「月亮忘記了」

我在台中市念中學時，假日最喜歡到書店去逛，尤其是位於中山路上的中央書局，二樓有美麗的女兒牆花飾，可惜由於不敵連鎖書店，它在 1998 年熄燈了。

到了大學，我每次去台北市時，都會特意去重慶南路逛琳瑯滿目的書店：中華書局、台灣書店、東方出版社、商務印書館、三民書局、世界書局、金石堂、黎明文化等，可惜由於不敵網路書店，目前路上的書局已經剩下不到十分之一了。

我在當住院醫師的時候，有一次遇見一位腎病症候群（NS）的歐吉桑，腎臟切片是膜性腎病（MN），他因為數天的血尿、腰痛、水腫惡化、蛋白尿惡化、少尿而入院。腎靜脈攝影發現他有左側腎靜脈栓塞（RVT），先用肝素再用口服抗凝固劑治療之後，他就痊癒出院了。

RVT（單側或雙側、急性或慢性）最常見的原因是 MN 造成的 NS （盛行率大約是 7% 的病人），其機轉是低白蛋白血症（尤其是白蛋白小於 2.8 g/dL）誘發了高凝血狀態。最常見的表現是無症狀，其他尚有少見的急性腎功能惡化或是本病人的症狀。有些人會有深部靜脈栓塞、肺動脈栓塞等併發症。治療是用抗凝固劑。

診斷是用超音波（腎臟變大）、彩色都卜勒超音波（可以測腎靜脈的血流量）、電腦斷層攝影血管攝影（CTA）、核磁共振血管攝影（MRA）等。

以前的教科書認為 RVT 會造成 NS，因此認為應該要針對每一個 NS 的病人篩檢 RVT，並據此治療。但是最近的醫界並不做此建議，因為大部分的 RVT 並不會造成 NS，而且這次沒有並不代表明天沒有，也沒有任何證據顯示治療無症狀的病人能預防併發症。

原發性 MN 病人的 90% 有陽性的血清或是腎臟切片染色的 PLA2R1 抗體、THSD7A 抗體。大約 80% 的病人有 NS，20% 有中度的蛋白尿，1/3 的病人即使不治療也會自動緩解。

最近的建議是如果血清 PLA2R1 抗體、THSD7A 抗體陽性且有 NS，就立刻用免疫抑制劑（類固醇、cyclophosphamide、chlorambucil、cyclosporine、rituximab）治療。如果沒有 NS 或是血清 PLA2R1 抗體、THSD7A 抗體陰性，那麼在保守治療（觀察、ACEI/ARB）六個月之後，如果血液中仍然有 PLA2R1 抗體、THSD7A 抗體，那麽就要用免疫抑制劑治療，但是並不建議常規使用抗凝固劑。

「有一個老人把月亮偷走了，藏在一個箱子裡。有一天剛好是新月，他卻什麼也看不到」（「月亮不見了」），「看不見的，是不是就等於不存在？記住的，是不是永遠不會消失？」（幾米：「月亮忘記了」）。

懷念的書店已經消失了，RVT 也已經從教科書的醒目地位消失了，就像月亮不見了一樣，但是我們仍然不能忘記她。

「怪醫黑傑克」的病例

「怪醫黑傑克」的披風裡有手術器具，隨時準備為疑難雜症開刀。

我在當內科住院醫生第二年的時候，遇見ㄧ位年輕女性病人有高血壓，聽診時有腹部血管雜音，檢驗有高血清腎素、兩側腎靜脈腎素有差異性，導管血管攝影發現有 75% 的單側腎動脈狹窄，腎動脈的病理診斷是肌纖維異生。病人在接受血管再成形手術之後高血壓就痊癒了。

後來我當了主治醫師，目睹病人族群逐年的老化，而腎動脈狹窄也愈來愈常見，但是大部分是動脈硬化引起的。後來也逐漸有了 captopril 核醫攝影檢查、都卜勒超音波、顯影劑電腦斷層攝影（CT）、電腦斷層攝影血管攝影（CTA）、核磁共振血管攝影（MRA）等。

現代醫界建議針對下列病人篩檢腎血管性高血壓：小於 30 歲（肌纖維異生）或是大於 55 歲（動脈硬化）發作的高血壓、高血壓惡化、嚴重高血壓、惡性高血壓、使用 ACEI/ARB/DRI之後發生急性腎傷害、兩側腎臟的大小相差大於 1-1.5 公分（正常人左腎比右腎大 0.5 公分，如果是雙側，那麼兩側的腎臟都會縮小，這ㄧ些病人是使用 ACEI/ARB/DRI 的禁忌症)。

臨床指引建議篩檢的方法是都卜勒超音波、CTA（若 eGFR > 60 mL/min/1.73 m²）、MRA（若 eGFR = 30-60 mL/min/1.73 m²）。若以上非侵襲性的檢查無法診斷，則用導管血管攝影或是數位減影血管攝影。但是指引並不建議做血清腎素、兩側腎靜脈腎素、captopril 核醫攝影檢查。

有意義的血流動力學異常稱為「腎血管性高血壓」：腎動脈狹窄的程度大於 70% 、腎動脈狹窄的程度 50-70% 而且平均腎動脈壓梯度大於 10 mmHg。

在漫畫裡，「怪醫黑傑克」的病例總是成功的，但是在現實裡，「人類的身體，有時會跟你開些超乎尋常的玩笑」。本來醫界以為腎動脈狹窄的致病機轉就是腎素-血管張力素系統活化，但是 ACEI/ARB/DRI 就像一把兩面刃：能改善高血壓及其器官傷害，但是也可能會造成急性腎傷害（兩側腎動脈狹窄、只剩單一腎臟但有腎動脈狹窄、脫水、合併使用止痛劑或是腎毒性藥物）。

醫界也以為解除了腎動脈狹窄就能改善高血壓和器官傷害，但是臨床試驗卻發現血管再成形手術或是經皮氣球血管擴張術（PTA）並沒有比內科治療更好，其原因可能是因爲高血壓和動脈硬化造成的慢性傷害是不可逆的，包括：心血管疾病、中風、缺血性腎臟病造成的慢性腎臟病。但是這ㄧ些臨床研究已經排除了高危險的病人。

臨床指引建議血管再成形手術或是 PTA 的適應症是：有意義的血流動力學異常加上肌纖維異生、反覆性心衰竭、不穩定性心絞痛、藥物治療無效的嚴重高血壓、兩側腎動脈狹窄、只剩單一腎臟但有腎動脈狹窄、腎功能快速惡化、移植腎的腎動脈狹窄等，而介入治療的時機是在血清肌酸酐小於 4 mg/dL 的時候。但是以上的建議都只是專家意見，並沒有臨床試驗的證據。

那麼如果讓「怪醫黑傑克」對高危險的病人施行血管再成形手術或是 PTA 是否會成功呢？這個問題只有臨床試驗能解答，當然還要加上聰明的推理：「越是不明白越是興奮，我壓抑不住心底的好奇心，...真相永遠只有一個：我會讓大家知道案件的真相，扣人心弦的懸疑推理」（「名偵探柯南」）。

「怪醫黑傑克」的病例還真的需要「名偵探柯南」的幫忙：「多試幾次有何不可？」。

正義女神的天平

慢性腎臟病（CKD）的病人比較容易有心血管疾病和心房顫動，反之，有心血管疾病和心房顫動的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。

我在當內科住院醫師的時候，有一次遇見一位洗腎的老歐吉桑因為頭暈、心悸而入院，心電圖有陣發性心房顫動，隔天他就併發缺血性中風而轉到神經內科了。

從此以後，每當我遇見心房顫動的病人，就會立刻想到缺血性中風。不久果然醫界也開始注意到這個關聯性，並開始用口服抗凝固劑（OAC：包括維生素 K 抑制型《VKA，例如： coumadin》、新型《NOAC》）來預防這個可怕的併發症。

心房顫動的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）來評估是否需要用 OAC 來預防缺血性中風。

OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。VKA 可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估。

NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低，但是幾乎所有的 NOAC 臨床試驗都排除了嚴重 CKD （CKD4 之後：eGFR < 30 mL/min/1.73 m²，或是洗腎病人），偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重 CKD 或是洗腎的病人。

美國心臟病醫學會 2014 年的臨床指引說：CHA2DS2VASc 分數 ≥ 2 的病人，若是  CKD5 或是洗腎病人則推薦用 VKA，若是 CKD4 則建議（證據力比較低）用降低劑量的 NOAC。但是有人認為 OAC 只能用於 HAS-BLED 分數 < 5、有左心房血栓或是 CHA2DS2VASc 分數很高的 CKD 病人。KDIGO 指引則說 CKD5 或是洗腎病人，若是已經有中風，則推薦用 VKA 做次級預防，但是並不建議做初級預防，而最近的統合分析也發現 coumadin 無法預防洗腎病人的缺血性中風。

「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。

那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？古希臘神話中的正義女神矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防中風，另外一邊是流血。可惜的是當 NOAC 用在嚴重 CKD 病人時，正義女神是矇著眼睛的（因為所有的 NOAC 臨床試驗都排除了嚴重 CKD 的病人）。

在正義女神的天平上，HAS-BLED 是否能讓醫生不再矇著眼睛呢？

帶刺的玫瑰

我在當內科住院醫師的時候，有時候會在加護病房遇見急性心肌梗塞的病人，當時能做的幾乎只有支持性治療，而且死亡率很高。但是最近數十年來心臟科的進步速度驚人，而急性冠心症（ACS）病人的預後已經大幅度地改善了。

ACS 是不穩定性心絞痛和急性心肌梗塞（AMI：STEMI《ST 段上升型：新的 ST elevation at the J Point in 2 or more contiguous leads > 1 mm or ST depression in V1 – V3 (Posterior MI) 》、NSTEMI《非 ST 段上升型》），其中 STEMI 應使用肝素並吃 DAPT，且於胸痛後 1-2 小時（最好是 1 小時）內進行再灌注治療：緊急經皮冠狀動脈介入（primary PCI）心導管氣球擴張術 ± 支架治療或是緊急血栓溶解劑（例如：tPA），PCI 之後應該要吃雙聯抗血小板藥物（DAPT）。不穩定性心絞痛（UA）或是 NSTEMI 應該要使用低分子量肝素並吃 DAPT，然後再依據症狀及風險評分決定是否要 early PCI（小於 24-48 小時）。

風險評分之一是 UA/NSTEMI 的 TIMI 分數（AACC + 3: 0-2 低風險，3-4 中度風險，5 高風險，6-7 極高風險）：年齡≧ 65歲、最近 7 天使用過 ASA、CAD 曾經阻塞≧50%、≥ 3項 CAD 危險因子（CAD 家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，目前仍然吸煙者)、最近的一天內有嚴重的狹心症、心肌指數上升、ST-T 變化≧0.5 mm。其他的風險是 LVEF<40%、CHF 惡化、血流動力學不穩定、有做過 CABG 或 6 個月內有做過 PCI。

抗血小板藥物可能會造成出血，最嚴重的是主要出血事件：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。出血的風險可以用 CRUSADE（聖戰）評估：血比容、估計腎絲球過濾率 (eGFR)、心跳速率、收縮壓、血管疾病病史、糖尿病、心臟衰竭、女性，但是幾乎所有的心血管疾病臨床試驗都排除了嚴重腎臟病（eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）的病人。

雖然 PPI 能治療急性上消化道出血，但是最近的統合分析發現冠心症病人使用抗血小板藥（aspirin，clopidogrel）時，併用 PPI 會減少胃腸出血，卻會增加主要心血管疾病，而且PPI 無法預防身體其他地方的出血，那麽我們是否要用 PPI 來預防急性上消化道出血呢？

抗血小板藥物能治療 ACS，但是要付出可能出血的代價，雖然 CRUSADE 能讓我們評估出血的風險，但是醫生仍然要針對每一個病人做出困難的醫療決策。「當然我會傷害你，當然你會傷害我，當然我們會彼此傷害。但是這就是存在的意義。要讓春天來到必須接受冬天，要存在必須接受離開」（「小王子」）。

雖然玫瑰多刺（可能會讓你流血），但是「所有你浪費在玫瑰的時間，讓玫瑰變得無比的重要」 (「小王子」)。

男女大不同

上帝用泥土製造了亞當, 用亞當的一根肋骨製造了夏娃。
「先生」是「男生」, 「後生」(兒子)也是「男生」。

男是「田力」, 女子是「好」。

歷史(History, “his story”, 他的故事)是男生創造的。

有人說 Y 染色體崩壞的速度驚人, 200 萬年後男人的命運堪虞: 200 萬年前的爬蟲類(人類的祖先)只有 X 染色體(有 850 個基因), 牠的性別全部由溫度決定, 如今男人的 Y 染色體只有 60 個基因。

女人的壽命比男人長, 而且幾乎所有的疾病女人的預後都比男人好。

魅力貓和長老貓

大部分的醫生當遇見一個呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈壓上升、水腫、奔馬律、BNP 上升的心衰竭病人時，會「用膝蓋思考」假設病人是射出分率減退的心衰竭（HFrEF，收縮性心衰竭）而開始治療。

HFrEF 是因為心臟遠心性肥大，造成左心室擴張、心輸出量下降。但是近年來射出分率正常的心衰竭（HFpEF，舒張性心衰竭）的盛行率已經大過 HFrEF 了。

HFpEF 是因為心臟同心性肥大與彈性下降，造成左心室的容量下降（壓力上升）、心輸出量下降、肺動脈高壓。HFpEF 的危險因素是年老、高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙、慢性腎臟病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸中止症等。

HFrEF 的治療在最近幾年已經有了長足的進步，可惜最近的統合分析發現目前所有治療心衰竭的藥物對 HFpEF 都是無效的。例如：CHARM-Preserved (「風韻猶存」）發現 ARB 對 HFpEF 是無效的，TOPCAT （長老貓）發現鹽皮質激素受器抑制劑對 HFpEF 是無效的。

即使如此，最近的 HFpEF 臨床指引仍然建議使用利尿劑、治療原發疾病、治療高血壓（ACEI/ARB、CCB：目標是 130/80 mmHg）、治療惡化因素（例如：心房顫動）、治療併發症、休息、低鹽飲食、減肥等。

HFpEF 主要是心臟老化的象徵。徐昭佩是南朝梁武帝第七個兒子蕭繹的妃子，每當蕭繹與群臣大談老莊之道時，也正是徐貴妃與情人暨季江在深宮中盡情歡樂的時候，有人問季江：「滋味如何？」「徐娘半老，風韻猶存」他輕薄地說。

音樂劇「貓」描述生命中無情的老化：「夏天為何遲到？時光何時飛逝？」，一隻被同伴排斥的過氣魅力老母貓葛麗茲貝拉回想當年的風光：「回憶，當我獨自在月光裏，我的笑只在往昔，那時多麼美麗，回憶當時才知快樂是什麼含義，...看！新的一天已經來臨！」。

每年都有一隻貓可以被指定去走一趟上天的旅程，回來之後，會變成一隻新生的貓。最有智慧的長老貓最後選擇魅力貓去重生：「上升，上升，上升，經過 Russell 酒店，經過 Jellicle 之月，往雲外之路，那不會害羞的貓兒之神秘力量，圈繞大教堂的鐘聲高喊《萬歲！》」（「雲外之路」）。

CANVAS （油畫布）發現 SGLT2 抑制劑能減少糖尿病人的心衰竭，雖然該研究並未細分是 HFrEF 或是 HFpEF，而且對非糖尿病人是否有效也仍未知，但是至少這是一個卑微的願望：「如果一幅畫能夠畫出千言萬語，那麼為何我畫不出妳？」（「如果」）。

HFpEF 就像是「徐娘半老，風韻猶存」的魅力貓，預後改善就像是她的「雲外之路」，那麼 SGLT2 抑制劑是否就是負責救贖的那隻長老貓呢？

七匹馬的故事

我在當住院醫師時，每當遇見低血壓或是休克的病人時，就會立刻幫病人插入中心靜脈導管（CVC），並用測量的中心靜脈壓（CVP）來決定靜脈輸液量，這種方式一直到我當年輕主治醫師時都仍然是醫界的標準治療。

其實人們對 CVP 的信心只是來自於早期有人發現 CVP 能評估七匹馬急性流血後的血量，也有一些觀察性研究發現 CVP 能預測危急病人對靜脈輸液的反應性。但是在最新的統合分析中發現無論是 CVP （靜態、動態《挑戰輸液》）或是 Swan-Ganz 肺動脈導管都不能預測危急病人對靜脈輸液的反應性。

在敗血症臨床指引中，利用 CVP 的 EGDT （早期目標導向治療：在 6 小時內輸液、輸血、使用強心劑以達到 CVP 8-12 mmHg、中心靜脈之氧氣飽和度 70%、平均動脈壓 65 mmHg 之目標）也被取消了。取而代之的是「被動抬腳測試」：被動抬腳後，若心輸出量增加則對靜脈輸液有反應，若心輸出量沒有增加則對靜脈輸液無反應。

印度神話中的太陽神駕著由七匹馬拖著的戰車，而在古希臘神話中太陽神的兒子不聽父親的勸告，駕著太陽車從東邊到西邊，但是無法控制馬兒，結果非洲被烤成沙漠，於是宙斯只好用閃電把他打死，天神不忍他的姐妹們悲傷，便把她們變成了赤楊樹，而眼淚則變成了琥珀。

電影「七匹狼」的故事是「年輕的淚水不會白流，痛苦和驕傲這一生都要擁有，年輕的心靈還會顫抖」（「永遠不回頭」），七匹馬的故事是寂寞黑夜裡在 ICU 的燈光下蹲著觀察 CVP 的淚水不會白流，在資深醫師教導下插 CVC 的痛苦和驕傲這一生都要擁有。

敗血症的治療就像是七匹馬的故事。

放心與放手

有一位80歲的老先生因為中風、昏迷而臥床10年, 身上有多處嚴重的褥瘡(經過許多次的清瘡手術), 因為反覆的敗血症住院已經半年了。

他的病情起起落落許多次, 加護病房也進出許多次, 身上到處都是管路(氣切管接著呼吸器、鼻胃管、導尿管、靜脈留置導管、血液透析雙腔導管、中心靜脈導管), 所有的抗生素都用過許多輪而身上的細菌也都有多重抗藥性(所有的抗生素都無效)了, 醫療團隊曾經與他的家屬懇談過安寧醫療, 雖然他的子女同意, 但是他的老伴始終都不肯同意。

這個故事讓我想起了電影「愛慕」中一個退休女音樂教授老年失智又中風的故事, 她絕望的想要自殺, 摯愛她的先生面臨了許多次痛苦的抉擇, 後來她的先生陪她走完人生最終樂章, 劇中有一段夫妻間深情的對白:「生命太美好了, 但是又太漫長了」。電影「長路將盡」中的英國哲學家與小說家艾瑞斯‧梅鐸(Iris Murdoch) 老年失智忘記一切, 極度喜歡且崇拜她的先生(一個白髮蒼蒼的無助老人)最後痛苦的決定讓她在安養院終老。

莊子說:「喜則交頸相靡(恩愛的夫妻兩人脖子互相摩擦)」, 詩經說:「死生契闊, 與子成說, 執子之手, 與子偕老 (不管生死離合, 我曾與你說過, 與你的雙手相交, 伴著你一起老去」, “Speak softly love”的歌詞: 「輕聲說愛我, 擁我入懷; 輕聲說愛我, 只有天空聽得見我們的愛」。 夫妻的兩顆心屬於彼此, 他們「牽手」走上紅毯說：「我願意(擁有並持有你, 從這天開始, 不管是好、是壞、是富、是窮、是健康或是疾病, 直到死亡將我們分開)」, 因此要叫夫妻「放手」是很困難的。

鄭進一「家後」的歌詞說:「等待返去的時陣若到, 我會讓你先走,…等待返去的時陣若到, 你著讓我先走」: 雖然人是有情的生物, 但是人生有時候必需要「放手」才能「放心」。

「放心」就是把「心」放下, 但是心要放在那裡呢?其實「放心」就是「安心」, 也就是把「心」安頓好, 但是心要安頓在那裡呢?禪宗祖師菩提達摩在嵩山少林寺面壁九年, 二祖慧可在雪中自斷一臂問：「弟子心未安, 請老師幫我安心」, 達摩說：「把心拿來, 我幫你安頓好」, 慧可說：「我找不到自己的心」, 達摩說：「我幫你安頓好了」。

聖經說:「愛是永不止息」, 元好問的詞:「問世間情是何物, 直教生死相許」, 安寧醫療的領域已經碰觸到了人生中最深刻而難解的議題, 我不知道有誰能說服那位老妻「放心」的「放手」。

「提著燈籠的女士」的另一個答案

南丁格爾（「提著燈籠的女士」）在 1854 年發現克里米亞戰爭中大部分受傷的士兵是死於感染，而改善醫院的衛生設施則降低了士兵在醫院的死亡率，雖然當時並沒有任何治療的藥物。

保羅·埃爾利希在 1909 年發明 606 (磺胺劑，後來衍生出廣效性的 baktar），這是化學治療的始祖，從此人類擁有了對抗細菌的武器。佛萊明在 1928 年意外發現青黴素，開啟了抗生素的時代。但是細菌很快就有了抗青黴素酶，人類也很快就有了對抗的 methicillin。青黴素是一種對抗抗革蘭氏陽性菌的窄效性抗生素，但是大部分的醫生都會先用廣效性抗生素來經驗性治療尚未有培養結果的細菌感染。

我在當內科住院醫生的時候，最常使用的抗生素是 methicillin、ampicillin、第一代頭孢菌素（1964 上市，主要是抗革蘭氏陽性菌）和 aminoglycosides （主要是抗革蘭氏陰性菌和假單胞菌屬），偶而會使用 1959 年上市的 colistin，但是後來因為神經毒性和腎毒性而被停用了。

一直到我當年輕主治醫生以後，幾乎每一年都會看見藥廠的業務代表帶著新的抗生素出現在醫院，例如：青黴素衍生物、第二代頭孢菌素（有較大的抗革蘭氏陰性菌效果）、第三代頭孢菌素（主要是抗革蘭氏陰性菌，有一些能抗假單胞菌屬）、第四代頭孢菌素（強大的抗革蘭氏陽性菌和陰性菌）等，而有耳毒性和腎毒性的 aminoglycoside 也逐漸被這一些後線的頭孢菌素取代了，當時我以為人類已經解決了細菌性疾病。

但是頭孢菌素對 LAME （「瘸」： Listeria, atypicals, MRSA, enterococci）是無效的，而且細菌很快就有了乙內酰胺酶對抗青黴素衍生物和頭孢菌素，人類也很快就有了乙內酰胺酶抵抗性藥物，例如：抗生素加上乙內酰胺酶抑制劑（Unasyn、Tazocin）、萬古黴素（治療 MRSA 《methicillin 抗藥性金黃色葡萄球菌》）等。但是細菌很快就有了 VRE （抗萬古黴素腸球菌），人類也很快就有了對抗的 daptomycin、linezolid、老虎黴素（tigecycline）。

後來細菌有了ESBL （擴大範圍型頭孢黴素水解脢，對所有的頭孢菌素都有抵抗性），人類有了對抗的 carbapenems。第一種 carbapenems（imipenem）在 1985 年上市，當時我剛好在美國留學，有一次我去參加醫學會，看見演講者秀出電影「第一滴血」的劇照，並說 imipenem 就是「藍波黴素」，當時我覺得人類應該會贏得跟細菌的戰爭。但是後來細菌又多了 CRAB （「螃蟹」：carbapenem 抗藥性 AB 菌），人類也有了對抗的 brosym 以及老藥新用的 colistin（楊顯之：「但將冷眼看螃蟹，看你橫行到幾時？」）。

細菌的種類多到佔所有生物多樣性的 2/3。每一隻細菌的重量大約是 1 皮克，這世界上約有5×10³⁰ 隻細菌，其總生物質量是 5  x 10¹⁵ 公斤，遠比世界上所有動、植物的生物質量更大。而每一個人身體上細菌的數目是人體細胞數目的 10 倍，這一些細菌大部分是無害（甚至是有好處）的。

濫用抗生素造成的多重抗藥性「超級細菌」一直挑戰著許多曾經被稱為「最後一線」的抗生素（萬古黴素、第四代頭孢菌素、老虎黴素、「藍波黴素」等）：萬古黴素曾經輝煌（杜甫：「天不生仲尼，萬古如長夜」），老虎黴素曾經令細菌喪膽（威廉.布萊克：「老虎！老虎！你金色的輝煌, 火似地照亮黑夜的林莽, 什麼樣超凡的手和眼睛，能塑造出你這可怕的勻稱？」），「藍波黴素」曾經獵殺過頑強的細菌（「第一滴血」：「不是你們在獵殺他《藍波》，而是他在獵殺你們」），但是現在人們認為最後一線的藥物是毒性大的老藥 colistin，雖然噬菌體也可能是一個方法（主要用在俄國）。

細菌對 colistin 產生抗藥性的那一天會是世界末日嗎？藍波的答案是「這是一條漫長的路，...當他們流下第一滴血，那只是開始而已」（「第一滴血」）。「提著燈籠的女士」的另一個答案是「如果一個病人發冷、發燒、頭暈、吃東西以後不舒服、有褥瘡，那麼通常不是疾病的因素，而是護理的因素」。

打馬還是打車？

我在當實習醫師時，對於心衰竭病人的治療主要是是強心劑（毛地黃）和利尿劑。後來當了住院醫師，醫界才開始用降低前負荷（靜脈回流）或是後負荷（動脈阻力）的治療來改善病人的症狀。

有效血液容量是動脈血液容量，它是能供應組織氧氣和養分的血液，低心輸出量心衰竭時它會下降，高心輸出量心衰竭時它也會下降（因為動脈擴張）。

有效血液容量決定了腎血流量（佔心輸出量的 1/4），但是腎臟的「自家調節」讓腎血流量及腎絲球過濾率（GFR）能維持恆定（此能力在糖尿病、慢性腎臟病、慢性高血壓時會下降）：有效血液容量上升時入球小動脈會收縮，有效血液容量下降時入球小動脈會擴張，只有在血壓小於 80 mmHg 或是大於 180 mmHg 時才會影響腎血流量和 GFR，但是有效血液容量下降時仍然會讓尿鈉小於 10-20 mEq/L（因為腎小管吸收鈉增加，想要讓有效血液容量恢復正常）。

GFR = （腎絲球微血管靜水壓 - 鮑氏曩靜水壓）- （腎絲球微血管膠體滲透壓 - 鮑氏曩膠體滲透壓）。腎血流量（靜水壓）下降時造成順行性衰竭，腎靜脈壓（鮑氏曩靜水壓）上升時造成逆行性衰竭（充血性衰竭），這是「第一型心腎症候群」（急性心衰竭造成的急性腎傷害）的兩個主要原因。腎臟的前負荷是腎血流量和血壓，腎臟的後負荷是腎靜脈壓。因此腎衰竭時，理論上我們應該要增加腎臟的前負荷、降低後負荷。

只有心因性休克才會降低腎血流量，亦即順行性衰竭很少見，而增加腎臟的前負荷是無效的。例如：強心劑、「腎臟劑量」的 dopamine 或是動脈擴張劑並不能改善「第一型心腎症候群」病人的腎功能，而其他所有對急性心衰竭有效的治療對「第一型心腎症候群」的腎功能也都是無效的。

現在的醫界認為充血性衰竭是造成「第一型心腎症候群」最重要的原因，因此大劑量的利尿劑應該是有效的。臨床試驗發現利尿劑的確能降低心臟的「前負荷」而改善心衰竭，而對於腎功能則是兩面刃：有的人會增加 GFR（因為降低腎靜脈壓）、有的人會減少 GFR（因為降低腎血流量）。

但是奇怪的是只要 GFR 的下降小於 30%，病人的預後（心臟功能、存活率）反而是改善的，這一種現象很像是慢性腎臟病病人使用 ACEI/ARB 時，只要 GFR 的下降小於 30%，病人的腎功能預後反而是更好的一樣，有人說這是「急性腎前性腎成功」。那麼「第一型心腎症候群」病人使用利尿劑時腎臟以自我犧牲換來的整體利益是否是一種「急性腎後性腎成功」呢？

南嶽懷讓禪師看見馬祖道一不看經書也不聽佛法，只是整天坐禪，便拿起磚瓦往一塊石頭上磨，馬祖問他在做什麼，「磨磚成鏡啊！」「磨磚怎能成鏡？」「坐禪怎能成佛？」；南嶽便問馬祖：「馬車不走了，你是打馬還是打車？禪並不只是坐臥的形式而已，佛也沒有一成不變的形相」。打馬還是打車都不對，減輕馬的負擔才能讓馬車繼續前進。強心劑就像是打馬一樣，用動脈擴張劑就像是打車一樣，用利尿劑降低腎臟的後負荷就像是減輕馬的負擔一樣。

下次馬車不走時，你是打馬還是打車？

慢性腎臟病這一齣戲

「房間裡的大象」是說我們有時候會忽略顯而易見的事實。例如：腎小管間質的體積佔腎臟的 80%，但是我們卻經常會忽略了腎小管間質的重要性。

這種情形很像現在的物理學：我們所知的所有物質都是由原子組成的，但是在整個宇宙中，由原子組成的正常物質只佔 5%，暗能量卻佔 70%，而暗物質佔 25%，亦即我們對大部分的宇宙都是不了解的。

我們認為「腎功能」就是「腎絲球過濾率」，其實它還應該包括腎小管間質的功能（吸收腎絲球超過濾液、分泌物質、酸鹼平衡、維持血壓、新陳代謝、分泌荷爾蒙等），例如：腎臟中最大的構造是近端腎小管，它吸收 2/3 的腎絲球超過濾液。

在傳統的腎臟學教科書中，腎絲球腎炎佔了最大的部分，腎小管間質腎炎卻只佔了一小部分。另外由於腎絲球的位置一律在皮質，在腎臟切片時，我們只會取表淺的腎皮質組織（因此我們對腎髓質的病變是一無所知），而且病理切片報告的重點也是腎絲球，亦即腎絲球是主角，腎小管間質只是一個配角而已。但是最近的醫界發現在許多慢性腎臟病裡，腎小管間質也可能是主角。

台灣慢性腎臟病及洗腎病人最常見的原因是腎絲球病變：糖尿病腎病變、慢性腎絲球腎炎（IgA 腎炎、膜性腎病、局部節段性腎絲球硬化）。其中最常見的糖尿病腎病變傳統上認為是腎絲球病變造成腎小管間質病變，但是最近有許多研究都發現是近端腎小管病變造成腎絲球病變，那麽到底是雞生蛋還是蛋生雞呢？

另外這樣的分類並不完全正確，因為大部分的慢性腎臟病病人都沒有接受腎臟切片檢查，因此大部分的醫生都會把糖尿病病人分類成糖尿病腎病變，而把非糖尿病病人分類成慢性腎絲球腎炎。但是糖尿病病人也會有慢性腎絲球腎炎、腎小管間質腎炎，非糖尿病病人也會有腎小管間質腎炎（尤其是台灣，因為台灣人是世界上最喜歡吃藥的民族之一）。

「覆巢之下無完卵」、「唇亡齒寒」：即使是腎絲球病變也會有腎小管間質病變，甚至有一些研究發現腎絲球病變病人腎功能的惡化跟腎小管間質病變的程度具有更高的關聯性，其機轉可能是腎絲球硬化、蛋白尿傷害近端腎小管、缺氧、發炎、腎小管間質纖維化等。例如：最近有一個腎臟切片的病理系統把腎臟病的慢性程度分類成：微小（0-1）、輕微（2-4）、中度（5-7）、重度（≥ 8）。它依據的是腎絲球硬化（0-3）、腎間質纖維化（0-3）、腎小管萎縮（0-3）、小動脈硬化（0-3），亦即腎小管間質的分數比腎絲球的分數更大。

「世界是一座舞台, 每一個男人、女人都只是演員罷了, 每一個人都有上台的時候, 也有下台的時候」(莎士比亞)，其中有的人是主角，有的人是配角，而每一齣戲都有對應的情境：「對於任何事物，都有對應的季節，有種植時，有收割時；有歡笑時，有流淚時」（「轉變，轉變，轉變」）。

在人生的舞台中，每一個人都希望自己是男、女主角，可惜的是大部分的人到頭來都是配角：「一個可憐的演員在他上台的時間裡，既自信又緊張地跨步在舞台上，下台後卻再也無人聞問」（莎士比亞）。

在慢性腎臟病這一齣戲裡，有時候主角是腎絲球，有時候主角是腎小管間質。「來吧！坐下！每一個母親的兒子，預演你的角色吧！」（莎士比亞）：來吧！坐下！每一個腎臟的細胞，預演你的角色吧！

一堂生死課

蘋果的賈伯斯說：「沒有人想死。即使那些想上天堂的人，也不想經過死亡扺達。但是死亡是我們共有的目的地，沒有人逃得過。這是註定的，因為死亡簡直就是生命中最棒的發明，是生命變化的媒介，送走舊世代，給新生代留下空間」。

古代有一位皇帝在登山時看了他所統治的壯麗山河大地時感傷地說：「如果我能長生不死該有多好！」弄臣笑說：「如果人能不死，那麼現在當皇帝的會是你的祖父，哪能輪得到你呢？」。

當一個人面臨生死的抉擇時是困難的，例如：「我的生命只剩生存，活著只會呼吸吃飯喝水的生活，...生活的反面會是死去還是這般生存、不再有衝動」（五月天：「生存以上，生活以下」）；莎士比亞的「哈姆雷特」說：「要活？還是要死？這是一個值得考慮的問題，...死了、睡著了、什麼都完了」。

其實（除了「意外死亡」以外）我們身體裡的許多細胞隨時都會面臨生死的抉擇，甚至還會選擇死亡的方法，這種過程稱為「受控的死亡」，這是調控身體健康的一個重要機制。

傳統上認為意外死亡就是壞死（necrosis），但是現在認為有一些在型態上壞死的細胞其實是受控的壞死（壞死性凋亡、焦亡、鐵死亡、粒線體膜透過性增加性死亡）。

受控的死亡（程序性死亡，可分為自殺、他殺）包括凋亡（apoptosis）、自噬（autophagy）、失巢凋亡（anoikis）、焦亡 （pyroptosis）、壞死性凋亡（necroptosis）、鐵死亡（ferroptosis）、粒線體膜透過性增加性死亡、與溶酶體有關的死亡、細胞老化、與 PARP1 有關的死亡（parthanatos，名字來自古希臘神話的死神桑納托斯）、嗜中性球細胞外網產生（netosis）、併入死亡（entosis）、有絲分裂的災難（mitotic catastrophe）等。

急性腎損傷（AKI，以前叫「急性腎衰竭（ARF)」）是腎功能在 7 天內急速惡化，分為少尿、非少尿，或是腎前性、腎性和腎後性，「急性腎小管壞死（ATN）」是腎性 AKI 最常見的原因，可分為缺血性和毒性兩種。

ATN 這個名詞是醫界在二戰及韓戰時在創傷後 ARF 士兵們的屍體解剖時看見近端腎小管和遠端腎小管細胞的壞死而創立的，尤其是在腎皮質和髓質交界處的近端腎小管直段（S3）和亨利氏環粗上升支最容易受到缺血的傷害，因爲這兩段都有大量的耗氧量（用來做腎小管的主動吸收），而腎血流量的大部分是在腎皮質，只有少部分是在腎髓質。至於腎毒性 ATN 的形態學變化主要是在近端腎小管。

但是現代的醫界認為 ATN 這個名詞是錯誤的，因為現在大部分 ATN 病人的腎小管細胞是會再生的，而壞死的細胞是不可能再生的；大部分 ATN 病人的活體腎臟切片中並沒有明顯的「腎小管壞死」，即使有也是局部的、少量的（細胞脫落、刷狀緣喪失、細胞變扁平、管腔變大）；既使是脫落的細胞也有可能是活的細胞。可見腎臟的結構與功能是不ㄧ致的，而且並非所有的病人都「衰竭(失敗)」了(有許多人都被救活了，而腎功能也改善了)，因此就把 ARF 改名 AKI。現代的醫界認為 ATN 的細胞死亡方式主要是受控的死亡：凋亡和受控的壞死。

儒家避談死亡，例如孔子說：「未知生，焉知死？」，但是宗教探討死亡，例如：永嘉玄覺禪師參訪禪宗六祖惠能，在禪床繞三圈後，舉起錫杖向地面一振而立，惠能說：「出家人應該有三千威儀、八萬細行，你是來自何方？為何如此傲慢？」「生死事大，無常迅速（因此我沒有時間管那麼多禮貌的細節了）」「你為什麼不要體認無生、無速的道理呢？」「自性本來就無生無死，了解這個道理以後就沒有遲速可言了」「是的！是的！」這時玄覺才恭敬地禮拜了六祖。

想不到 ATN 的腎小管細胞幫我們上了一堂生死課。

「農婦的雞」

許多留學生在美國必須要買童裝、台灣的胖子在美國是瘦子、美國人的食量是台灣人的二倍，但是「大總是好」的觀念在醫學上卻是不正確的，例如：糖尿病人的死亡率比較高，而且大部分的死因是大血管病變（心血管疾病），而不是小血管病變（視網膜、神經、腎病變）。

我在當年輕主治醫生時，每次在面對糖尿病人時，總會跟他們說要嚴格控制血糖，但是心理總是覺得不太篤定，因為當時世界上只有觀察性的研究說嚴格控制血糖與降低糖尿病的長期併發症有關，但是觀察性研究並不能證明因果關係。

後來 DCCT 臨床試驗在 1993 年發現用胰島素嚴格控制血糖 （HbA1C 7%）能預防第一型糖尿病病人的小血管病變，UKPDS 臨床試驗在 1998 年則發現用胰島素或是口服降血糖藥物嚴格控制血糖 （HbA1C 7%）能預防第二型糖尿病病人的小血管病變，但是嚴格控制血糖是否能預防糖尿病病人的大血管病變卻仍有爭論。

針對年紀比較大、糖尿病比較久、有比較多糖尿病併發症的臨床試驗有：ADVANCE在 2008 年發現嚴格控制血糖 （HbA1C 6.5%）不能預防第二型糖尿病病人的大血管病變；ACCORD 臨床試驗在 2008 年發現嚴格控制血糖（HbA1C 6.5%）會增加第二型糖尿病病人的死亡率和心血管病變的死亡率。

有鑑於此，美國的 FDA 在 2008 年規定所有的降血糖藥物都要做心血管安全性的評估。最近幾年的臨床試驗發現新型的降血糖藥物 SGLT2 抑制劑與 GLP1 類似物（但不是 DPP4  抑制劑）都能預防第二型糖尿病病人的大血管病變，而且能延長壽命。

長期控制不良的糖尿病是一個非常嚴重的疾病：高血壓、高血脂、肥胖、老化、冠狀動脈心臟病、心衰竭、週邊動脈硬化疾病、糖尿病足、視網膜病變、瞎眼、神經病變、腎病變、感染、截肢等，亦即這些病人不是只有高血糖而已，治療的目標也不只有血糖，而是病人的健康。

「我突然驚覺那粒小小的藍色碗豆就是地球，我並不覺得我是一個巨人，而是覺得我是多麼渺小」（第一個登月的美國太空人阿姆斯壯）。在 2008 年以前，我們是多麼渺小，竟看不見「房間裡的大象」（對某些顯而易見的事實視而不見，例如：只看見高血糖，卻看不見心血管疾病）。

這種歸納法（所有的糖尿病人都有高血糖，因此是高血糖造成併發症）謬誤的思考方式很像是英國哲學家羅素的寓言：「有一隻雞發現每天早上牠有東西可吃時都是農婦來到時，於是牠認為只要農婦來就會有飼料，但是有一天農婦跑來把這只雞的脖子扭斷了」。

幸好我們不是農婦的雞。

「夢想和小小的慰藉」

西方每一年的復活節都會有彩蛋和巧克力，雖然現代的醫界已經不認為蛋黃會造成高膽固醇血症了，但是巧克力是否仍然是糖尿病人的禁忌呢？

電影「濃情巧克力」描述一個吉普賽女性巧克力師傅薇安隨著風流浪來到了一個極度保守的法國小鎮。她在重重阻力下，用適合個人的巧克力慢慢地解放了鎮民禮教的桎梏。有一次患有嚴重糖尿病的房東太太阿曼黛與孫兒一同享用了巧克力甜食，但是被女兒發現制止了，她在被迫秀出大腿上注射胰島素的痕跡之後，拄著拐杖回頭向薇安說：「不准同情我！」。

不久之後薇安幫她舉辦 70 歲的生日派對舞會，當天晚上她在睡眠中安詳地辭世了，嚴肅的鎮長認為這是因為她不能抗拒巧克力的誘惑造成的，但是最後神父卻在復活節彌撒的佈道中反省說：「我們不能用我們未做的事、否定的自我、拒絕的誘惑、排斥的人等方式來衡量我們的善惡，而要用我們所擁抱、創造的事物、所接納的人來衡量」。

糖尿病的飲食原則要在每日所需總熱量之下均衡攝取六大類食物：五榖根莖類、低脂乳品類、水果類、蔬菜類、豆魚肉蛋類、油脂與堅果種子類，其中只有前面三項是含糖的，因此要注意份量。要維持理想體重、多吃纖維質，減少鹽分、油炸或油脂食品，少喝酒、戒煙、避免精緻糖類和反式脂肪。

糖尿病人也有快樂的權利：「快樂就像一瓶巧克力一樣簡單，也像一顆心一樣曲折：苦苦的、甜甜的、充滿著活力」（「濃情巧克力」），「人生就像一盒巧克力，你永遠也不會知道你將拿到什麼」（電影「阿甘正傳」）。

巧克力是屬於油脂類和精緻糖類（若有加糖），糖尿病病人不是不能吃巧克力，而是要在遵循以上的飲食原則下適量吃。加糖的黑巧克力、加糖的白巧克力、加糖的牛奶巧克力會增加血糖，因此要盡量避免；不加糖的黑巧克力比較不會增加血糖，但是因為是高熱量，仍然不能過量，例如：阿曼黛在派對之後的死亡不禁會讓我們思考這是否是過量的結果（雖然作者本身並未交代）。

「每個人心裡一畝一畝田，每個人心裡一個一個夢」（「夢田」），「曾經，人們都很和善，他們語氣都很輕柔，他們的話都親切，... 我夢到往日的一個夢，那時充滿希望，生命有價值」（電影「悲慘世界」：「我曾有夢」），「我賣的是夢想和小小的慰藉，我的出發點甜蜜而無害」（「濃情巧克力」）。

除了診斷和治療以外，醫生應該也要賣夢想和小小的慰藉。

烽火下的「仙丹」

我在大學念書時，有一段時間必須要帶著厚重的、用銅板紙印刷的英文「CIBA 醫學圖譜集成」去上課， 它ㄧ共有八本 ：神經、生殖、上消化道、下消化道、肝膽胰、內分泌與新陳代謝、心臟、泌尿系統，每ㄧ本書大約重 1.2 公斤。

有一次上課時老師用書上一張圖來解釋類固醇（「美國仙丹」）的作用：有一個憂愁的小孩子臉上帶著紅斑，在使用類固醇之後消失了，臉上剩下了微笑，幻燈片上面的說明寫著：抗過敏、抗發炎、免疫抑制，當時覺得這個藥很神奇。但是不久之後老師就用同一本書的圖說明了類固醇的副作用：月亮臉、水牛肩、腹部肥胖、肌肉萎縮、皮膚紫斑、高血糖、高血壓、水腫、感染（因為免疫抑制）、消化道潰瘍、骨質疏鬆、精神變化、白內障、青光眼等。

發炎（紅、腫、熱、痛）是免疫系統對抗病菌感染的現象，敗血症是嚴重感染後身體過度的系統性發炎反應。敗血症很像是兩軍大戰後的戰場：有我軍和敵軍的屍體、有雙方武器的殘骸、有飽受戰火摧殘的山河大地：不成熟的白血球增加代表身體受到了頑強病菌的攻擊，就像年輕的士兵代表國家受到了強敵的攻擊一樣。

戰爭是殘酷的：「可憐無定河邊骨，猶是春閨夢裡人」（陳陶）、「葡萄美酒夜光杯，欲飲琵琶馬上催；醉臥沙場君莫笑，古來征戰幾人回」（王翰），戰爭的後果是悲情的：「折戟沉沙鐵未銷，自將磨洗認前朝」（杜牧）、「千尋鐵鎖沉江底，一片降幡出石頭」（劉禹錫）。

適度的發炎就像是古代的烽火台（在國家有危難時傳遞消息的信使，「三國演義」描述關羽「大意失荊州」的關鍵之一是江東的呂蒙襲取了烽火台）一樣，也像是報告壞消息的信使一樣，而抗發炎就像是「斬了信使」一樣，但是偏偏「紙包不住火」。過度的發炎就像是「星星之火， 可以燎原」，而抗發炎就像是救火隊一樣。

類固醇（「美國仙丹」）在敗血症的治療上已經被使用 50 年了，雖然大劑量是不好的，但是小劑量的效果卻被爭論了 50 年，最近有兩個最新、最大規模的隨機對照臨床試驗是否能終止此爭論呢？

2018 年的 ADRENAL （3658 人）發現類固醇（hydrocortisone 200 mg/day iv 持續輸注 7 天) 不能降低敗血性休克病人的 90 天死亡率。2018 年的 APROCCHSS（1241 人）發現類固醇（hydrocortisone 50 mg iv q 6 h, plus fludrocortisone 50 ug/day 治療 7 天）能降低敗血性休克的病人的 90 天死亡率，但是這兩個試驗都發現類固醇能加速休克的恢復，也都能降低加護病房的住院天數。ADRENAL 與 APROCCHSS 比較，年紀比較大（66 vs. 62 歲）、比較少外科病人（31.5% vs. 18.3%）、病情比較嚴重，使用呼吸器（包括非侵襲性呼吸器）的比率稍低（92% vs. 100%）。

「二十年風水輪流轉：十年河東，十年河西」，敗血症的「美國仙丹」是否有效呢？這兩個試驗的臨床情境並不完全一樣，治療的方式也不完全一樣，有道是「風吹柳花滿店香，吳姬壓酒喚客嘗」（李白）。

戰爭是會死人的：「神嫉妒我們，因為我們是會死的，因為任何時候都可能是我們的最後一刻，每件事都因為我們必死而變得更美麗，妳將來一定不會比現在更美，而我們將來也永遠不會再踏上這一塊土地」（電影「特洛伊：木馬屠城」中阿基里斯的話）。個人會死亡，戰場卻是永存的：「國破山河在，城春草木深」（杜甫），因此古代的戰勝者會清理戰場：救治或埋葬我方的戰士、殺掉敵方的傷兵、搜刮戰利品，而類固醇就像是我們清理戰場的工具一樣。

「加農砲還得發射多少次才會停止？…還得有多少人死亡？…得有多少雙耳朵才能聽見人們的哭泣？」（「在風中飄」），還得有多少臨床試驗才能知道類固醇是否就是烽火下的「仙丹」呢？答案就在風中飄。

「飛越杜鵑窩」

每一個人都想追求快樂，但是卻經常失望地發現「伸手探去，才發現它又失去蹤影，...想要追尋的到底在那裡」（「快樂是個什麼東西」）。

大部分童話故事的結尾都是「從此他們過著幸福快樂的日子」，可惜的是現實世界充滿了藍色的憂鬱：世界衛生組織估計憂鬱症是世界上第四多的疾病。

雖然憂鬱症能孕育出偉大的藝術（例如：梵谷），但是對當事人而言卻是極大的痛苦：「你飽嚐了多少苦痛，你是多麼努力嘗試將其解脫，他們卻不聞不問，也不知道該做些什麼，或許，他們現在將學會傾聽了，...清晨原野中琥珀色的稻穀，滄桑的臉上皺褶著痛苦」（唐·麥克林：「Vincent 《梵谷的名字》」）。

我在念大學時去看了電影「飛越杜鵑窩」，描述一個為了逃避牢獄的勞動而裝瘋進入醫院的麥克.墨菲，他不能接受病人們那麼面無表情又服從，他說：「他們告訴我，我是個瘋子，因為我不像個該死的植物人乖乖坐在ㄧ邊」，於是他不斷的煽動病友們一同反抗權威。「邪惡」的護理長則用嚴格、無情的規定來管理，並用「電痙攣療法」來懲罰不合作的病患。電影導演說：「任何的夢想的實現機會可能不高，但若連這個機會都放棄的話，這個夢想可實現的機會就只有零」。

幾年後我在當見習醫師時，有一次去精神科病房，看見一位重度憂鬱症的病人接受電療法，他的頭上貼著電極、四肢被綁著，在醫生按下一個按鈕後，病人發出痛苦的哀嚎，從此以後我對電療法就產生了厭惡感，覺得世界上怎麼會有這麽不人道的治療。

當時會用電療法的原因之一是因為治療的選擇很少：只有傳統的抗憂鬱藥。但是最近幾年（耐受性較佳、副作用比較少的）新型抗憂鬱藥推陳出新，而且最近的統合分析發現抗憂鬱藥治療 8 週，對於成人的憂鬱症確實是有效的（雖然效果量並不大，而且小孩子可能是無效的），至於更久的療效如何，至今仍無人研究。抗憂鬱藥的適應症是使用 6-9 個月（若有高度的復發可能性，則能使用二年），但是長期使用者若突然停用會造成戒斷症狀群。

目前「重度憂鬱症」的治療只有在精神治療和抗憂鬱藥都無效時才會使用電療法，而且現代的電療法在麻醉和肌肉鬆弛劑的使用下已相當安全，並沒有電影所演的那麽可怕。有趣的是「飛越杜鵑窩」的原作者肯·克西因為不贊同電影不忠於原著的製作手法而始終拒絕看本片電影。

沒有人喜歡悲傷的感覺，但是悲傷能讓人成長，例如：「永恆之王」（曾被改編成動畫電影「石中劍」）中的梅林對亞瑟說：「關於悲傷這一件事，最好的是它能幫助我們學習。你可能會擔憂你的身體、想念你唯一的的真愛、眼看著世界被一群可惡的瘋子糟蹋、發現你的尊嚴被下賤的心智陰險地踐踏，到時候你只能做一件事：學習這個世界為什麼以及如何運作」，因為「人生不是ㄧ個有待解決的問題，而是ㄧ個有待經驗的現實」（存在主義之父齊克果）。

「我們來到這個世上，就是為了看看這世界、聽聽這世界，就算沒有成為什麼大人物，也是有我們存在的意義」（日劇「戀戀銅鑼燒」），存在的意義就是看過、聽過、哭過、笑過：「當你失去笑的能力時，你就失去了立足點」（「飛越杜鵑窩」）。

「所有的悲傷，總會留下一絲歡樂的線索。所有的遺憾，總會留下一處完美的角落。我在冰封的深海，尋找希望的缺口。卻在驚醒時，瞥見絕美的陽光」（幾米），「世界上有什麼不會失去的東西嗎？我相信有，你也最好相信」（春上村樹），那就是希望：「悲傷唯一的解藥是希望」（莎士比亞）。

「邪惡」的護理長、麥克.墨菲、電療法俱往矣，「數風流人物，還看今朝」：新型抗憂鬱藥。

「一個蠢問題」

大多數絕食抗議的人都是只喝水而不吃東西，因為一個人如果不喝水，幾天內就會死亡，可見水對生命的重要性。

但是大部分的人似乎都忘記喝水是一件重要的事了：「那些人們都擠進特快車裏面，但是他們卻不知道自己在尋找什麼，他們就忙忙碌碌，來來回回繞圈子。...沙漠有個美麗的地方，藏著一口井，...井邊滑輪的歌聲似乎仍迴盪在水面上，太陽的光影在水上跳動著。...我把水桶提到小王子的嘴邊，他閉著眼睛喝水，就像享受慶祝的節日那樣的愉快」（「小王子」）

有一次我問一群醫學生：「一個人尿量的決定因素是什麼？」每一個人都異口同聲地說：「是喝水量！」，但是他們稚嫩的眼睛裏卻不經意地透露出「為什麼老師會問這樣一個蠢問題」的表情）。

與尿濃度有關的是下列的溶質：來自蛋白質的尿素、來自食鹽的鈉和氯、鉀。尿量的決定因素是溶質的攝取量和尿液的濃縮度（Uosm：60-1200 mOsm/kg），正常人喝水時尿濃度會下降（亦即尿液稀釋），不喝水時尿濃度會上升（亦即尿液濃縮），因此正常人的尿量是決定於喝水量：水喝多尿就多，水喝少尿就少。

但是尿崩症的病人尿液無法濃縮，抗利尿激素不適當分泌(SIADH)的病人尿液無法稀釋，嚴重腎衰竭的病人尿液既無法濃縮也無法稀釋(稱為「等張尿」)，亦即他們的尿濃度無論喝水量是多少都是固定的，因此這ㄧ些病人的尿量是決定於溶質攝取量（平均是每一天 600 mOsm）而不是喝水量。

尿液無法稀釋會造成低血鈉，尿液無法濃縮則會造成高血鈉，因此血鈉異常時必須要評估水的排泄：溶質廓清率(=尿量 x [Uosm/Posm])能評估溶質的排泄，純水廓清率等於尿量 x [1-Uosm/Posm]，但是非電解質的溶質(例如: 尿素)並不是有效的滲透壓（亦即不會影響血鈉濃度），因此純水廓清率不可以在血鈉異常時用來評估水的排泄，更好的選擇是無電解質純水廓清率(= 尿量 x [1-《UNa+K》/PNa])。

只有當你能像「小王子」一樣的閉著眼睛喝水時才能知道這個蠢問題的答案。

「北之海女」的毛巾

日劇中的「小海女」描述東京一個 17 歲的小女生回到故鄉去當採收珍珠的海女的故事：「我喜歡這片大海，我想抓海膽，我心跳不已，我果然還是喜歡這片大海」。

夏婆婆在小海女要離開去東京時，送給她的餞別禮是一條「北之海女」的毛巾，並說：「將來有什麼痛苦的事，就用這個擦掉眼淚，然後想ㄧ想在寒冷的早晨要去海邊潛水的事，沒有什麼會比那個更辛苦了！」。其實日文的「小海女（あまちゃん）」是「不成熟的小孩」的意思，而小海女在接受海水的洗禮之後終於長大懂事了，這就像是一個不成熟的醫學生在接受腎臟科的洗禮之後終於成長了一樣。

低血鈉和低血量的評估是一個醫學生訓練過程中重要的一環，卻也是他們覺得最挫折的關卡之一。例如：尿鈉 < 10-30 mEq/L 代表腎臟覺得血量不夠多，因此許多醫學生對於水腫（心衰竭、肝衰竭、腎病症候群）病人尿鈉 < 10-30 mEq/L mEq/L 的現象都覺得很不可思議。

其實尿鈉 <10-30 mEq/L （或是 FeNa<1-2%）真正的意義是有效血量（動脈內的血量，因為只有動脈血能供給腎血流量以及組織的氧氣和養分）下降，亦即這一些水腫病人的有效血量是下降的，除非：低鹽（每天小於 2 公克）飲食、急性腎絲球腎炎、急性腎間質腎炎、敗血症、急性泌尿道阻塞、某些急性腎傷害（肌紅素尿、血紅素尿、顯影劑腎病變、腎移植急性排斥）、腎動脈狹窄、腎血管收縮（cyclosporine、tacrolimus）。

要注意的是無論血量如何，當身體總鈉量除以身體總水量的比率下降時就是低血鈉，當身體總鈉量除以身體總水量的比率上升時就是高血鈉，亦即血鈉濃度是一個比值，而不是絕對值。

細胞外液的成分很像海水（鹽水），「為鹽水、酒、飲料等添加味道的是水裏的成分：它們為水添加了味道」（亞里斯多德）。「羅密歐與茱麗葉」（莎士比亞）中為羅密歐與茱麗葉秘密證婚的勞倫斯神父問羅密歐說：「你為茱麗葉流了多少含著鹽水的眼淚去為無味的愛添加味道？太陽尚未曬乾你為她發出的嘆息霧氣，你的呻吟聲仍在我年老的耳朵裏迴盪，瞧！你的雙頰還留著未擦乾的淚痕呢！」

「我不能輸在這種地方，要前進才行」（日劇「半澤直樹」），雖然低血鈉和低血量的評估看起來很困難，學習的過程也很痛苦，但是它卻為一個醫學生的成長添加了「笑中有淚」的味道，它會讓你心跳不已，就像「北之海女」的毛巾一樣。

「歷史到底干你屁事？」

無論科技或是人工智慧是多麼發達，它們永遠都無法取代醫生跟病人之間的互動（問診和理學檢查）。

問診就是詢問病史（history，his story），亦即詢問「他的故事」，包括：主訴、現在史、過去史等，其中「過去史」的重要性時常被年輕醫師忽略，因為他們認為「現在史」比較重要，就像「神鵰俠侶」中當初次念到楊過與小龍女相遇時，讀者最想知道的不是楊過與小龍女的「過去史」，而是他們的「現在史」一樣，但是孔子說：「溫故而知新（過去病史很重要）」，因為過去會影響未來，例如佛經說：「欲知前世因，今生受者是，欲知來世果，今生做者是」。

有一名 60 歲在外院治療高血壓及甲狀腺機能亢進症的病人，因為最近一天有虛弱、頭暈及嚴重的腹瀉而入院，理學檢查發現她的血壓、心跳正常，體重最近數週內沒有變化、沒有水腫、沒有低血量。血液 osmolality 240 mOsm/kg，血鈉 118 mEq/L，血鉀、肌酸酐、血糖、尿酸、血脂、血液氣體分析正常；尿液 osmolality 207 mOsm/kg，尿鈉 80 mEq/L。在經過急診室 3% NaCl 靜脈點滴注射一天之後，早上入院時病人已經沒有腹瀉了，但是仍然有虛弱、頭暈，而血鈉仍然是 120 mEq/L。

本病人是正常血量的真性低血鈉，有幾個線索顯示她的低血鈉與腹瀉無關：最近的體重沒有變化、沒有代謝性鹼中毒（低血量的象徵）、沒有低血鉀、尿鈉大於 20 mEq/L、3% NaCl 無效；有幾個線索顯示她的低血鈉與利尿劑（理學檢查有可能是正常血量）無關：雲端藥歷沒有發現她使用利尿劑、沒有代謝性鹼中毒、沒有高尿酸血症、沒有低血鉀。因此本病人低血鈉（合併尿液 osmolality 大於 100 mOsm/kg，尿鈉大於 20 mEq/L）的鑑別診斷是 SIADH、腎上腺皮質功能低下、甲狀腺功能低下（以及很罕見的「大腦耗鹽症候群」）。但是她最近的甲狀腺功能是正常的，因此我們剩下二個選擇：增加 3% NaCl 的劑量或是補充腎上腺糖皮質素。

我問住院醫師要如何做醫療決策？他說要增加 3% NaCl 的劑量，然後等待血液腎上腺糖皮質素測定的結果，我說：「我們應該要先看病人的過去病史」，於是他仔細詢問了病人以前的病歷，結果發現本病人數月前在外院檢查的血液腎上腺糖皮質素濃度是偏低的，因此立刻停止了 3% NaCl，並口服補充生理劑量的腎上腺糖皮質素，到了晚上病人的血鈉就上升至 125 mEq/L 了，隔天下午病人的血鈉是 127 mEq/L，血液腎上腺糖皮質素的報告則是低的，二天後她的血鈉是 134 mEq/L，而且痊癒出院了。

以上這個例子是過去史幫助我們解決了病人的問題，事實上歷史裏充滿了好人戰勝壞人的故事，例如：「世說新語」描述謝安正在和人下圍棋時收到了淝水之戰東晉大勝苻堅的捷報，他若無其事地繼續下棋，客人忍不住問前線的戰事，他只是平靜地說：「孩子們已經擊敗敵軍了」，之後他在回房踏過門檻時，因為太興奮了甚至連木屐底的齒折斷了都不知道。

縱然醫學生不懂過去史的重要，就像電影「大稻埕」裏的大學生陳祐熙（有西）一樣（他嗆歷史系的朱教授說：「歷史到底干我屁事啊？」「沒有歷史哪有你？」朱教授說），但是醫學生的態度應該是「對歷史學科了解不多，對生物學所知有限，科學書我一竅不通，...不太知道什麼人生起起落落，但是我會努力不懈」（山姆·庫克：「美妙的世界」）。

歷史到底干你屁事？歷史能幫助你戰勝低血鈉這個「敵人」，而且「忘記歷史的人被詛咒要ㄧ再重複歷史」（喬治·桑塔亞那）。