年紀、SBP、心跳速率、血清肌酸酐、住院時心跳停止、ST 變化、心臟酵素陽性。

在沒有典型症狀的病人，單次 hsTnI 如果陰性就能排除 AMI（假陰性率 2%），但是單次 hsTnI 陽性的價值並不高：2019 年的前瞻性世代研究（N = 20000，排除確診 AMI 的病人）發現 hsTnI 的 99% 分位在門診病人是 0.065 ng/mL，急診病人是 0.215 ng/mL，住院病人是 0.563 ng/mL。假陽性（大於 0.04 ng/mL）的比率在急診室是 6%，外科病房是 4.6%，骨科病房是 5%，內科病房是 14%，老人科病房是 20.8%，加護病房是 39%。

2019 年的前瞻性世代研究（N = 1494）發現在 CKD（eGFR < 60 mL/min/1.73 m ²）病人，hsTnI 正常值的 99th 分位是 0.054 ng/mL。若 0 h 陰性且 3 h 上升小於 2.8 倍則排除 NSTEMI（假陰性率 2%），若 0 h 陰性且 3 h 上升大於 2.8 倍則觀察。若 0 h 陽性且 3 h 上升大於 2.8 倍則診斷 NSTEMI（假陽性率 22%），若 0 h 陽性且 3 h 上升小於 2.8 倍則觀察。

針對有高的 10 年動脈硬化性心臟病風險（年紀、性別、SBP/DBP、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、糖尿病、抽煙、降血壓藥物、statins、aspirin）的病人，即使沒有胸痛，只要有臨床懷疑，仍然要檢驗 hsTnI 和心電圖。

以前有一個笑話說：「內科醫師知道所有的事，沒有做任何事」，但是現在的內科醫師已經能做一些事了（例如：PCI、DAPT、statins）。「魔鬼的字典」說內科醫師是「思考以後再做的人」，小兒科醫師是「他認為他是一個大人」，放射科醫師是「他認為他看見某些事物」，家庭醫師是「他經常想到一群人而非個人」，精神科醫師是「他認為思考是一件唯一的事」。

「我想他們將永遠不會明白，一顆年輕的心如何真正地感受，我每晚哭泣」（「小小孩的愛」），「我為何哭泣 ，我心並不痛」（「老黑爵」）。

一個成熟的內科醫師是一個大人，他知道年輕的心會痛，年老的心不會痛。雖然他們都會哭泣，但是傷心的眼淚不會白流，因為他能做一些事幫助他們。

畫布和信心

心腎症候群是糖尿病人嚴重的併發症，這些病人受苦的程度外人難以想像，而尋找預防和治療的方法就像尋找聖杯一樣的困難。

作畫能減輕一個人的痛苦，而且「不曾受苦的人無法作畫」。電影「梵谷傳（生之慾）」描述文生·梵谷從離開荷蘭到在法國逝世的經過，「他不知道如何用文字表達情感，他只知道如何畫出它們，但是人們無法畫出離別的傷感」。

梵谷的「嘉舍醫師的畫像」畫中的醫生手持毛地黃，可能是用來治療他的顳葉癲癇（現在是用來治療收縮性心衰竭）。梵谷有許多幅畫 (「星夜」、「夜間咖啡屋」、「麥田群鴨」等) 都充滿了黃色和黃暈，這可能是毛地黃中毒的症狀。「要畫出人生，你不只要懂解剖學，更要懂人們的感覺和思想，否則你的畫只是表面而已」（「梵谷傳」）：要畫出糖尿病的全貌，你不只要懂糖尿病，更要懂心和腎。

2017 年發表的 CANVAS （油畫布，隨機分配對照臨床試驗 RCT，N = 10142，糖尿病，≥ 30 歲，eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m²，平均追蹤 3.5 年）發現 SGLT2 抑制劑 Canagliflozin 能降低主要終點（心血管死亡率、急性心肌梗塞、中風），需要治療人數（NNT）是 200。也能降低某些次要終點（腎臟終點［eGFR下降 ≥ 40%、洗腎、死於腎臟病］、蛋白尿、心衰竭），但是不能降低其他的次要終點（總死亡率）。

SGLT2 抑制劑的副作用是低血量、正常血糖性 DKA、生殖泌尿道感染、骨折、下肢截肢（尤其是 Canagliflozin，主要是腳趾，每治療 270-323 人就會傷害一個人，危險因子：曾截肢、週邊動脈疾病、神經病變）等。但是 2018 年發表的資料庫觀察性研究（OBSERVE-4D，N = 714582）發現與其他的降血糖藥物比較，Canagliflozin 並不會增加下肢截肢的風險。

2019 年發表的 CREDENCE（信心，第三期 RCT，N = 4400，糖尿病，≥ 30 歲，正在使用最大劑量的 ACEI/ARB，ACR 0.3-5 g/g cr，eGFR 30-90 mL/min/1.73 m²，平均追蹤 5 年）發現 Canagliflozin 能降低主要終點（透析或腎移植、血清肌酸酐增加一倍、腎臟或心血管死亡等）。

據說梵谷一生只有賣出一幅畫：「紅色葡萄園」（「星期天，我看到了一片深得像紅酒的葡萄田，落日的餘暉將雨後的田野灑上了黃金和深紅及暗紫色」），那是他的弟弟西奧拜託友人購買的。如果沒有弟弟的支持，他可能就沒有信心繼續作畫了：「繁星點點的夜裡，畫出你調色盤裡的藍與灰。描繪出樹林與水仙花，捕捉微風與冬天的冷冽，用那雪地裡亞麻般的色彩。也許，人們將學會傾聽（文生的痛苦）」（唐·麥克林）。

CANVAS 畫出了糖尿病人心臟的救贖，CREDENCE 畫出了糖尿病人腎臟的救贖，但是圖畫中仍然留有一點點的陰霾：下肢截肢的風險，也許，人們將學會傾聽（別人的痛苦）。

梵谷說：「不少畫家害怕空白畫布，但空白畫布也害怕敢冒風險的、真正熱情的畫家」，那個真正熱情的畫家就是你。「如果一幅畫能夠畫出千言萬語，那麼為何我畫不出妳？」（「如果」）。電影「法櫃奇兵第三集-聖戰奇兵」中尋找聖杯的三個關卡之一是「行上帝之路，必須要靠著信心的步伐才能跨過」。

尋找聖杯的關卡之一是「只有靠著畫布和信心才能畫出糖尿病的全貌」。

「七分勝」和「風、林、火、山」

治療增生性狼瘡性腎炎就像對抗一個可怕的敵人一樣：在有類固醇（1965 年）之前，這種病人的 1 年存活率小於 50%。

1986 年美國 NIH 的隨機對照臨床試驗（RCT，N = 107）發現在誘導治療方面，靜脈注射 CYC 比類固醇更有效。可惜的是我們經常會看見有一些病人用 CYC 治療之後改善了；但是也有一些病人有嚴重的感染、敗血症。CYC 就像一把兩面刃一樣，既能救人，也能傷人。

日本戰國時代的武田信玄（「甲斐之虎」）在拜訪快川紹喜之後，請和尚把孫子兵法中的「疾如風、徐如林、侵掠如火、不動如山」四句話寫在軍旗上。他打了許多勝仗，甚至曾經擊敗了德川家康。可惜在他正要討伐「天下布武」的織田信長時，在途中病逝了。

這四句話的意思是說在武道上「常變一體、靜動一元」: 有時候要快，有時候要慢，有時候要動，有時候要靜。進攻、撤退都要很快（武田家的騎兵是天下第一的），攻其不備；軍陣整齊、慢慢無聲無息地前進、無懈可擊；進攻時如火燎原；防守時像山一樣，不能撼動。這種精神也適用在增生性狼瘡性腎炎的治療上。

當我們遇見這種病人時，要像風一樣迅速地用腎臟切片來診斷。要像林一樣地慢慢思考治療的策略及其優/缺點（CYC 的副作用是出血性膀胱炎、骨髓抑制、感染、不孕症、癌症等）。要像火一樣地用強力的免疫抑制劑（MMF/CYC 加上口服類固醇）來做誘導治療，以徹底地降低免疫活性。要像山一樣堅定地用 tacrolimus/MMF 加上最低劑量的類固醇來維持治療至少 3 年。

此外停經前的婦女在疾病的活性期一定要避孕，因為 CYC、MMF、ACEI/ARB 都不能在懷孕時使用。只有在低活性持續 6-12 個月、蛋白尿小於 0.5-1 g/天時才能懷孕。如果病人已經是嚴重的慢性腎臟病（> CKD4），那麼就把重點改成 CKD、洗腎或腎臟移植，而不是類固醇或是免疫抑制劑。

針對誘導治療 ，2018 年的統合分析（74 RCT，都有合併使用口服類固醇，N = 5175）發現 MMF 可能比靜脈注射 CYC 更能造成緩解（血尿、蛋白尿、尿液圓柱體、腎功能、血清學改善、SLEDAI/ECLAM 評分改善）。但是緩解只是一個替代指標，而針對臨床終點（洗腎、死亡）卻是沒有結論的，因為統計檢定力不夠。

病人腎臟惡化的指標是 eGFR 下降、蛋白尿上升、血清白蛋白下降等。臨床指引建議用狼瘡活性（檢驗、臨床症狀） 、eGFR（而不是血尿、蛋白尿）來評估病人對治療的反應。

但是我們評估病人對誘導治療的反應要像森林一樣慢、像山一樣堅定。因為腎功能需要數個月才能改善，而蛋白尿甚至需要數年才能有明顯的改善。如果病人在數個月內沒有改善，不要急著增加劑量或是改成其他的藥物，只要觀察就好了。要注意的是病人未遵醫囑服藥是一個常見的治療失敗原因。例如：類固醇造成的肥胖及其他的副作用讓許多年輕人拒絕規則服藥。

針對維持治療，2017 年的統合分析（5 RCT，N = 525）發現 tacrolimus/MMF 比 CYC/AZA 更能預防復發。2016 年的統合分析（26 RCT，N = 2611）發現 tacrolimus 和 MMF-AZA 比其他治療（類固醇、CYC、CYC-AZA 具有更低的感染率。

此外每一個病人都要用 hydroxychloroquine 治療，而當病情有不如預期的變化時，可能需要再度做腎臟切片。

當我們面對複雜/危急的病人時，要像武田信玄和快川紹喜一樣的不慌亂。信玄在兵荒馬亂的戰陣中指揮若定，快川則在大火燃燒的惠林寺中從容就死：織田信長滅了信玄的兒子武田勝賴後放火燒山，快川問僧眾：「在熊熊大火之中，如何大轉法輪？」眾人嚇得無言以對。快川便悠然地說：「安禪不必須山水，滅卻心頭火自涼」。

武田信玄說：「五分勝就已足夠，六、七分勝最為理想，十分的勝利則屬過度」。同理，當我們用免疫抑制劑時，也不能把病人的免疫功能完全抑制而造成嚴重感染，甚至死亡，這就是「窮寇莫追」的道理：腎臟誠可貴，生命價更高。

信玄和「越後之龍」上杉謙信糾纏了 20 年不分勝負，醫界則和增生性狼瘡性腎炎糾纏了 50 年，如今此症病人的 10 年存活率已經大於 90% 了。

以後當我們面對增生性狼瘡性腎炎的病人時，應該要採用「七分勝」的戰略和「風、林、火、山」的戰術。

腎小管症候群

常見：

底側膜的 CLCNKB（電壓門控氯通道 Kb）基因失去功能的突變：典型巴特氏症候群，自體染色體隱性遺傳，< 5 歲發病。症狀是生長遲緩、腎臟鈣化和類似亨利氏環利尿劑 furosemide 的效果：低血量、低血鉀、低血鎂（比較少見）、代謝性鹼血症、高尿鈣。

NCC 基因失去功能的突變：吉特曼症候群，自體染色體隱性遺傳，青少年及年輕人發病。可能無症狀，若有症狀是類似遠端腎小管利尿劑 thiazides 的效果：低血鉀、低血鎂、代謝性鹼血症、低尿鈣。

第ㄧ型（遠端腎小管）腎小管酸血症（RTA）：症狀是代謝性酸中毒（血液重碳酸濃度通常是 < 10-15 mEq/L）、低血鉀、低血鈣、高尿鈣、腎臟鈣化、腎結石、骨軟化症（成人）、佝僂病（兒童）、UpH > 5.3-5.5 （有酸中毒時）、尿液陰離子間隙是正值、遺傳性的基因異常是 MCD 底側膜的 AE1（氯/重碳酸交換器）或 H-ATPase 喪失功能。

第二型（近端腎小管）RTA：症狀是類似碳酸酐酶抑制劑（acetazolamide)  的效果：代謝性酸中毒（血液重碳酸濃度通常是 12-20 mEq/L）、UpH < 5.3-5.5（有酸中毒時）或 UpH > 5.3-5.5（早期尚未有酸中毒時）、低血鉀、（當血液 HCO3 > 20 mEq/L 時）FeHCO3 > 15%；大部分合併有范康尼症候群：生長遲緩、骨軟化症（成人）、佝僂病（兒童）、低血磷、低血量、多尿、蛋白尿、正常血糖的糖尿、高尿磷、高尿液尿酸鹽。

第四型（低醛固酮）RTA：症狀是代謝性酸中毒、高血鉀。

罕見：

PHEX 基因失去功能：性聯顯性低磷酸佝僂症（XLHR），纖維母細胞生長因子 FGF23 上升，抑制了近端腎小管吸收磷。

醛固酮敏感性遠端腎元（ASDN：DCT2，CNT，CD）的 ENaC 基因獲得功能：李德爾氏症候群，自體染色體顯性遺傳。造成假性醛固酮增多症：高血壓、低血鉀、代謝性鹼中毒、低腎素、低醛固酮。治療是限鹽和 amiloride。

表面上礦物皮質酮增多症（AME）：因為缺乏 11βHSD2 （遺傳性或是吃甘草）導致 cortisol 增加而結合到 MR，造成類似醛固酮增加的效果（正常時，cortisol 的量比 cortisone 多很多，cortisol 能結合到遠端腎元上的醛固酮受器 MR，cortisone 則不能。ASDN 上有 11βHSD2 能把 cortisol 代謝成 cortisone）。

遠端腎元（DCT，CNT，CD）的 WNK1 基因獲得功能或 WNK4 基因失去功能：戈登氏症候群，自體染色體顯性遺傳，成人發病。活化 DCT 的 NCC/抑制 ROMK，造成第二型假性醛固酮低下症（PHAII）：高血壓、代謝性酸中毒、高血鉀、低腎素、低醛固酮。治療是限鹽和 thiazide。

CD 底側膜的 ADH V2 受器或管腔膜的 AQP2 基因失去功能：遺傳性腎性尿崩症。

底側膜的 CaSR 基因失去功能：家族性良性低尿鈣性高血鈣，自體染色體顯性遺傳。高血鎂、PTH 正常或稍高。大部分的病人無症狀。

「基因銘印」（一般來自父親和母親的對偶基因都會表現，如果只有來自父親或是母親的基因會表現就稱為「基因銘印」）疾病：

假性副甲狀腺低能症是自體染色體顯性遺傳，失能的 GNAS 基因遺傳自母親，只能表現來自父親的正常 GNAS 基因。骨骼及體型異常、低血鈣、PTH 上升、PTH 受器失能。

偽假性副甲狀腺低能症是自體染色體顯性遺傳，失能的 GNAS 基因遺傳自父親，只能表現來自母親的正常 GNAS 基因。相同的骨骼及體型異常，但是血鈣、PTH/PTH 受器功能都是正常的。

腎小管與溶質

鈉：近端腎小管（PT）經由 NHE、SGLT、旁細胞路徑等吸收 65%，亨利氏環粗上行支（TAL） 經由 NKCC2 吸收 25%，遠端腎小管（DCT1）經由 NCC 吸收 5-10%，DCT2 和集尿小管（CD）經由 ENaC 吸收 2-5%，剩下 1% 從尿液排泄。

鉀：PT 經由旁細胞路徑被動吸收 80%（與鈉吸收有關），TAL 經由 NKCC2 吸收 10-20%（與鈉吸收有關），DCT 和 CD （主要是 CCD）經由擴散作用（濃度差、電位差）分泌鉀（醛固酮敏感性遠端腎元 ASDN［DCT2、CNT、CD］受醛固酮刺激），低血鉀時，CNT 和 CD 的 H-K-ATPase 分泌氫和吸收鉀。剩下 4-20% 從尿液排泄。

鈣：PT 經由 TRPC 和旁細胞路徑吸收 65-70%（與鈉吸收有關）。TAL 經由旁細胞路徑吸收 20-25%（與鈉吸收有關），DCT/CNT 經由 TRPV5 吸收 8-10%，剩下 2% 從尿液排泄。

磷：PT 經由 NPT 吸收 70-90%，DCT 吸收 5%，剩下 5-25% 從尿液排泄。

鎂：PT 經由旁細胞路徑吸收 15-25%， TAL 經由旁細胞路徑吸收 60-70%，DCT 經由 TRPM6 主動吸收 5-10%，剩下 5% 從尿液排泄。

氯：PT 經由氯-陰離子交換器吸收和旁細胞路徑吸收 65%（與鈉吸收有關）；TAL 經由 NKCC2 吸收 25%，DCT 經由經由 NCC 吸收 5-10%，KCC 分泌一些；CD 經由 pendrin 吸收（被代謝性鹼中毒和第二型血管張力素刺激）2-5%。剩下 1% 從尿液排泄。

重碳酸：PT 吸收 85%，TAL 吸收 10%，DCT 及 CD 吸收 0-5%，CD 經由 pendrin（被代謝性鹼中毒和第二型血管張力素刺激）分泌一些，剩下 < 1% 從尿液排泄。

尿素：PT 經由旁細胞路徑吸收 50%（與鈉吸收有關）。尿素再循環是內髓質 CD（IMCD）經由 UT 吸收 20%，再由亨利氏環下行支與細上行支經由 UT 分泌 50%，管腔剩 100%；TAL、DT、皮質 CD 被動吸收 30%，管腔剩 70%；IMCD 經由 UT 吸收 20%，管腔剩 50%，亦即尿液排泄 50%（低血量時會減少排泄）。

銨（NH4⁺）：PT 製造大部分的 NH4⁺ 並分泌。NH4⁺ 大部分被 TAL 的 NKCC2 吸收，解離成氫與氨（NH3），NH3 經由 RHCG 分泌到 CD，形成一個銨再循環。

葡萄糖：PT 經由 SGLT2 吸收 99-100%，剩下 < 1% 從尿液排泄。

尿酸鹽：PT 吸收 90%，分泌一些，剩下 10% 從尿液排泄。

水：PT 經由 AQP1 及旁細胞路徑吸收 65%，亨利氏環下行支經由 AQP1 吸收 15%。有 ADH 時，CNT 和 CD 經由 AQP2 吸收許多；沒有 ADH 時，CNT 和 CD 吸收一些，剩下 0.3-7% 從尿液排泄。

腎小管生理學

腎小管是一種極性細胞，有管腔膜和底側膜。大部分的溶質和離子在近端腎小管（PT：S1、S2、S3）被吸收，唯一的例外是鎂大部分在亨利氏環粗上行支（TAL）被吸收。

腎小管負責吸收和分泌，其方法是旁細胞運輸（被動運輸，不需要能量）和穿細胞運輸。後者有主動運輸、被動運輸、續發性主動運輸三種。所有腎小管的底側膜都有鈉-鉀幫浦（Na-K-ATPase），這是主動運輸和續發性主動運輸的能量來源。

腎臟的重量只佔體重的 0.5%，腎血流量卻佔心輸出量的 23%，而氧氣消耗量佔全身量的 7%（主要用於主動運輸）。主動運輸的例子是 H-ATPase、H-K-ATPase。續發性主動運輸的例子是鈉-氫離子逆運器（NHE），它們藉由 Na-K-ATPase 產生的低細胞內鈉濃度來分泌氫，雖然管腔的氫濃度小於腎小管細胞內的濃度（亦即不能靠濃度差來擴散）。被動運輸有二種，一種純粹靠擴散作用（藉由細胞膜內外的濃度差/電位差），一種要靠運送器來促進擴散。

每一段腎小管的管腔膜上都有運送器：PT 有 NHE 吸收鈉、分泌氫、分泌銨 NH4⁺（可被 amiloride 抑制）；鈉-葡萄糖共運器（SGLT）吸收鈉和葡萄糖（可被 empagliflozin 抑制）；氯-陰離子交換器吸收氯；鉀離子通道 ROMK 分泌鉀；鈉-磷轉運子（NPT）吸收鈉、磷和分泌尿酸鹽（可被副甲狀腺素 PTH、FGF23/klotho 抑制）；瞬態感受器電位離子通道 TRPC 吸收鈣；尿酸鹽陰離子轉運子（URAT）吸收尿酸鹽；水通道（AQP1）吸收水；胺基酸轉運子吸收胺基酸；megalin/cubilin 吸收白蛋白；多藥與毒素排出蛋白質（MATE）分泌肌酸酐（可被 cimetidine 抑制，因此 cimetidine 會增加血清肌酸酐值）。

PT 管腔膜上的碳酸酐酶（CA，可被 acetazolamide 抑制）把 PT 分泌的氫和腎絲球超過濾的重碳酸立刻催化成二氧化碳和水，二氧化碳再被 PT 吸收，並被細胞質的 CA 轉變成重碳酸而被吸收到腎小管週邊微血管，亦即分泌一分子氫等於吸收一分子重碳酸。

亨利氏環下行支有尿素轉運子（UT）分泌尿素；AQP1 吸收水。亨利氏環細上行支有 UT 分泌尿素。TAL 有 Na-K-2Cl 共運器（NKCC2）吸收鈉、鉀、氯（可被 furosemide 抑制）；NHE 吸收鈉、分泌氫 ；ROMK 分泌鉀。

遠端腎小管（DCT）有 ROMK 分泌鉀；電壓門控鉀離子通道 Kv1.1 也分泌鉀；瞬態感受器電位離子通道 TRPV 吸收鈣（可被 PTH 刺激）；TRPM 吸收鎂；NHE  吸收鈉、分泌氫。DCT 的前半段（DCT1）有 Na-Cl 共運器（NCC）吸收鈉、氯（可被 thiazide 抑制）。

DCT 的後半段（DCT2）、聯接小管（CNT）和集尿小管（CD：皮質 CCD、外髓質 OMCD、內髓質 IMCD）合稱「醛固酮敏感性遠端腎元（ASDN）」。其上的主細胞有 ENaC 吸收鈉（可被醛固酮刺激，被 ANP、amiloride 抑制）； ROMK （可被醛固酮刺激）分泌鉀；大鉀通道（BK）分泌鉀；鉀-氯共運器（KCC）分泌鉀、氯。

CNT 和 CD 的主細胞有 AQP2 吸收水（有抗利尿激素 ADH 時）；潤細胞有氫幫浦（H-ATPase）分泌氫（可被醛固酮刺激）；氨轉運子 RHCG 分泌氨，氫-鉀幫浦（H-K-ATPase）分泌氫和吸收鉀（低血鉀時）；pendrin（被代謝性鹼中毒和第二型血管張力素刺激）吸收氯/分泌重碳酸；IMCD 的主細胞有 UT（受 ADH 刺激）吸收尿素。CD 經由旁細胞運輸吸收氯。

某些段落的管腔膜有帶電：PT 的 S1 帶負電（因為吸鈉），S3 及 TAL 都帶正電（因為 ROMK 分泌鉀）；CCD 帶負電（因為吸鈉），能經由電位差促進鉀的分泌。

PT 的 S3 經由旁細胞運輸吸收 65% 的鉀、鈣，也吸收ㄧ部分的鈉、氯、鎂和水（這些吸收都與 PT 的主動吸收鈉有關）。TAL 經由旁細胞運輸吸收ㄧ部分的鈉、鈣、鎂（因為管腔膜帶正電）。TAL 分泌的尿調理素（UMOD，功能未知）是尿液圓柱體中基質的主要成分。

PT 被動吸收 50% 的尿素，亨利氏環下行支與細上行支經由 UT 分泌 50%（來自 IMCD 吸收的尿素），管腔剩 100%。TAL、DT、皮質 CD 被動吸收 30%，管腔剩 70%。IMCD 經由 UT 吸收 20%（尿素再循環），管腔剩 50%，亦即尿液排泄 50%。

腎小管細胞內的 pH 是 7.0-7.4，PT 的 pH 是 6.8，CD 的 pH 是 4.5，亦即 PT 只要對抗 2-4 倍的濃度差，而 CD 卻要對抗幾乎 1000 倍的濃度差來分泌氫。

PT 由 glutamine 製造大部分的 NH4⁺ 並分泌。這是三種尿液緩衝劑之中最重要的，其餘二種是磷酸（稱為「可滴定酸」）和重碳酸。其中只有 NH4⁺ 和磷酸能產生新的重碳酸來補充身體中被代謝酸用掉的重碳酸，至於吸收腎絲球超過濾的重碳酸只是回收而已。在代謝性酸中毒時，NH4⁺ 和磷酸（UpH 下降會抑制 PT 的 NaPi2）的排泄都會增加，尤其是 NH4⁺ 特別明顯。NH4⁺ 大部分被 TAL 的 NKCC2 吸收，解離成氫與氨（NH3），NH3 經由 RHCG 分泌到 CD，形成一個銨再循環。

PT 等張吸收 65% 的腎絲球超過濾液。亨利氏環下行支吸水不吸鈉（管腔愈來愈濃縮），亨利氏環細上行支吸鈉，TAL 吸鈉不吸水（管腔愈來愈稀釋）。（除了最末端以外）DT 吸鈉不吸水（管腔愈來愈稀釋）。

如果有 ADH，CD 就經由打開的 AQP 吸水（因為髓質是高張的），管腔愈來愈濃縮，排泄濃縮的尿液；如果沒有 ADH，集尿小管就不吸水，管腔維持稀釋，排泄稀釋的尿液。（亨利氏環和 TAL 的 NKCC2 經由「對流作用」造成腎髓質的 NaCl 增加，尿素再循環造成髓質的尿素增加，NaCl 和尿素共同造成髓質的高張。）

大部分的低血鈉都是因為尿液無法稀釋（Uosm > 100 mOsm/kg）造成的，少數的例外是低溶質攝取（例如：茶-吐司、純喝啤酒、低鹽/低蛋白飲食）、SIADH 中罕見的 reset osmostat 等。尿液無法濃縮理論上可能會造成高血鈉，但是高血鈉很少見，因為血漿滲透壓上升會刺激下視丘的口渴中樞而喝水，也會刺激 ADH 而濃縮尿液。

羽毛和鐵球

1590 年時，伽利略在義大利的比薩斜塔上，將兩個重量不同的球體從相同的高度同時扔下，結果兩個鉛球同時落地。2014 年時，BBC 在美國國家航空暨太空總署的真空實驗室做實驗，結果發現羽毛和鐵球同時落地。

希臘神話中的代達羅斯以蠟結合鳥羽製成翅膀，和兒子伊卡洛斯共同逃離克里特島的迷宮。他警告兒子飛太低會吸收海水的霧氣而不能飛，飛太高則會被太陽融化。結果兒子因為玩得太高興而越飛越高，翅膀被太陽融化而掉落死在海上。

降尿酸藥物包括黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑（例如：allopurinol、febuxostat），促進尿酸排泄的藥物（禁忌症是尿酸結石）包括 benzbromarone（禁忌症是 Ccr < 20 mL/min）、probenecid、sulfinpyrazone 等。慢性腎臟病（CKD）病人的降尿酸藥物必須減量。

痛風病人要用降尿酸藥物治療。但是無症狀性高尿酸血症（沒有痛風、沒有尿酸結石、沒有尿酸腎病變）的病人是否要用降尿酸藥物治療，至今仍無共識。雖然一些觀察性研究發現尿酸值愈高，心血管疾病（CVD）和 CKD 愈多。

2018 年發表的 FEATHER（羽毛，RCT，N  = 443，CKD 第三期）發現 febuxostat 使用 2 年不能改善無症狀性高尿酸血症病人的主要終點（eGFR 下降的斜率），雖然次群分析發現 febuxostat 能改善無蛋白尿病人的主要終點。此外，febuxostat 能降低 16 個次要終點中的痛風發生率。

2018 年發表的 CARES（RCT，N = 6190，已經有  CVD 的痛風病人）發現針對主要終點（CVD），febuxostat 並不劣於 allopurinol；但是 febuxostat 會增加 6 個次要終點中的總死亡率和 CVD 死亡率。

要注意的是在以上的二個 RCT 中，次群分析和次要終點的結果都只能當成將來設計 RCT 時的參考，而不能當成主要結論（亦即「看看就好！」）。

2018 年發表的統合分析（5 RCT，N = 835）發現 febuxostat 能延緩無症狀性高尿酸血症 CKD 病人 eGFR 下降的速度。本研究的缺點是沒有包括 FEATHER 試驗，如果有包括此試驗，那麼結論就會變成 febuxostat 不能延緩病人 eGFR 下降的速度。

2019 年發表的 FREED（自由，開放標籤 RCT，N  = 1070，≥ 65 歲，無症狀性高尿酸血症，66% 的人有 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 的 CKD）發現 febuxostat 能降低主要終點（第 36 個月的 CVD/蛋白尿/肌酸酐倍增/洗腎/死亡），也能降低次要終點（主要終點中的每一個單一成分）中的蛋白尿，但是並不影響肌酸酐倍增、洗腎、CVD、死亡。兩組病人的 eGFR 下降斜率也沒有差別。

FREED 的缺點是除了蛋白尿以外，每一個主要終點中的單一成分事件都很少（亦即統計檢定力很低），而主要終點的差別主要是來自於蛋白尿的差別。偏偏蛋白尿的重要性遠遠不如死亡/CVD/洗腎/肌酸酐倍增。

針對無症狀性高尿酸血症的 CKD 病人，FEATHER 證明了 febuxostat 不能延緩 eGFR 下降的速度，FREED 證明了 febuxostat 能降低 CVD/蛋白尿/肌酸酐倍增/洗腎/死亡（雖然只有蛋白尿的差別是有意義的）。

唐朝時，有一個少數民族的頭目要送一隻罕見的天鵝給皇帝。想不到趕路數天後，天鵝變得髒兮兮的。他便從竹簍抱出天鵝要給牠洗澡，結果牠卻飛走了。情急之下，他只有抓到一根羽毛。當他到了殿上時，把前因後果都告訴了皇帝，這就是「千里送鵝毛，禮輕情意重」的典故。

代達羅斯的「羽毛」雖然讓伊卡洛斯可以飛翔，但是這根「羽毛」帶來的「自由」是有限的：不能飛太高，也不能飛太低。伊卡洛斯會死是因為沒有聽爸爸的話。

「承諾太多，多少會錯」（周杰倫：「聽爸爸的話」）。febuxostat 這根「羽毛」雖然很貴重（沒有嚴重過敏的問題），但是這根「羽毛」帶來的「自由」是有限的：它只能降低蛋白尿，不能降低臨床終點（洗腎/死亡），而且可能會增加總死亡率和 CVD 死亡率，尤其是已經有  CVD 的痛風病人。

febuxostat 就像羽毛一樣的輕盈（降尿酸的效果比較好），allopurinol 就像鐵球一樣的沈重（0.3% 的人有嚴重過敏）。但是只要條件許可（HLA-B*5801 陰性），羽毛和鐵球是會同時落地的。

那麼關於高尿酸血症，到底是要使用 allopurinol 還是 febuxostat 呢？第一是要做「醫病共享決策」，第二是要了解 febuxostat 這根「羽毛」帶來的「自由」是有限的。

「關心」與「自由」

電影「天倫之旅」描述一個老父親在妻子往生後，因為孩子們不願意回家過聖誕節，便拖著病體，長途旅行去探望多年未見的 4 個孩子。

但是每一個孩子都對老父撒謊，假裝他們過得很好，卻隱瞞他們糟糕的生活。原來從小父親就以為「關心」就是犧牲與孩子相處的時間，努力養家餬口，然後要求每一個孩子都要有完美的表現，導致他們一直都不敢讓父親失望。而母親就成了傾聽孩子們「自由」訴說生活甘苦的橋樑，但是自從母親過世以後，孩子們和老父之間就沒有任何溝通的橋樑了。

痛風病人要用降尿酸藥物（allopurinol、febuxostat、benzbromarone）治療，目標是尿酸值小於 6 mg/dL。至於無症狀性高尿酸血症（沒有痛風、沒有尿酸結石、沒有尿酸腎病變）是否要用降尿酸藥物治療，至今仍無共識。

2016 年台灣的臨床指引建議針對無症狀性高尿酸血症的病人，如果尿酸 ≥ 10 mg/dL 或是尿酸 9-10 mg/dL 而且有共病症（高血壓、糖尿病、代謝症候群、冠心症、CKD），就以醫病共享決策（SDM）決定是否要用降尿酸藥物治療；如果尿酸 9-10 mg/dL 而且沒有共病症或是尿酸 < 9 mg/dL，就以生活型態和飲食控制治療。

使用 allopurinol 的病人發生嚴重過敏的發生率是 0.3%，危險因素是女性、大於 60 歲、劑量大於 100 mg/天、CVD、CKD、併用藥物（ACEI、ampicillin、thiazide 利尿劑）等。

台灣的臨床指引建議使用 allopurinol 之前先檢驗 HLA-B*5801（陽性的盛行率是 7%），只有檢驗陰性的人才能使用。使用 allopurinol 的適應症是痛風石、尿酸製造過多 （在一般飲食狀況下，24 小時尿液之尿酸排泄量 > 800 mg）、不適合使用促尿酸排泄藥物（例如：Ccr < 20 mL/min，副作用、無效）、尿酸的尿路結石病史、預防急性尿酸腎病變（接受化學治療之癌症病患）等。

febuxostat 降尿酸的效果比較好，也能避免 allopurinol 的過敏。有 allopurinol 過敏病史、HLA-B*5801 陽性者只能使用 febuxostat。此外，febuxostat 的適應症是 CKD 第3/4 期、某些無症狀性高尿酸血症。

為了研究 febuxostat 的心血管安全性，2018 年發表的 CARES（關心，雙盲 RCT，N = 6190，已經有心血管疾病 CVD 的痛風病人，平均治療 32 個月）發現針對主要終點（主要心血管疾病 MACE：CVD 死亡率/AMI/中風/因為不穩定型心絞痛而接受緊急血管介入治療），febuxostat  不劣於 allopurinol。但是與 allopurinol 比較， febuxostat 會增加 6 個次要終點中的總死亡率（P = 0.03）和 CVD 死亡率（P = 0.04）。此外與 allopurinol 比較， febuxostat 會增加尿酸值小於 6 mg/dL 的病人比率。

CARES 試驗無法釐清到底是 febuxostat 會增加 CVD，或者是 allopurinol 會降低 CVD。2019 年發表的 FREED（自由，開放標籤 RCT，非痛風的高尿酸血症，N  = 1070，≥ 65 歲，66% 的人有 eGFR < 60 mL/min/1.73 m² 的慢性腎臟病 CKD，少部分的病人有 CVD）發現與控制組（27.2% 使用 allopurinol）比較，febuxostat 能降低主要終點（第 36 個月的 CVD/CKD/死亡，CKD 是蛋白尿/肌酸酐倍增/洗腎）。febuxostat 也能降低次要終點（主要終點中的每一個單一成分）中的蛋白尿，但是並不影響肌酸酐倍增、洗腎、CVD、死亡。兩組病人的 eGFR 下降斜率也沒有差別。

CARES 的優點是人數比較多（亦即統計檢定力比較高），缺點是當主要終點沒有差別時，次要終點的差別只能當成下次 RCT 的主要終點，而不能當成可靠的結論；而且 6 個次要終點的 P 值並未校正多重比較。

FREED 的缺點是除了蛋白尿以外，每一個主要終點中的單一成分事件都很少，亦即統計檢定力不足以檢驗兩組病人的 CVD/肌酸酐倍增/洗腎/死亡率是否有差別（容易有假陰性，亦即第二型錯誤），而主要終點的差別主要是來自於蛋白尿的差別。此外主要終點中每一個單一成分的重要性都相差很多：死亡 > 洗腎 > 肌酸酐倍增 > 蛋白尿。

CARES 提醒我們「天下沒有白吃的午餐」，與 allopurinol 比較，febuxostat 可能有比較高的死亡率，尤其是已經有 CVD 的痛風病人。

老父對子女的「關心」（「我若不對你們有所期望算是什麼父親呢？」）造成了子女的壓力，子女的「自由」加重了老父的「關心」。父母與子女的關係就像「關心」與「自由」的關係一樣。

在「天倫之旅」的最後，孩子們終於在聖誕夜回家，老父很高興，便在心裡嘀咕著說：「每一個孩子都很好！」，即使他們並不符合他最初的期望：不是有名的藝術家，而是默默無名的畫家；婚姻是破碎的，而不是美滿的；不是指揮家，而是打鼓的；是雙性戀而不是異性戀。

每一個孩子在父母的眼中，永遠是最棒的。每一個病人在醫生的眼中，永遠是最棒的。

關於高尿酸血症，在 SDM 之後，你可以「自由」地使用 febuxostat，但是要多「關心」ㄧ下病人的心臟。

「提著燈籠的女士」的愛心

現代護理的創始者南丁格爾被克里米亞戰爭中的英國士兵暱稱為「提著燈籠的女士」，她經常在夜間巡視傷兵。

南丁格爾說：「護士必須要有同情心和一雙願意工作的手」。在照顧病人上面，護士看似柔弱，卻不會輕易倒下，只是昂首挺立，就像柔弱的蕎麥一樣。

每年的 12 月，台中新社和彰化二林都有雪白的蕎麥花海，在陣陣風中掀起波浪，煞是好看。「我們對不能迴避的事實總是低頭的。我們不是小麥，而是蕎麥。風暴一來，小麥就都倒了。大風過後，蕎麥幾乎可以和原來一樣挺拔。所有隨風而逝的都屬於昨天的，所有歷經風雨留下來的才是面向未來的」（電影「飄」）。

內科有一種病像一陣風一樣：來得快（一天內達到最痛的程度）、去得快（不管有無治療，7-14 天內完全恢復正常），這種病就是急性痛風。當痛風發作時，有一些人像小麥一樣被風折斷了，也有一些人像蕎麥一樣挺過去了。

痛風是最常見的發炎性關節炎，在台灣的盛行率是 1.2-6.2%，男女比率是 6:1，但是停經後婦女的盛行率就跟男性一樣了。痛風的關節位置是大腳趾（MTP1）> 足背 > 腳踝 > 腳跟 > 膝 > 腕 > 手指和肘。

急性痛風的特色是高尿酸血症、單關節/少關節、關節有紅/壓痛/不能使用、反覆發作、（不管有無治療）兩次疼痛中間的時間完全不痛、痛風石、關節 X 光檢查有侵蝕、關節超音波檢查陽性、關節液檢查有尿酸鈉鹽。雖然有 1/3 的痛風病人血清尿酸值是正常的，而高尿酸血症（尿酸 > 7 mg/dL）的病人大部分（90%）是無症狀的。

痛風的鑑別診斷是退化性關節炎（最常見的關節炎，沒有紅/熱、X 光有骨刺/關節腔狹窄/軟骨下骨質密度增加，主要是頸椎、腰椎、大腿、膝、手指的 DIP）、細菌性關節炎、假性痛風（主要是膝關節，X 光或超音波檢查有關節軟骨有鈣化、關節液的偏光顯微鏡檢查有短菱形的焦磷酸鈣結晶，治療跟痛風一樣）、血清陰性脊椎關節炎（僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎、潰瘍性結腸炎、克隆氏症、反應性關節炎等）、類風濕性關節炎、風濕症、蜂窩性組織炎等。

臨床指引建議痛風的治療方法是藥物、控制肥胖，避免喝酒、避免含果糖的甜食和飲品、避免含高普林的食物、避免造成高尿酸血症的藥物（阿斯匹靈、利尿劑、某些抗結核藥、環孢靈、某些化學治療藥品）等。

治療藥物包括秋水仙素、降尿酸藥物（黃嘌呤氧化酶抑制劑 allopurinol、febuxostat，促進尿酸排泄的藥物 benzbromarone）、非類固醇消炎止痛藥 NSAID、類固醇等。

大部分的痛風病人都是由一般科醫師治療，但是台灣只有 25% 的病人有接受降尿酸藥物治療，其中大部分都使用固定的劑量，而且很少達到尿酸小於 6 mg/dL 的目標。

英國 2018 年發表的開放標籤（無盲性）隨機分配對照臨床試驗（RCT，N = 517）發現護士（有接受過痛風以及臨床指引的行前教育）比一般科醫師更能降低主要終點（第二年血清尿酸小於 6 mg/dL 的比率）和次要終點（第二年急性痛風發作的比率、醫療相關生活品質）。

跟一般科醫師比較，護士花了比較多的時間去了解痛風這個疾病和治療痛風的細節（亦即她們幾乎是痛風專科護士），而一般科醫師則要看各式各樣的病人，痛風病人只佔了他們一天所看病人數的ㄧ小部分，因此他們對痛風的關心程度是不如這些護士的。

她們也花了比較多的時間去了解每一個病人個人的問題、幫病人衛教、醫病共享決策，教他們為什麼治療痛風對健康很重要、如何改變生活/飲食型態、藥物的副作用，以及只要適當治療，痛風是一種可能可以根治的疾病。而一般科醫師則可能因為太忙、觀念錯誤等而疏忽了遵守臨床指引。

南丁格爾說：「有一天這個世界會知道，女人的愛心比男人的野心，可以征服更多的地方」。真的，女人的愛心比男人的野心，可以治療更多的痛風病人。

因為在照顧病人（patient care）這件事上面，秘訣是關心（care）病人。「人們不會關心你知道多少，除非他們知道你關心他們多少」（老羅斯福總統），病人不會關心你教他們多少，除非他們知道你關心他們多少。

想不到治療痛風最好的方法是「提著燈籠的女士」的愛心。

第 38 棵麥穗

希臘德爾斐的阿波羅神廟刻著一句話：「認識你自己」，可惜認識自己是很困難的。

有一次柏拉圖問蘇格拉底什麼是愛情，蘇格拉底叫他到有 100 棵麥穗的麥田不回頭地走一次，途中要摘一棵最好的麥穗，但只能摘一次，結果柏拉圖卻空手而回。

原來最佳的策略是先放過 100/e（大約是 37）棵麥穗，記住其中最好的一棵，接著只要看到一棵比它更好的麥穗就選擇了。其中 e 是自然對數的底，大約等於 2.71...。

當你年輕時，你不知道自己要的是什麼，因此你會錯過很多幸福（元稹：「曾經滄海難爲水，除卻巫山不是雲」）。當你年歲漸長時，你才能做一個智慧的選擇，因為你終於認識自己了。認識自己是覺悟的起點：「覺悟」中的「悟」就是「我的心」。

禪宗初祖菩提達摩在湖南嵩山少林寺面壁十年。六祖惠能在半夜聽到五祖弘忍講金剛經到「應無所住，而生其心」時大悟，並忍不住驚嘆:「何期自性，本自清淨！何期自性，本自具足！」。電影「功夫熊貓」中的師父說：「烏龜大師在一個洞穴裏面獨坐了三十年，想一個問題：我是誰？我是誰？」。

一個醫生要唸醫學院 7 年，在第五年要進入醫院接觸病人之前有白袍典禮，同時學習病史詢問、把脈、視診、觸診、聽診、敲診等醫學儀式。接著當住院醫師 4 年、次專科醫師訓練 2 年，一共訓練 13 年之後才能當一個次專科醫師或主治醫師，這時候他的雙手早就因為拿筆和醫療操作而長滿了繭。

「賽德克.巴萊」是「真正的人」的意思。賽德克族傳說人往生後會走過彩虹橋，這時侯祖靈會檢查男人的手是否有（出草後留下的）血痕，女人的手是否有（織布後留下的）繭，只有擅獵能織的紋面男女才能通過檢查。

電影「賽德克.巴萊」中的抗日頭目莫那·魯道說：「日本人比森林的樹葉還繁密、比濁水溪的石頭還多，可我反抗的決心比奇萊山還要堅定」。疾病比森林的樹葉還繁密、比濁水溪的石頭還多，可醫生反抗疾病的決心就像一個劍手反抗敵人一樣。

柳生又壽郎問日本的劍聖宮本武藏：「假如我努力學習，需要多少年才能成為一流的劍手？」「你全部的餘年！」「那麼我這輩子再也沒希望成為劍手了」「你的兩個眼睛都盯著第一流的劍手，哪裡還有眼睛看你自己呢？第一流劍手的先決條件，就是永遠保留一隻眼睛看自己」。第一流醫生的先決條件，就是永遠保留一隻眼睛看自己，認識自己到底是誰。

「功夫熊貓」中的師父說：「你真正的力量來自於你最好的部分：你是誰？你最擅長的是什麼？是什麼造就了你？」，熊貓阿波說：「我到底是誰？：我是一個熊貓的兒子？我是一隻鵝的兒子？我是一個學生？我是一個老師？以上皆是」。

一個醫生的誕生就像「一個巨星的誕生」一樣：「是否有什麼是你不斷追尋的呢？在安逸時，我發現自己渴望改變；在困境時，我害怕自己...」（「擱淺帶」）。只有決心比奇萊山還要堅定、保留一隻眼睛看自己、擅長問診和雙手長繭的醫生才能成為一個真正的醫生。

「成為醫師之前要成為一個人」（成大醫學院首任院長黃崑巖）：只有懂得摘第 38 棵麥穗的人才能成為一個「真正的人」。

「最重要的小事」

生活中充滿小事，而且大部分的人都會「因為一點小事而歡喜，因為一點小事而悲傷」（中島美雪：「慕情」）。

「生活中都是小事，但是有什麼比小事更重要的呢？」（「香草天空」），「友誼不是一件大事，是好多好多的小事」（「三個傻瓜」），「有時候，最平凡無聊的小事反而是最難忘記的」（「天外奇蹟」）。

物質中最小的是夸克和電子，數字中最小的是零。但是還有一個「無窮小」，它可能是一個逼近零的數字，但是它既不是零又不是非零。例如：微積分可以計算無窮小的瞬間速度，而且導數的分母可以是無窮小，但不可以是零。

微積分的基礎是西方現代哲學（理性主義）奠基人笛卡兒（「我思故我在（我可以懷疑一切，但我卻不能懷疑我正在懷疑）」）發明的解析幾何（用笛卡兒座標的數值來研究幾何圖形）。

笛卡兒在 1649 年接受瑞典克莉絲汀娜女皇的邀請，從法國出發去這個「熊、冰雪與岩石的土地」講學。不幸他在一年後死於肺炎，享年 54 歲。據說他在生前曾寫一封信給女皇，上面寫著一個小小的公式：r = a(1 - sinθ）。女皇看了以後破涕為笑，原來這個函數的圖形是一個愛心。

現代數學認為無窮小量並不是ㄧ個固定的數字，而是ㄧ個以零為極限的變量，亦即函數或收斂無窮序列的極限。例如：0.999... = 0.9 + 0.09 + 0.009 + ...，這個無窮系列的極限是 1，亦即 0.999... = 1。另外一個證明是 1/3 = 0.333...，2/3 = 0.666...，3/3 = 0.999... = 1。

研究無窮序列最有名的人是印度數學家拉馬努金，電影「天才無限家」描述他的故事。他發明了許多方程式，卻堅持那些都是「神諭」。但是劍橋的哈代是一個不信神的邏輯學家，他要求拉馬努金要證明。

有一次拉馬努金用手掌拾起一堆沙子，問妻子：「妳看見什麼？」「沙子」「想像我們能看見每一粒最小的沙子，妳就能看見萬物的形態」。哈代說：「我們只是尋找無限的探險者而已」，另一位劍橋的教授說：「每一個整數都是拉馬努金的朋友」。

「音樂不是在音符裏，而是在音符中間的靜默裏」（莫札特）：公式不是在數學符號裏，而是在符號中間的無限裏。如果說莫札特的旋律是「來自天堂的音樂」，那麼拉馬努金的公式就是來自天堂的方程式。笛卡兒也曾說女皇的邀請是一個「來自天堂的邀請」。

「最美好的日子不是燦爛或精彩絕倫的事物，而是ㄧ系列簡單的快樂，就像一串珍珠輕輕的掉落」(「清秀佳人」），「幸福不是長生不老、不是大魚大肉、不是握有大權，而是達成每一個小小的生活願望：當你想吃的時候能吃，想被愛的時候有人愛你」（「天外奇蹟」）。

「這一刻，最重要的事是屬於你最小的事。世界紛紛擾擾喧喧鬧鬧，什麼是真實」（五月天：「最重要的小事」）。

這一刻，「最重要的小事」就是了解「r = a(1 - sinθ）」這個公式的意義。

「最重要的衣服」

憂鬱症是一種最常見的精神病。2015 年 WHO 估計憂鬱症佔全球人口的 4.4%（3.22 億人），這是全球造成失能最重要的原因。精神病經常被當成一種不好的標籤，代表著說不出來的羞愧。因此現在大部分的醫院都已經把「精神科」改名叫「身心科」了。

大部分的疾病都是具體（看得見）的，亦即用抽血、驗尿、放射線攝影等都能檢查出異常的地方。只有精神病是一種抽象（看不見）的疾病，亦即任何一種客觀的檢驗或檢查都檢查不出任何異常，包括腦部的放射線攝影、電腦斷層掃描、核磁共振攝影、正子造影、腦電波等亦然。其致病機轉未知，但是可能跟遺傳、心理因素、神經導傳物質（多巴胺、正腎上腺素、血清素）等有關。

2013 年的 DSM-V 開始把跟情感性（雙極性）疾患（躁鬱症）跟憂鬱症分開。診斷憂鬱症的標準是符合 5 個症狀或更多，並持續兩週以上（影響到生活和工作）：大部分時間都快樂不起來、興趣減少、體重或食慾下降、失眠或嗜睡、思考動作緩慢、整天沒活力、覺得活的沒意思（沒價值感或罪惡感）、無法專注或決斷、反複有自殺念頭。

女神卡卡 19 歲出道，因為從小遭遇的霸凌和不幸事件造成了創傷後壓力症候群和憂鬱症等精神疾病。她說：「我公開承認我有憂鬱症和焦慮症，因為我想幫助許多跟我一樣的人也能面對自己的黑暗面」、「我發現憂鬱症並未摧毀我內在唱歌彈琴的能力，我只要回頭就好了。回頭去尋找那個僅剩的微小亮光，幸運的是我找到了」、「我曾經歷過許多痛苦，但是那些事並沒有把我變成一個不堪用的產品，相反地我變成了一個鬥士」。

「美麗新世界」小說描述未來世界中的人只要吃一顆「蘇麻」就能解決生活上所有的憂慮。

我在當內科住院醫師時，只有兩種抗憂鬱劑：三環抗憂鬱劑（TCA，例如：amitriptyline）和單胺氧化酶抑制劑（MAOI），其中 MAOI 因為有嚴重的副作用而很少被使用。

TCA 的副作用是（一部份和抗膽鹼、抗組織胺藥物類似的）口乾、排尿困難、便秘、頭痛、青光眼惡化、姿勢性低血壓、跌倒、低血鈉等，過量時甚至可能會致死。

為了解決 TCA 的副作用，禮來藥廠的汪大衛（一個香港人，大學唸台灣大學）在 1972 年開始用鼠腦研究世界上第一種血清素再攝取抑制劑（SSRI）：百憂解（fluoxetine），它在 1987 年上市以來造成了極大的轟動。其副作用是肌肉抽動、頭痛、失眠、噁心、腹瀉、性功能障礙、跌倒、低血鈉等。SSRI 要服用 2-4 週才會開始有效果，大約治療 1-2 年，之後如果突然停藥可能會有停藥症候群。

1993 年的書「神奇百憂解」認為百憂解可能改變人們的內在人格（「美容式精神藥理學」）。許多人甚至把百憂解當成解決生活憂慮的神奇藥丸，就像「美麗新世界」中的「蘇麻」一樣。

輝瑞藥廠 1991 年上市的 SSRI「樂復得（zoloft，sertraline）」是美國處方最多的抗憂鬱劑，也是精神病處方第二多的藥物（僅次於 alprazolam［xanax］）。

臨床指引建議輕/中度憂鬱症可以先用心理治療（認知行為治療和人際心理治療），重度憂鬱症可以先用抗憂鬱劑治療。其他的治療方法是經顱磁刺激、電痙孿刺激（有一點像「飛越杜鵑窩」裏恐怖的情景一樣，現在已經很少使用了）。但是仍然有許多醫生認為 SSRI 的效果並沒有比安慰劑更好。

2018 年的統合分析（N = 116477，522 個雙盲隨機分配對照臨床試驗 RCT）分析 21 種抗憂鬱劑，發現與安慰劑比較，它們在 8 週內都能改善成人中/重度（漢氏憂鬱量表平均 26 分）憂鬱症的主要終點（憂鬱評分下降 ≥ 50%，安慰劑的有效率是 30-40%，治療組的有效率大約是 40-52%，需要治療人數 NNT 大約是 8-10），也能降低次要終點（治療第 8 週的憂鬱評分）。

其中最有效的是 amitriptyline，效果次之的是 agomelatine、escitalopram、mirtazapine、paroxetine、venlafaxine、vortioxetine，效果最差的是 fluoxetine、fluvoxamine、reboxetine、trazodone。

接受度最高的是 agomelatine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline, and vortioxetine；接受度最差的是 amitriptyline, clomipramine, duloxetine, fluvoxamine, reboxetine, trazodone, and venlafaxine（亦即因為副作用而停藥）。

這個統合分析的優點是它是迄今最大規模、可靠度最高的研究。缺點是所有的 RCT 都只有研究 4-12 週，因此更長期的效果如何並不知道；大部分（78%）的 RCT 都是藥商支持的；大部分（82%）的 RCT 都具有高的偏差（亦即可靠度低），因此不同藥物之間的比較是不可靠的；沒有評估輕度憂鬱症的治療效果；沒有與心理治療比較；沒有評估青少年。

「派特的幸福劇本」描述一個患有躁鬱症的派特，遇見了古怪的蒂芬妮。起初是蒂芬妮追求派特，後來是她的愛治好了派特，結局是童話式的「王子和公主從此以後快樂地生活」。

可惜現實生活不是戲劇，躁鬱症和憂鬱症的治療也不只是愛情，它還需要藥物和心理治療，因為「愛不是讓人快樂，而是讓人更能忍受痛苦」（赫曼.赫塞）。

憂鬱症是一種慢性病，就像帕金森氏症一樣的難纏，它們都會讓人身心俱疲。帕金森氏症會讓人顫抖、走路不穩，並逐漸剝奪病人的健康、行動、身體，甚至剝奪病人的個性，這對一個照顧者而言是一輩子的責任。

「愛情藥不藥」描述一名輝瑞藥廠負責「樂復得」的男業務員傑米與一名罹患初期帕金森氏症女生瑪姬的愛情故事。瑪姬在一場病友聚會上，學到了擁抱自我、與疾病共處。起初傑米被嚇到了，最後他對她說：「只有妳能看見我的好。不要怕妳會帶給我什麼負擔，我會照顧妳一輩子」，瑪姬說：「我有很多地方要去」「那只好我背著妳去了」。

接受自己是治療憂鬱症的第一步。「無論你有多少成功、多少機會、多少名聲、多少財富；無論有多少人接受你的面容，真正需要接受你的是你自己」（女神卡卡）、「人生與自我都不是用來戰勝的，而是用來相處的」（「少年 Pi 的奇幻漂流」）、「請擁有我的歡笑，請擁有我的悲傷。我不能對自己的幸福撒謊，讓自己幸福，是唯一的道德」（「日安憂鬱」）。

「你可以穿不起香奈兒，你可以没多少衣服選擇，但永遠别忘記一件最重要的衣服-這件衣服叫自我。你只活一次，一定要活得有樂趣」（可可香奈兒）。

憂鬱症的治療需要藥物、心理治療、愛，還有一件最重要的衣服-自我。

「我知道你的意思」

我在看門診時，最困擾的一件事就是向病人說他的病是老化引起的退化性疾病，因為每一個人都會說：「但是我還很年輕啊？」，這時候我就不知道要怎麼回答了。

多年的行醫經驗，讓我發現凡是有親人陪伴的老人，他的疾病往往能得到良好的控制。相反的「孤單老人」 的醫囑遵從度大都不良，而且預後很差。而當遇見沒有親人陪伴的門診老病人時，我都會詢問他們為什麼沒有親人陪伴，他們的答案幾乎千篇一律都是「他們很忙」或「他們要照顧小孩子」。

悲哀的是當他們的子女們忙著長大和工作時，卻忘記了自己的父母親正在偷偷的老去。所有的成人都曾經是父母親的小孩，但是很少有人記得這ㄧ件事。

年老不是疾病，孤單才是疾病。可惜的是台灣已經是一個老人國家了，大部分的病人也都是老人，老人疾病的特色是「不痛快」、「多硬」、「慢退」。

不（症狀不明顯、症狀不典型、病程不穩定）、痛（骨質酥鬆、骨折、急慢性併發症、癌症）、快（變化快、惡化快）；多（門診多、住院多、醫療費用多、加護病房多、長期照護多、共病症多、藥物多、併發症多、副作用多、癌症多、感染多［敗血症、肺炎、泌尿道感染、褥瘡］、夜尿多、大/小便失禁多、長期臥床多、失眠多、跌倒多、譫妄多、焦慮多、憂鬱多）、硬（動脈硬化、大便硬、個性硬）；慢（行動慢、思考慢、説話慢）、退（器官退化、關節退化、聽力/視力退化、短期記憶退化、老年癡呆症、膀胱功能退化［下泌尿道症狀］、攝護腺肥大）。

我在大學念小兒科的時候，老師開宗明義一定會説：「小孩子不是縮小版的大人」，其實老人也不只是年紀大的大人，了解老人疾病的特色可以幫助我們減輕老人心理與身體的「不痛快」、軟化他「多硬」的身體、加速他「慢退」疾病的復元。

每一個人都會老，「老兵不死，只是逐漸凋零罷了」（麥克阿瑟）。但是每一朵「夏日最後一朵玫瑰」（愛爾蘭民歌）後面都有一個動人的故事，也都有一個深深的期待：家人和朋友的陪伴，就像「天外奇蹟」裏的老人一樣。

「天外奇蹟」描述一個 78 歲的喪偶老人和一個 9 歲男孩小羅的冒險故事。小羅說：「（因為有你的陪伴），有時候，最平凡無聊的小事反而是最難忘記的」。「最溫柔的告白叫做陪伴，因為你是用行動告訴他：別擔心，我會一直都在」（「伊莉莎白小鎮」）。

美國詩人謝爾·希爾弗斯坦說了一個故事。小男孩說:「我有時會掉了湯匙」，老人說:「我經常如此」，小男孩悄聲的說:「我會尿濕褲子」，老人笑說:「我也會」，小男孩說: 「我常哭」，老人點頭說: 「我也是」， 小男孩說:「但是最糟糕的是大人們似乎不理我」，老人用充滿皺紋的手緊握著小男孩的手說: 「我知道你的意思」。

以後當遇見門診的老病人說「但是我還很年輕啊？」的時候，我會緊握著他充滿皺紋的手說：「我知道你的意思」，雖然這只是一件最平凡無聊的小事。

「蝴蝶密碼」

台灣是一個蝴蝶王國：台灣紫斑蝶是世界兩大越冬型蝶種之一。可惜近幾年因為地球暖化和人為捕捉，動輒數百萬隻蝴蝶飛舞的紫蝶幽谷已經逐漸消失了。

國家地理頻道的影片「綻放真台灣：蝴蝶密碼」描述 2000 年的夏天，一位日本的年輕人捕獲一隻青斑蝶，他發現這隻蝴蝶翅膀上有一組 13 天前被台大標誌的手寫密碼。他追蹤密碼一路來到台灣，心想這隻小蝴蝶只有一對脆弱的翅膀，她真的飛越了 1200 公里的海洋嗎？

系統性紅斑性狼瘡（SLE）是ㄧ種系統性風濕病及自體免疫性疾病，盛行率是萬分之五。比較常發生於年輕的女性，大約一半的病人有蝴蝶斑（臉頰紅斑），因此又被稱為「蝴蝶病」。其診斷的準則是在 11 個症候中，至少有 4 個陽性。

抗核抗體（ANA，1:80）是診斷 SLE 的密碼，其敏感性是 98.4%（假陰性 1.6%）、特異性是 67%（假陽性 33%）、陽性似然率 3、陰性似然率 0.024。抗雙鏈 DNA 抗體（anti-dsDNA）的敏感性是 50%（假陰性 50%）、特異性是 97%（假陽性 3%）、陽性似然率 16.7、陰性似然率 0.52。

「貝氏定理」是解讀密碼、診斷疾病的一個利器：後驗勝算 = 先驗勝算 x 似然率，其中勝算 = 機率/(1 - 機率)，機率 = 勝算/（勝算 + 1）。

「閾值分析法」是一種臨床決策分析法，當疾病機率小於檢驗閾值時，就直接排除該疾病而不檢驗。當疾病機率大於治療閾值時，就直接診斷該疾病治療而不檢驗。只有當疾病機率介於檢驗-治療閾值之間時，才需要做檢驗。假設 SLE 的檢驗閾值是 0.25，治療閾值是 0.75。

假設有一個病人 SLE 的先驗機率是 0.5（先驗勝算 1），在先檢驗 ANA 的策略中，如果他的 ANA 陽性，那麼後驗機率是 0.75（3/4）。這時要進一步做 anti-dsDNA，如果是陽性，那麼後驗機率是 0.98（3x16.7/51.1），就診斷 SLE 而開始治療。如果是陰性，那麼後驗機率是 0.61（3x0.52/2.56），亦即需要其他的檢驗或是追蹤。如果他的 ANA 陰性，那麼後驗機率是 0.023（0.024/1.024），就排除 SLE 而不需要再進一步檢驗了。

在先檢驗 anti-dsDNA 的策略中，如果他的 anti-dsDNA 陽性，那麼後驗機率是 0.943（16.7/17.7），就診斷 SLE 而開始治療。如果他的 anti-dsDNA 陰性，那麼後驗機率是 0.34（0.52/1.52），亦即需要其他的檢驗或是追蹤。

那麼到底是先檢驗 ANA 還是先檢驗 anti-dsDNA 比較好呢？ANA 和 anti-dsDNA 的健保價都是 330。假設在 1000 個人中，有 500 個人有 SLE（機率 0.5）。

如果先檢驗 ANA，那麼有 SLE 的 500 人中，有 492 人是真陽性，有 8 人是假陰性。無 SLE 的 500 人中，有 335 人是真陰性，有 165 人是假陽性。亦即在陽性的 657 人中，有 165 人沒有 SLE（陽性預測值是 0.75）；在陰性的 343 人中，有 8 人有 SLE（陰性預測值是 0.98）。陽性的 657 人要進一步做 anti-dsDNA（健保價 216810），其中有 328.5 人陽性，其中有 10 人沒有 SLE。有 328.5 人的 anti-dsDNA 陰性，其中有 164 人有 SLE。到頭來有 10 人是假陽性，有 172 人是假陰性。

如果先檢驗 anti-dsDNA，那麼有 SLE 的 500 人中，有 250 人是真陽性，有 250 人是假陰性。無 SLE 的 500 人中，有 485 人是真陰性，有15 人是假陽性。亦即在陽性的 265 人中，有 15 人沒有 SLE（陽性預測值是 0.94），在陰性的 735 人中，有 250 人有 SLE（陰性預測值是 0.66）。到頭來有 15 人是假陽性，有 250 人是假陰性。

先檢驗 ANA 的策略比先檢驗 anti-dsDNA 的策略多用了 216810 元。但是前者診斷錯誤的人數是 182 人，亦即正確診斷率是 0.82（大於治療閾值 0.75）；後者診斷錯誤的人數是 265 人，亦即正確診斷率是 0.74（小於治療閾值 0.75）。而且在每 1000 個 SLE 的機率是 0.5 的病人中，用 216810 元就能拯救 83 人，何樂而不為呢？

「我的繭緊緊裹著，色彩繽紛。我感受著空氣，用雙翅僅有的一丁點力氣。我的力量一定是來自於飛行的潛力，壯麗的草地在我的腳下臣服，廣闊的天空任我翱翔。因此我必得推敲這暗示，並且解讀這徵兆。在不斷嘗試錯誤之後，是否我就可以掌握那神聖的線索」（美國詩人埃米莉·狄更生）。

我必得推敲這「蝴蝶密碼」的暗示，用「貝氏定理」。

幸福劇本

電影「派特的幸福劇本」說：「如果烏雲遮住了陽光，總是會留下閃亮的銀邊，那提醒我不要放棄嘗試」。

女神卡卡的心中有一朵烏雲：系統性紅斑性狼瘡（SLE）。她的抗核抗體（ANA）檢驗呈陽性，雖然她尚無 SLE 的臨床症候。

SLE 是ㄧ種系統性風濕病及自體免疫性疾病，盛行率是萬分之五。比較常發生於年輕的女性，大約一半的病人有蝴蝶斑（臉頰紅斑），因此又被稱為「蝴蝶病」。其診斷的準則是在 11 個症候中，至少有 4 個陽性。

ANA 陽性的疾病有 SLE、乾燥症、類風濕性關節炎、肝炎（B 型、C 型、自體免疫性）、硬皮症、多發性肌炎、皮肌炎、混合性結締組織病、愛迪生氏病、特發性血小板減少性紫斑、橋本氏甲狀腺炎、自體免疫性溶血性貧血、第 1 型糖尿病、藥物（INH、hydralazine、procainamide、磺胺劑）等。

ANA（1:80）診斷 SLE 的敏感性是 98.4%（假陰性 1.6%）、特異性是 67%（假陽性 33%）、陽性似然率 3、陰性似然率 0.024。後驗勝算 = 先驗勝算 x 似然率，其中勝算 = 機率/(1 - 機率)，機率 = 勝算/（勝算 + 1）。因此卡卡罹患 SLE 的先驗機率是 0.0005，後驗機率是 0.0015（0.15%）。

以前 SLE 具有極高的死亡率，例如：卡卡的姑姑喬安在 19 歲時死於 SLE。她在「喬安」專輯歌中懷念她：「握住我的手，留下吧喬安！天堂現在還沒為妳準備好。我疼著的心的每一處，都比天使還來的需要你。女孩啊！妳以為現在要去哪裏？我們都知道，很多事情不是照我們想的那樣進行的。我發誓我不會道別，而我依舊會愛著妳」。如今 SLE 的十年存活率已經是 90% 了。

她長得矮小（身高 155 公分）、容貌並不出色（鼻子太大），她從小學直到大學都與同儕相處不洽，並被嘲笑「過於挑釁或過於古怪」，她經常被霸凌，沒有人願意聽她唱歌。她說：「我是一個怪胎，我覺得我的任務之一是要把恐懼從世界上自覺是怪胎的人們釋放出來，因為他們也有權在這個世上擁有一席之地」。

她曾被多個男友拋棄，19 歲罹患創傷後壓力綜合徵，她事後說：「雖然人生會遭遇什麼樣的挑戰和悲劇，我們沒有辦法控制，但可以互相幫助。我有機會做出改變，我祈禱我們能聆聽、相信，並給於身邊的人更多關心」。

「女神卡卡：五呎二吋」描述卡卡在準備「喬安」專輯和美式足球超級杯的中場表演時的悲慘幕後故事。她在 25 歲左右罹患纖維肌痛症（大部分是 20-50 歲的女性，原因不知道）。

她經常全身痛到無法行動，並因而取消許多演出。她說：「慢性疼痛是真的，不是精神病，也不是開玩笑的」、「我在演唱會途中是孤獨的。我曾經看著自己的眼淚隨著睫毛膏奪眶而出，滴在鋼琴鍵上。多年以來，我學到了悲傷是被允許的，如今我已經被訓練成可以正視自己的黑暗面了」、「當我打扮得很奇怪甚至嚇到大家時，那表示我當時正在面對內心深處沮喪和焦慮的一面」。

想不到這樣的痛苦卻變成她創作的動力。卡卡的左臂上刻了一段刺青，上面寫著波西米亞詩人里爾克在「給青年詩人的十封信」裏的一句話：「夜深時刻，向自己承認，如果妳被禁止寫作，妳會死去。凝視內心深處的根源，問自己是否非寫作不可？」。

她在「一個巨星的誕生」的主題曲「擱淺帶」中說：「女孩，告訴我妳心中所想的吧！妳在這繁華的世界中真的過得快樂嗎？或是妳想要的其實不只如此？在這個世界上，是否有什麼是妳不斷追尋的呢？在安逸時，我發現自己渴望改變；在困境時，我害怕自己...衝破了水平面，讓他們不能再傷害我們，我們已經不會再擱淺了」。

她成功以後，捐大筆錢作公益，也為少數群體發聲。她說：「在生命的過程中，有時候你是一個魯蛇。但是那並非意味著你不是一個贏家，你還是可以選擇當自己，你還是可以接受自己（不管那是好的還是壞的）」、「我想讓你從我的故事知道，無論我們面對怎麼樣的傷痛，我們都有希望、有機會來療癒」、「在一天結束時，除非你愛自己的全部，否則你是不可能幸福的」。

「派特的幸福劇本」中蒂芬妮對派特說：「我能接受自己、寬容自己，你做得到嗎？」。當摯愛他的蒂芬妮失望地離開時，父親對派特說：「我知道你不會聽我的話，因為我也不聽我自己父親的話。但是生命給了你這樣一個機會，如果你不把握住，那就是種罪惡」。

女神卡卡的幸福劇本是即使每天都有刻骨銘心的痛苦和 0.15% 的不安，仍然勇敢地面對自己。

「唐老鴨」的逆襲

小時候我時常會與二哥去看日本江戶時代武士的電影，尤其是日本劍聖宮本武藏。他說：「接受一切事物的本來面目：接受現實，不要幻想」、「不要墨守成規」、「做了就不要後悔」。

最能體現這個精神的是二戰時盟軍最高指揮官艾森豪在諾曼第登陸戰之前 90 天內，在複雜、衝突的資訊下做決策的過程。

「諾曼地大風暴」描述艾森豪如何協調美國總統羅斯福、英國首相邱吉爾、各軍區司令之間的不同意見，配合詭譎多變的天氣及排除各種不利因素。甚至一直到最後一天，法國流亡政府的戴高樂都還在質疑該行動的適當性。本來預估傘兵的死亡率是 70%，最終的死亡率卻只有 20%。

就像艾森豪必須要在不確定的資訊下冒險做決策一樣，對一個懷疑感染的病人，醫生最重要的兩個醫療決策是何時開始使用抗生素、何時停用抗生素。但是美國疾病管制中心的研究發現大約 30%/30～50% 門診/住院病人的抗生素是不需要的。

改善的方法包括接種疫苗、感染管制（例如：環境清潔、洗手、隔離、防護、移除不必要的導管等）、抗生素管理計畫（監測抗生素使用/抗藥菌、適當的抗生素使用《正確的診斷、藥物、劑量、期程、適時降/升階》、不治療汙染菌/移生菌等）。

要正確地診斷細菌感染，除了臨床症候以外，檢驗的特色是白血球增加或減少、白血球分類（中性球增加、未成熟白血球增加）、ESR 增加、CRP 增加、前降鈣素（pct）增加等。

雖然 pct 是以上診斷細菌感染的檢驗中最正確的，但是單獨使用 pct 的診斷價值仍然不是很理想：pct 在敗血症診斷的敏感性是 0.8（0.69-0.87）、特異性是 0.77（0.6-0.88）、陽性似然率是 3.48、陰性似然率是 0.26。CRP 在敗血症診斷的敏感性是  0.8（0.63-0.9）、特異性是 0.61（0.5-0.72）、陽性似然率是 2.1、陰性似然率是 0.33（一個好的診斷性生物指標是陽性似然率 > 10、陰性似然率 < 0.1）。

每一個病人對於疾病跟藥物的反應都具有獨特性，如果抗生素使用太短則治療無效，使用太久則可能會有副作用（抗藥菌、腹瀉、困難梭菌感染等）。

臨床指引建議抗生素治療的時間是社區性肺炎（CAP，5-14 天）、院內感染性肺炎（HAP，7-14 天）、呼吸器相關肺炎（VAP，7-14 天）、腹腔內感染（10天）、蜂窩組織炎（5-10 天）、急性腎盂腎炎（7-14 天）、COPD 的急性惡化（7-14 天）、急性鼻竇炎（5-10 天）、感染性心內膜炎（4-6 週）、慢性骨髓炎（42-84 天）。

pct 對急性上呼吸道感染（感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎）並無用處。針對急性下呼吸道感染（支氣管炎、COPD 急性惡化、肺炎），UpToDate 建議在決定是否要開始使用抗生素方面，大部分的病人都不需要測定 pct。只有穩定、臨床比較像病毒感染且懷疑 CAP 的病人才需要測定（若 < 0.25 µg/L，則不要開始使用抗生素）。在臨床穩定時，若 pct < 0.5 µg/L 或 pct 下降 ≥ 80%（如果基礎 pct > 5 µg/L），則能停用抗生素。

UpToDate 建議 pct 也能用在急性呼吸困難（肺炎、心衰竭）的鑑別診斷：pct < 0.25 µg/L 不像細菌感染（例外：chlamydia、mycoplasma），pct > 0.25-0.5 µg/L 像細菌感染。但是 pct 的價值在免疫抑制、洗腎/換腎、外科的病人是不確定的。例如：CKD4-5 及洗腎病人的基礎 pct 本來就比較高（> 0.5 µg/L），雖然 pct 在急性感染時也會上升。

針對急診入院的急性下呼吸道感染病人，2018 年發表的 ProACT（沒有盲性的隨機分配對照臨床試驗 RCT，N = 1656）發現用 pct 幫助決定開始使用/停用抗生素並不能降低主要終點（30 天內的抗生素使用天數），也不影響病人的預後（併發症、死亡）。有趣的是 35% 的醫生推翻了 pct 的規則。

針對急性（上/下）呼吸道感染，2018 年發表的統合分析（26 RCT，不包括 ProACT，N = 6707）發現用 pct 幫助決定開始使用/停用抗生素能降低主要終點（30 天內的抗生素使用天數、併發症、感染惡化、死亡），也能降低次要終點（抗生素的使用天數），雖然大部分的試驗允許醫生的臨床判斷推翻 pct 的規則。

至於 pct 對於其他懷疑細菌感染病人的效果都是不確定的。例如：針對急診室發燒的病人，2018 年發表的 HiTEMP（RCT，N = 551）發現 pct 不能降低主要終點（30 天內的抗生素使用比率），也不影響病人的預後（入住 ICU、14 天內再來急診室、死亡）。

敗血症的診斷是用 qSOFA（CRP：意識、呼吸、血壓）和 SOFA（意識、呼吸《PO2》、心《血壓、血管收縮藥品》、腎《肌酸酐〉、肝《膽紅素》、血小板）。但是 pct 在敗血症診斷細菌感染的用途是不確定的，因為至少有一半以上的敗血症是培養陰性的，亦即 pct 在培養陰性的細菌感染具有比較低的診斷價值，而且在下列情形時，pct 可能有假陽性：發炎、洗腎、壞死性血管炎、癌症、受傷、重大手術、燒傷、休克、器官移植等。

針對敗血症，2017 年的統合分析（10 RCT，其中 6 個 RCT 的作者與製造 pct 檢驗試劑的廠商有關，N = 1215）發現 pct 不能改善預後（使用呼吸器、敗血症的嚴重度、死亡），雖然極低品質的 4 個 RCT（N = 313）發現 pct 能減少抗生素使用的天數。

因此在細菌感染方面，pct 只能用在急性呼吸道感染（證據力高）和敗血症（證據力低）。但是不能單獨使用，而是要依據所有的臨床資料做綜合判斷。

pct 永遠不能取代臨床判斷，事實上在大部分的 RCT 中，醫生的臨床判斷都能推翻 pct 的規則。「諾曼地大風暴」說：「一個音樂會、一個戰場上，只能有一個指揮官」、「我們的命運就靠叫《唐老鴨（水陸兩用的 DD 坦克車）》的玩意兒」，我們的命運就靠叫「臨床判斷」的玩意兒。

這就是「唐老鴨」的逆襲。