「大意失荊州」

春秋時周幽王爲博褒姒一笑，點燃烽火（代表軍情緊急）戲弄諸侯，結果國破家亡；三國時關羽「大意失荊州」的關鍵之一則是江東的呂蒙襲取了烽火台。疾病時產生的症狀就像烽火一樣，我們應該要治療疾病，而不是撲滅烽火。

地球上的生活是規律的：有白天和黑夜。在我們的身體裡也有一個鐘，決定著每一個器官和組織的生活規律。例如：血壓、腎絲球過濾率（GFR）、尿鈉在晚上時都會下降，尿量也會下降（因為抗利尿激素《ADH》的分泌上升），因此正常人能一夜好眠。但是教科書上的「正常人」是指西洋的白種人、年輕人或是中年人，並不包括老人。

夜尿是造成失眠及生活品質下降的一個重要原因，也會造成老人的跌倒。夜尿的定義是睡覺以後必須要起來解尿至少一次，其在老人的盛行率高達 50-80%。

夜尿如果合併有下泌尿道症狀（LUTS）：尿失禁、急尿、頻尿、尿流細弱、尿流間斷或分叉、尿床、排尿困難、排尿疼痛、餘尿感、反覆泌尿道感染等，那麼可能是膀胱功能異常，例如：攝護腺肥大（BPH，50 歲以上的男性盛行率是 50%）、膀胱過動、泌尿道感染、膀胱結石或腫瘤等，其治療是 α 受器阻斷劑、5-α 還原酶抑制劑、抗膽鹼藥物等。

如果沒有 LUTS，那麼可能是年老、糖尿病、水腫性疾病（心衰竭、腎絲球腎炎、肝硬化）、嚴重慢性腎臟病（CKD）、藥物（利尿劑、酒精、咖啡、鈣離子阻斷劑、SSRI 等）、多尿症（尿崩症、低血鉀、高血鈣等）、阻塞性睡眠呼吸暫停、自律神經失調、失智症、巴金森氏症、過度喝水、夜間分泌 ADH 下降等。

有一名老歐吉桑有治療中的高血壓、糖尿病、BPH。他每天晚上有二次的夜尿，最近一個月則有四次的夜尿，醫師便開給他口服的 ADH，他的夜尿次數在一週以後變成二次。一個月之後他因為逐漸出現虛弱、食慾不振、頭痛、瞻妄等症狀而入院。

檢查發現他有第四期的 CKD（eGFR 28 mL/min/1.73 m²），血鈉濃度只有 115 mEq/L。他的症狀在停用 ADH 以及靜脈注射 3% 鹽水與 furosemide 一天之後就消失了，而血鈉也變成了 120 mEq/L，因此我們立刻停用了 3% 鹽水，三天後在他出院時的血鈉是 136 mEq/L。

低血鈉可能沒有明顯的症狀，但是急性（小於二天）或是嚴重的低血鈉比較會有症狀：虛弱、食慾不振、噁心、嘔吐、頭痛、意識不清、瞻妄、嗜睡、抽搐、癲癇、昏迷等。這些症狀並沒有特異性，因此我們在臨床上必須要有高度的警覺性。

ADH 的上升與下降讓正常人的尿液能濃縮與稀釋，但是嚴重 CKD 病人的尿液因為「溶質利尿（剩餘腎元過濾的溶質增加）」的關係，即使有正常的 ADH 分泌，尿液也無法濃縮或稀釋，此情形稱為「等張尿（尿液滲透壓等於血液滲透壓：300 mOsm/kg）」。

嚴重 CKD 病人的夜間分泌 ADH 是正常的，但是集尿小管對 ADH 的反應下降，因此會有夜尿（類似一種輕微的「腎性尿崩症」）。要注意的是尿量決定於 GFR 和腎小管的吸收（亦即尿液的濃縮或稀釋），雖然嚴重 CKD 病人的 GFR 下降，但是腎小管的吸收也下降，因此其一整天的尿量是正常的（除了洗腎前的末期腎病以外）。

Noctiva（ddAVP 噴鼻劑）在 2017 年被美國核准用來治療夜尿，其在使用後一週和一個月必須要檢驗血鈉，之後再根據臨床情形決定。其禁忌症是低血鈉、糖尿病、未控制的高血壓、CKD（eGFR < 50 mL/min/1.73 m²）、水腫性疾病、冠心症、過量喝水、使用藥物（利尿劑、類固醇）等。其造成低血鈉的機率是：血鈉小於 130 mEq/L （2%）、血鈉 130-134 mEq/L （10%），而危險因素是年紀大於 65 歲。

電影「沈默」描述日本德川幕府時代一位葡萄牙的傳教士被迫棄教的故事，然而無論他如何禱告，上帝對祂的信徒一直被屠殺的慘劇始終都是沈默的，他絕望地說：「我原本以為日本（「日升之國」）是一個光明的國家，但是現在我只看見黑暗」。

腎臟也是一個沈默的器官（大部分的 CKD 病人是沒有明顯症狀的），當她生病時，她用異常的血液肌酸酐、尿液（例如：蛋白尿、夜尿）來表現。因此夜尿就像是古代的烽火一樣：報告緊急軍情，何況本病人是一個可能罹患 CKD 的高危險族群（高血壓、糖尿病）。

夜尿是症狀而不是疾病，因此在治療夜尿之前，我們應該要先排除系統性疾病，才不會「大意失荊州」。

「站在下面」

世界上每一樣東西都是越給越少，只有同情心與同理心卻是越給越多。

同情心是惻隱之心：為別人的問題擔憂、想起你在類似情況中的感覺、被別人的痛苦淹沒、為別人感到遺憾、將重點放在你自己的反應。

同理心是將重點放在別人的感覺和想法、確定你真的明白別人的情形、讓別人知道你真的想了解他、幫助別人找出自己的解決之道、將重點放在別人的反應。「同理心就是用對方的眼去看、用對方的耳去聽、用對方的心去感受」（「姐妹」）。

有同理心的人不會否定別人的感覺，也不會隨便給予建議。同理心是「我不會問一個傷者他覺得怎麼樣，我自己會變成他」（美國詩人華特·惠特曼）、「如果我能讓一顆心免於破碎，我就沒有白活」（美國女詩人埃米莉·狄更生）。同理心比同情心更能幫助別人：「人們要的不是同情心，而是同理心」（「綠色奇蹟」）。

有同情心與同理心的人是謙卑的。聖經說：「我心裏柔和謙卑，你們當負我的軛，學我的樣式。這樣，你們心裏就必得享安息。因為我的軛是容易的，我的擔子是輕省的」，他們為別人哀慟、安慰別人、憐憫別人：「哀慟的人有福了，因為他們必得安慰；溫柔的人有福了，因為他們必承受地土；憐憫人的人有福了，因為他們必蒙憐憫」。

同情心與同理心就是關心：關心就是了解（understand），也就是「站在下面」讀心：真正了解的人，不會高高在上。不會讀書的醫生，不會讀心（關心）；不懂關心的醫生，不會開心；不懂關心（care）的醫生，不會照顧（care）病人；不把病人放在心上的醫生，不會放心。

如果我們把年長者當成自己的父母親，那麼他們就會與我們心靈相通。如果我們像小孩子一樣的謙卑，那麼我們就會懂得惜福與關心：「你們若不回轉，變成小孩子的樣式，斷不得進天國。所以，凡自己謙卑像這小孩子的，他在天國裡就是最大的」（聖經）。

「不懂音樂的人生，是一個錯誤」（尼采）：不懂得「站在下面」的醫生，是一個錯誤。

「葉醫師」和「何醫師」的聖杯

台北市長柯文哲說經常有危急病人的家屬要尋找傳說中的「葉醫師」（裝葉克膜《ECMO：體外膜氧合》的醫師）。但是因為葉克膜會消耗血小板和凝血因子以及使用抗凝劑（肝素）的關係，柯文哲說如果沒有看過七孔流血，來玩葉克膜就是了。

葉克膜是一種血液淨化治療，也是一種體外循環心肺支持系統，使用在大部份醫療方法皆無效的重度心肺衰竭。但是葉克膜只能向上帝爭取一點時間（大約數週），並不能治療疾病本身，因此「葉醫師」經常會面對無效醫療的倫理問題。

其實也有一些幫尿毒症病人做另一種血液淨化（血液透析，Hemodialysis，HD）的「何醫師」。但是「何醫師」比較少看到七孔流血的病人（比較常見的是胃腸出血），雖然 HD 也要用到肝素，而尿毒症病人也有血小板的功能不良。幸運的是「何醫師」為病人向上帝爭取了一段很長的時間（平均是數十年）。

HD 時病人的血液流經一個透析器（半透膜），經由擴散作用來排除小分子量的溶質到透析液，稱為「透析」。再經由膜上壓形成的超過濾（UF）來排水和少量的尿毒素（稱為「溶質牽引」）。比較少用的腹膜透析（PD）也是利用擴散作用來排除小分子量的溶質到透析液，並利用滲透作用來排水和少量的尿毒素。

（腎臟是用血壓把血漿裡的小分子量溶質 UF《稱為腎絲球超過濾 GFR》到鮑氏囊，再經由腎小管的吸收與分泌形成尿液，排出水分與溶質）。

「尿毒素」是尿毒症（急性或慢性，慢性又稱為「末期腎病」）病人體內堆積的有害溶質（大、中、小分子）。雖然有人認為它是尿素，而且用尿素來當成透析的指標，但是它仍然只是一個指標而已，並不是「尿毒素」本身。可惜的是經過「何醫師」數十年下來日以繼夜的研究，仍然不知道它（或「它們」）到底是什麼。

血漿分離術是將病人的血液經過血漿分離器，將血液中有害的成分（例如：抗體）過濾出去。過濾後可以輸注健康人的新鮮冷凍血漿（血漿置換術，PE），也可將病患本人濾過後的血漿輸回病人體內並輸注白蛋白（雙重過濾血漿分離術，DFPP），一般每次交換大約 1-1.5 倍的血漿體積。

要注意的是一個血液尿素氮濃度 100 mg/dL 的病人，即使經過一次的血漿置換以後，他的血液尿素氮濃度仍然無法恢復正常。因為尿素不只是存在於血漿而已：尿素的分佈體積是身體總水量（體重乘以 0.6），包括細胞外液（血漿、組織間液）和細胞內液，因為尿素對細胞膜具有很高的擴散速率。

聖經描述在受難前的最後晚餐上，耶穌遣走出賣他的猶大後，吩咐剩下的 11 個門徒喝下聖杯裡面象徵他的寶血的紅葡萄酒，並說：「這杯是用我的血所立的新約」，據說聖杯的水能治療任何傷口。

電影「法櫃奇兵第三集-聖戰奇兵」中尋找聖杯的三個關卡是：求上帝的赦免，首先要跪下；倚靠上帝之名，要先認得耶和華的名；行上帝之路，必須要靠著信心的步伐才能跨過。當最終試煉需要用聖杯來取水之際，納綷德國的美麗女間諜選擇了光彩絢爛的杯子，裝水喝了之後卻變成骷髏而灰飛煙滅。只有印第安那瓊斯本著純潔的心，選擇了最平凡的木杯，裝水後救了受傷垂死的父親。

聖杯能淨化心靈和血液：「葉醫師」的聖杯是尋找有效和無效醫療之間的那一條線，「何醫師」的聖杯是尋找「尿毒素」。只有靠著信心的步伐才能跨過試煉之路，只有擁有純潔之心的人才能找到聖杯。

為了付出

我在唸大學時，房東有一位當護士的美麗女兒，我們幾位唸醫學系的小男生整天都會央求她說醫院的故事。有一次她說年輕的菜鳥醫生剛開始的時候都會全心全意地對病患付出：當病患高興時他們會笑、當病患悲傷時他們會哭。但是當他們變成經驗豐富的老鳥醫生時，就會忘記純潔的初衷了。

後來我在母校附設醫院當了純潔的實習醫生、戰戰兢兢的住院醫生、充滿自信的年輕主治醫生、經驗豐富的老鳥主治醫生。數十年下來，我早就忘記那位美麗的護士姊姊和她的話了。想不到有一次在我所帶領的實習醫生裏面，竟然有一位的名字真的叫「純潔(諧音)」。

約書亞·雷諾茲的油畫「一個小女孩」裡有一個赤腳的小女孩，頭戴著髮箍，穿著樸素的洋裝，雙手緊扣，坐在樹下陰涼的草地上，眼睛看著前方，心裏不知道在想什麼。此畫後來被稱為「純真年代」，獲得大眾的歡迎，因為它描述了一個正待體驗人生的幼年面貌，令人深受感動。

電影 「純真年代」借用這一個意象描述美國鍍金時代一名律師和一名自歐洲返國的迷人貴婦的愛情故事，但是他們純真壓抑的情感卻被迫要對抗當時紐約上流社會保守的價值觀和繁文縟節，最後他們終於被無形的禮教拆散了。

有一次電視節目主持人問史蒂芬史匹柏: 「你每天都帶著什麼樣的心情上班？」,「就像小學第一天上學時一樣」他說。蘋果的賈伯斯說：「保持饑餓，保持愚笨」、「現在的我仍然在新兵營訓練」。

小學第一天上學和新兵訓練時的心就是「初衷」，也就是鈴木俊隆所說的「禪者的初心」：「隨時準備好去接受、去懷疑，並對所有的可能性敞開的一顆純潔的心。只有這樣的心才能如實看待萬物的本然面貌，一步接著一步前進，然後在一閃念中證悟到萬物的原初本性。初學者不會有《我已經達到了什麼》的這種念頭」。

成熟的醫生是「為了獲得（forget, for get）」經驗，可是他們付出的代價是忘記：忘記初衷。例如：電影「心靈點滴 (派奇.亞當斯)」中的醫學院院長說:「我們的工作是要把人性從你們的身上拿掉, 把你們變成更好的人: 我們要把你們變成醫生」。但是純潔的醫生是為了付出（forgive, for give）」，他們會給病患希望，因為他們懂得關心和原諒。

醫者的初心就是那位實習醫生在「純真年代」時的心：為了付出。

一個醫生的書單

安德魯·里斯在倫敦大學附設醫院上班時，第一天上司就給他一張奇怪的書單，其中有「福爾摩斯探案全集」。

福爾摩斯是用演繹（邏輯推理）和歸納法解決問題的專家，他說：「演繹和分析的科學只有經過長期的研究才能掌握」、「你確實看了，卻沒有觀察。二者的差別很大」、「細微之處往往最重要，這已經成了我的格言」、「當你排除了一切不可能的因素之後，剩下來的東西，儘管多麼不可能，也必定是真實的」。

但是「太早排除」卻是一種「認知偏誤」。例如：「確認偏誤」是指選擇性地蒐集支持自己原來想法的資料，卻忽略矛盾的資訊。例如：起初認為病人是尿毒症引起的症狀，便盡量收集尿毒症的相關證據，卻忽略了洗腎也能改善急性心肌梗塞（AMI）引起的急性肺水腫這個事實。

心肌缺血的症狀主要是胸痛（AMI 一般大於 15-20 分鐘）：壓迫性，位於胸部、上腹部、左右肩、左右手臂、上背部、頸部或下巴，可能有合併呼吸困難、盜汗、噁心、嘔吐、心悸、暈厥、臉色蒼白、倦怠、低血壓等。

AMI 是最嚴重的急性冠心症（ACS），其定義是心肌酵素的上升或下降（其中至少有一次大於正常值的 99%）加上以下任何一項：心肌缺血的症狀、心電圖（新的 ST 段變化或新的 LBBB、新的病理性 Q 波《Q 波大於 1 mm 寬、大於 2 mm 深、大於 QRS 波的 25%、出現在 V1-V3》、影像證據（新的心肌壞死或是新的局部心室壁動異常）、心導管或解剖證實冠狀動脈血栓的任一項。

AMI 有兩種心電圖的異常。ST 段上升型的 AMI（STEMI）：在連續兩個以上的導程於 J 點有新的 ST 段上升 ≥ 1 mm （前、側壁梗塞）、在連續兩個以上的導程有（平行或下降性的）新的 ST 段下降 ≥ 0.5 mm（後壁梗塞）或是 T 波倒置 ≥ 1 mm 合併大的 R 波或是 R/S 比率大於 1。不符合以上條件者稱為非 ST 段上升型的 AMI（NSTEMI）。

有一名洗腎的歐巴桑因為呼吸困難與急性肺水腫而在別家醫院入院，她在兩次透析間的體重平均增加 2-3 公斤，血壓 140/90 mmHg，心電圖有舊的 LBBB 和新的 ST 段下降，血清高敏感性的 troponin I（hsTnI）是 1.4 ng/mL， 2 小時後是 0.8 ng/mL，4 小時後是 0.4 ng/mL，6 小時後是 0.1 ng/mL。

初步診斷是疑似 NSTEMI，但是她在緊急洗腎（脫水 2 公斤）以後症狀與急性肺水腫就改善了，因此診斷改成尿毒性肺水腫。

隔天早上她有呼吸困難和胸痛，心電圖有新的 ST 段上升，hsTnI 是 7 ng/mL，因此診斷是 STEMI。她立刻轉到本院接受了肝素、緊急經皮冠狀動脈介入（PCI）、雙聯抗血小板藥物（DAPT）等治療，她在一週以後就穩定出院了。

本病人起初並沒有胸痛，心電圖的 ST 段下降在 LBBB 時很難跟 NSTEMI 區分，而且本病人不符合 Sgarbossa criteria（任意導程出現同向的 ST 上升 ≥1 mm，V1,、V2 或 V3 出現 ST 下降 ≥ 1 mm，任意導程出現反向的 ST 上升 ≥ 5 mm），因此起初的心電圖是不確定的。起初的 hsTnI 是大於正常值的 99%（0.04 ng/mL，hsTnI 在心肌缺血的症狀發生後 4 小時開始上升，最高點在 12-16 小時，可以維持上升 4-9 天），但是隨著時間降低。因此她在 AMI 的診斷上符合心肌酵素變化的條件，但是並不符合心電圖的條件，而症狀（呼吸困難）則是非典型（可以用其他原因《例如：尿毒症》解釋的）的。

胸痛以外的非典型 AMI 症狀在嚴重慢性腎臟病、洗腎、年老、糖尿病、多重共病症的病人比較常見，他們也可能沒有明顯的症狀。而洗腎的病人甚至會有高的 hsTnI，這時候在臨床上就很難診斷 AMI，只能靠高的警惕度、密集追蹤心電圖以及心肌酵素的上升或下降了。

洗腎對 AMI 的影響有好處和壞處：好處是經由脫水（UF）減少體液過量和急性肺水腫，壞處是洗腎（過度 UF，例如：大於 3 公升）造成低血壓、心肌缺血、心肌震暈、心肌蟄伏、心肌壞死（hsTnI 上升）、心臟功能不良等而惡化急性肺水腫。因此本病例有一個重要的教訓是單憑「洗腎能改善急性肺水腫」這件事並不能排除 AMI。

以後「福爾摩斯探案全集」和「認知科學」應該要在每一個醫生的書單裏面。

成長的代價

有一次我所帶領的醫療團隊中出現了一個有趣的組合: 實習醫師的名字叫「純潔(諧音)」, 住院醫師的名字叫「善良(本名)」, 總住院醫師的名字則是「正義(諧音)」,。

這個組合象徵了人生的三個階段:  純潔(年輕)、善良(成熟)、 正義(老成), 因此有人說是「成長痛」, 但是痛苦的果實卻是甜美的: 分娩的痛苦換來了新生命的誕生,成長(失去了「純潔」)的痛苦則換來了「善良」與「正義」: 苦澀(不成熟)的蘋果換來的卻是香甜(成熟)的果實。

純潔就是擁有初心(初衷)， 雖然成長 (時間)在我們的臉上刻下了皺紋, 但是時間累積的經驗(朱銘說是:「修行」)也在我們的內心刻下了智慧。我們經由教育獲得了知識, 但是我們也經由教育失去了初心。

初心就是初學者的心態: 蘋果的賈伯斯在對史丹福大學的畢業生演講時說:「佛教中有一句話：初學者的心態, 擁有初學者的心態是件了不起的事情」, 他接著解釋說:「初學者的心態就是不迷惑於表象而能洞察事物的本質, 正如一個新生兒面對這個世界一樣，永遠充滿好奇心、想像力、疑問、讚歎」, 因此愛因斯坦說:「想像力比知識重要」。

成長意味著「純真年代」一去不回, 因此「麥田捕手」的主角企圖逃出虛偽的成人世界去尋求純潔與真理。聖經裡的亞當與夏娃也違反上帝的禁令偷嘗「智慧」樹的果實，導致人類的始祖被逐出伊甸園, 因此成長也意味著用純潔去交換知識與智慧，知識讓我們能判斷是與非(「正義」), 因此培根說:「知識即權力」,智慧則讓我們能有一顆柔軟(「善良」)的心。

但是我們不能像歌德的「浮士德」一樣出賣靈魂來換取人生所有的知識、權力與享受, 因為沒有了靈魂就沒有了愛, 偏偏愛是喚醒我們遙遠「純真年代」記憶的特效藥。但是愛是盲目的,「正義」女神也是盲目的, 因為愛與「正義」不能用眼睛看, 只能用心感受, 例如馬偕(「寧願燒盡, 不願鏽壞」)用愛幫兩萬個台灣人拔牙, 羅慧夫用愛補人間殘缺(唇顎裂手術), 因此愛是失去「純潔」的治療。

電影「香草天空」結束時的對白:「沒有苦的甜味是不會甜的」, 電影「羅密歐與茱麗葉」說:「青春是什麼？激烈燃燒的火, 邱比特牽著我們的鼻子走; 青春是什麼? 比蜜還甜，比膽還苦」, 紀伯倫(「先知」的作者)說:「一粒珍珠是痛苦圍繞著的一粒沙子所建造起來的廟宇」、「除了通過黑夜的道路,人們不能到達黎明」, 英國詩人雪萊也說:「冬天到了，春天還會遠嗎?」, 沒有經過痛苦的人是不會懂得幸福的意義的, 沒有經過失去的人是不會懂得珍惜擁有的, 所以成長是不斷蛻變(失去與獲得)的過程。 

當一個內科醫生的好處是年紀愈大經驗、知識與智慧愈豐富, 也愈能夠得到病人的信賴, 因此富蘭克林說:「小心年輕的醫師與年老的理髮師」。 但是聖經說:「你們若不回轉，變成小孩子的樣式，斷不能進天國」, 因此我希望成長的代價不是失去「純潔」, 我希望我的內心還擁有那位實習醫師的「純潔」。

奧德賽的選擇

我在當內科住院醫師時，有時候會遇見急性冠心症（ACS：UA/NSTEMI/STEMI）的病人，當時能做的事只有支持性治療：氧氣、靜脈輸液、控制血壓/血糖/心律不整、aspirin、nitrates 等。當時尚無能降膽固醇的 statins、靜脈輸注肝素、經皮冠狀動脈介入治療《PCI》等，而只有極少數的病人能接受冠狀動脈繞道手術（CABG），因此本症有很高的死亡率。

當時靜脈輸注肝素尚未用在 ACS，只有用在深靜脈血栓（DVT）、肺動脈栓塞（PTE）等的病人。使用肝素必須要測定 PTT 來監測治療效果，因此病人必須入院，同時要口服抗凝劑（維生素 K 抑制劑 VKA：coumadin），1-2 天後則全部改成 VKA（用 PT/INR 來監測抗凝固的效果）。

可以皮下注射的低分子量肝素（LMWH，分子量小於 8000 Da）在 90 年代上市，其藥效比較有可預測性，而且不需要測定 PTT、病人可以在門診治療，因此幾乎已經取代了傳統的肝素，但是禁忌症是末期腎病的病人。肝素或 LMWH 的副作用是流血、血小板減少（HIT）、過敏等。

新型口服抗凝劑（NOAC）在 2010 年上市，它不需要測定 PT/INR，而且造成主要出血（顱內出血及各部位出血《腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道》致血比容下降 ≥ 12％）的機率比 VKA 更低。現在它在 DVT、PTE 的治療上，幾乎已經完全取代肝素或是 LMWH 了，而在 af 的治療上則幾乎取代了 coumadin。其禁忌症是 eGFR < 30 mL/min/1.73 m²（除了 apixaban 能減量使用以外）。

因此現在肝素的適應症只剩下了血液透析和 ACS：ACS 中的 STEMI 應使用肝素並吃雙聯抗血小板藥物（DAPT），且於胸痛後 1-2 小時（最好是 1 小時）內進行 primary PCI（再灌注治療）。UA/NSTEMI 應使用肝素並吃 DAPT，然後再依據症狀及風險評分（TIMI 分數）決定是否要 early PCI（小於 24-48 小時）。急性期過去之後，臨床指引建議 DAPT 繼續使用一年，而雖然使用一年以上能預防主要心血管疾病，卻會增加主要出血。至於慢性口服抗凝劑在使用 DAPT 病人的角色是 coumadin 無效，NOAC （尤其是 rivaroxaban）有效，卻會增加主要出血。

最近有一篇統合分析發現 ACS 病人使用 DAPT（aspirin + clopidogrel）併用 PPI 能減少胃腸出血，卻會增加主要心血管疾病。至於 ACS 病人使用 NOAC 併用 PPI 是否會增加主要心血管疾病則仍未知。

希臘神話中的奧德賽打贏特洛伊戰爭後，他命令船員用蜂蠟封住耳朵，並把自己綁在船桅上。當要通過女海妖賽蓮（她們用天籟般的歌喉使水手失神而觸礁沉沒）的白骨島時，他被美麗的歌聲迷惑而哀求船員放了他，但是船員聽不見，於是他們安全通過了。接著女妖錫拉和卡力布狄斯盤據在墨西拿海峽的兩邊，奧德賽被迫必需要選擇其中ㄧ邊，最後他選擇了錫拉，在犧牲了六名船員後終於通過了。

在 ACS 的治療上，醫生的誘惑是併用 DAPT 和 NOAC 預防動脈和靜脈栓塞。奧德賽用繩子綁住了賽蓮的誘惑，而我們應該要用 HAS-BLED（高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）綁住過度使用 DAPT 和 NOAC 的誘惑。

在 ACS 的治療上，醫生的選擇有兩個：一個是進一步預防主要心血管疾病（DAPT 使用一年以上、DAPT + NOAC），但是要付出增加主要出血的代價；另一個是預防主要出血（併用 PPI），但是要付出增加主要心血管疾病的代價，這是一個困難的抉擇。

奧德賽選擇了錫拉，我們的選擇是「醫病共享決策（SDM）」。

「天鵝湖」與小精靈

芭蕾舞劇「天鵝湖」描述王子齊格弗里德在選新娘的前夕去天鵝湖捕獵，遇見被壞巫師詛咒的公主奧傑塔。當王子要瞄準一隻白天鵝（swan）時，那隻天鵝卻變成了一位美少女，於是王子愛上了她。隔天在舞會時，他被黑天鵝化成奧傑塔的樣子騙了，王子知道以後便趕往天鵝湖。白天鵝原諒了他，但是她選擇了死亡，王子也躍入湖中而死，最後天鵝們看見他們兩個緩緩昇天。

在 1980 年代風靡全球的小精靈（Pac-Man）街機遊戲是控制小精靈吃掉迷宮內所有的豆子，並且不能被鬼魂抓到。迷宮內有大力丸，能提供小精靈一小段時間反過來吃掉鬼魂。

我在當內科住院醫師時，在加護病房經常會幫病人置放中心靜脈導管（CVC），目的是要測量中心靜脈壓（CVP），以評估危急病人對輸液的反應性。因為依據連通管原理，當右心室舒張時，與心房相通而壓力相同，亦即 CVP = 前負荷 = 右心房壓力 = 右心室舒張末期壓力，但是臨床研究發現 CVP 並不能預測輸液的反應性。

因此 Swan-Ganz 於 1970 年發明肺動脈導管（PAC），它利用溫度稀釋法測量血流動力學指標：心輸出量、肺動脈壓、肺部或系統性血管阻力、混合靜脈血氧飽合度等。

另外當氣球充氣後可堵住肺微血管，使右心的血無法流至左心，在舒張期，因肺微血管、肺靜脈本身均無瓣膜，而左心室、左心房相通。依據連通管原理，在無僧帽瓣疾病下，肺微血管嵌塞壓（PWP）=左心房壓力=左心室舒張末期的壓力（LVEDP）。

在 1980 年代，PAC 幾乎是加護病房的常規，但是它是一個侵襲性的檢查，副作用是流血、心血管破裂、心律不整等。而且 PAC-Man 隨機對照臨床試驗（RCT）在 2005 年發現 PAC 並不影響加護病房病人的預後，因此現在 PAC 已經不是加護病房的常規了。

現在 PAC 的適應症是不知原因的休克、心因性休克、肺動脈高壓症、手術（先天性心臟病、嚴重心瓣膜疾病、左-右心分流、嚴重心肺疾病）等，但是這些都只是專家的意見，而不是依據實證醫學中最高等級的證據（RCT）。

PAC-Man 殺死了 PAC，就像「天鵝湖」裡的巫師殺死了白天鵝一樣。

「傷心旅館」的高麗菜（CABG）

每個人都希望快樂，但是每個人都有傷心的時候：「在一條孤獨街上有一家傷心旅館，它總是擠滿的，但是你總能找到幾個空房間」（貓王：「傷心旅館」），傷心總是令人心痛與心碎。

醫學上也有心痛與心碎：我在當內科住院醫師時，經常會在加護病房遇見急性心肌梗塞（AMI）的病人，當時至少有一半的病人在到院前就死亡了，而住院的治療頂多是給予氧氣、靜脈輸液、控制血壓/血糖/心律不整、aspirin、nitrates 等支持性治療，但是當時只有極少數的病人能接受冠狀動脈繞道手術（CABG，cabbage：高麗菜），因此本症仍然有很高的死亡率。

AMI 是一種最嚴重的冠心症（冠狀動脈硬化，有狹心症、不穩定型狹心症、NSTEMI、STEMI 等），其症狀主要是胸痛，一般位於胸骨前、左胸、上腹部、左肩及左手臂內側、右肩、上背部、頸部或下巴，可能有合併呼吸困難、盜汗、噁心嘔吐、臉色蒼白等，而且會有心電圖的異常或是心臟酵素的短期變化。

此外還有一種最近發現的罕見「心碎症候群（章魚壺心肌症）」，其心痛的症狀與冠心症相似，但是冠狀動脈是正常的。這是一種突然的情緒震撼、極度哀傷、恐懼、氣憤所造成的心尖收縮功能下降和暫時性心衰竭（尤其是停經後的女性）。只要壓力狀態消失，「心碎症候群」是可逆的。

「綠野仙蹤」裡的錫人說：「我想要有心，因為大腦不會讓人快樂，而快樂是全世界最棒的事」，奧茲國的魔法師說：「你想要有一顆心是錯誤的，因為她使大多數的人不快樂。如果你知道這件事，你就會知道沒有心是幸福的」，錫人說：「如果你給我心，我願意毫無怨言的承受所有的不快樂」。當桃樂絲要離開奧茲國時，錫人說：「現在我知道我有心了，因為它碎了」。

心痛與心碎都會在生命中留下不可磨滅的痕跡，因為「人們留下的痕跡往往是疤痕」(「生命中美好的缺陷 」)。「你無法選擇自己是否會受傷，但是你可以選擇誰能傷害自己，我喜歡我自己的選擇」（「生命中美好的缺憾」）。

醫生的心願是「不輸給雨，不輸給風，也不輸給雪和夏天的酷熱...好好看仔細聽並且去了解，然後不忘記...若東邊有生病的小孩，就去照護他；若西邊有疲累的母親，就去替她扛稻束」（宮澤賢治-顧錦芬編譯）。

醫生的責任是「如果我能使一顆心不碎，那我就沒有白活這一回；如果我能減輕一個生命的苦痛，或者消除一個肉體的疼痛，或者幫助一隻昏迷的知更鳥返回鳥巢，那我就沒有白活這一回」（埃米莉·狄更生）。

現在冠心症的治療已經能挽救大多數的病人了，包括：抗凝固劑、經皮冠狀動脈介入治療（PCI：氣球擴張術 PTCA 以及支架置放術）、CABG、控制血壓、血糖、低密度膽固醇、心律不整等。事實上心臟科進步的速度是所有內科次專科裏面最快的，它的速度快到讓其他科的醫生跟不上，而且讓我覺得已經快要不認識我的老朋友心臟科了：「托托，我有種感覺，我們已經不在堪薩斯州了」（「綠野仙蹤」）。

想不到「傷心旅館」的高麗菜（CABG）竟有這麼高的營養價值。

螢火蟲的悲傷和快樂

關於螢火蟲有一個悲傷的故事：動畫「螢火蟲之墓」描述日本二戰時兩兄妹的故事，哥哥清太在在神戶大空襲後失去了住家及母親，帶著年幼的妹妹節子前往阿姨家居住，但是阿姨不滿他們坐吃山空，他們只好搬到近郊湖畔的防空洞，後來他們雙雙餓死，只剩下一個空的糖果罐子和滿天飛舞的螢火蟲。

細胞核裡的 2 萬個基因（DNA）轉錄成 mRNA，mRNA 轉譯成蛋白質，蛋白質經由細胞質裡的內質網運送到高爾基體折疊成適當的三維立體構造，而分子伴侶能幫助這個過程。

類澱粉症是嚴重罕見的疾病，它是由於類澱粉（一種錯誤折疊的蛋白質）過度沉積所造成的疾病，分為局部性和系統性，後者包括輕鍊沉積（AL，例如：原發性、多發性骨髓瘤）、慢性發炎（AA，例如：結核病、僵直性脊椎炎、骨髓炎、支氣管擴張症、類風濕性關節炎、乾癬、炎症性腸病、家族性地中海熱等）、慢性洗腎（β2 微小球蛋白，造成腕隧道症候群）、遺傳性、運甲狀腺素蛋白（TTR，肝臟製造）或前白蛋白異常（ATTR，例如：家族性澱粉樣多發性神經病變，體染色體顯性遺傳《hATTR》或後天性，大約 30 歲發病）等。

除了慢性洗腎病人的 β2 微小球蛋白以外，其他的類澱粉症都是罕見疾病，其中以 AL 為最常見，其危險因素是年老、男性等。

除了 β2 微小球蛋白以外，類澱粉症的症侯是臟器肥大（腎臟肥大、心臟肥大、肝腫大、肩膀變大《看起來好像美式足球員巨大的肩墊一樣》；另外 AL 病人可能有舌頭腫大，造成吞嚥困難或是味覺異常）、蛋白尿、腎病症候群、慢性腎臟病、心臟病變（心律不整、窄縮性心肌症、心衰竭，AA 的病人比較不會有這些病變）、神經病變（手腳麻或痛、自律神經失調）、胃腸症狀（腹瀉、便秘、吞嚥困難）、全身症狀（體重減輕、頭暈、倦怠）、皮下出血、聲音沙啞、肝功能異常、甲狀腺功能低下等。

診斷是用血液及尿液免疫電泳（有腎臟意義的單株免疫球蛋白沉積病：MGRS）、檢驗血液輕鍊（ϰ、λ）、腎臟切片（腎臟病理：MPGN、類似糖尿病腎病變的結節性腎絲球硬化）、腹部脂肪切片、直腸切片、骨髓穿刺病理切片等。

類澱粉症的病理切片在剛果紅染色時，偏光顯微鏡下呈蘋果綠的螢光，看起來就像螢火蟲一樣。本症的主要死因是心臟病：AL 的平均存活率是 1-2 年， AA 的存活率與原發疾病有關，例如：ATTR 的平均存活率是 10 年：這是關於螢火蟲的另一個悲傷的故事。

類澱粉症並沒有特異性的治療：原發性的 AL 類澱粉症傳統是用 melphalan、幹細胞移植和類固醇治療，續發性的類澱粉症傳統是治療原發性疾病，家族性地中海熱是用秋水仙素治療。

但是螢火蟲也有一些快樂的故事（泰戈爾：「小小流螢，在樹林裡，在黑沉沉的暮色裡，你多麼快樂地展開你的翅膀」）。例如：tafamidis 能治療 hATTR，它是一種口服的分子伴侶，能穩定適當折疊的 TTR 蛋白四分體；注射 patisiran 也能治療 hATTR，它是一種抑制 TTR 製造的 RNAi。口服的 eprodisate 能抑制 AA 類澱粉小纖維的聚合，它是一種類似硫酸乙酰肝素（帶陰電）的藥物。如果骨髓切片主要是 B 細胞，那麼治療是用 rituximab（抑制 CD20 的單株抗體）；如果骨髓切片主要是漿細胞，那麼治療是用 bortezumab（抑制蛋白酶體的單株抗體）。

類澱粉症難以診斷和難以治療，但是最近醫學的進步為這些病人帶來了一線希望。因此這樣一個疾病「讓我歡喜讓我憂」，就像螢火蟲的悲傷和快樂一樣。

清水、血水、鹽水

我初中三年唸的是台中市的天主教學校衛道中學，每一年的聖誕夜，到了子夜時，我們都會列隊到類似老母雞的衛道聖堂望彌撒，看神父修士們祈禱，最後從神父手中領取聖餐（無酵餅和葡萄酒）：無酵餅代表耶穌的肉體，葡萄酒代表耶穌的寶血。

聖經敘述耶穌在被釘十字架的晚上與十二門徒共進最後的晚餐。席上耶穌把餅剝開說那是祂的身體，並說杯中的酒是祂的血。「基督的寶血如同無瑕疵、無玷污的羔羊之血」。

聖經也有敘述水和鹽的故事：在加利利的迦拿有娶親的筵席，耶穌叫佣人把缸倒滿了水，然後叫他們把水舀出來送給管筵席的，結果賓客們喝到的卻是上好的酒。「你們是地上的鹽。鹽如果失去了味道，還能用什麼來把它醃成鹹的呢？它再也沒有用處，只好被丟在外面，任人踐踏罷了」。

清水、血水、鹽水是維持生命的三根支柱。水太少會造成高血鈉、水太多會造成低血鈉；血太少會造成貧血和低血量，血太多會造成高血量和水腫；鹽太少會造成低血量和低血鈉，鹽太多會造成高血量、高血壓、水腫和高血鈉。水腫和高血壓都是腎絲球腎炎（GN）的重要症狀。

「斯斯有兩種」，GN 也有兩種：腎炎性和腎病性。腎炎性是血尿、高血壓、水腫、腎功能障礙；腎病性是蛋白尿、水腫。

腎炎性包括 A 型免疫球蛋白腎絲球腎炎（IgAN，世界上最常見的 GN，有一些病人也會有腎病性）、急性腎炎（例如：感染後 GN，包括 PSGN）、快速進行性腎炎（RPGN，包括 Goodpasture 症候群）、遺傳性腎炎（例如：Alport 症候群、薄 GBM 腎病、法布瑞氏症）等。

腎病性包括微小變化症（MCD）、局部節段性腎絲球硬化（FSGS）、膜性腎病 (MN）、糖尿病腎病變、混合性冷凝球蛋白血症（主要是 HCV 引起）、HIV 腎病等。

綜合性包括膜性增生性 GN （MPGN）、系統性紅斑性狼瘡（SLE）腎炎、間質性腎炎、慢性腎臟病（CKD）等。

血尿是指尿液沈渣裏每高倍視野(400倍)顯微鏡下大於 3 顆以上的紅血球，其原因除了流血性疾病以外，主要是泌尿科的疾病(泌尿道結石、感染、腫瘤、阻塞、創傷等)與腎臟科的疾病，其中泌尿科的疾病遠比腎臟科的疾病更多。

在邏輯上， 「若 p 則 q 」等價於「若非 q 則非 p」，但是「若 p 則 q」卻不能推論若非 p 則非 q：血尿若有紅血球圓柱體、大量的變形紅血球（大於 50%）、蛋白尿大於每天 1-2 公克，則是腎臟科的病；若無紅血球圓柱體、大量的變形紅血球、蛋白尿大於每天 1-2 公克，則不一定是哪一科的病。血尿若有疼痛、血塊、造成貧血，則是泌尿科的病；若無疼痛、血塊、造成貧血，則不一定是哪一科的病。要注意的是雖然腎絲球性血尿本身不會造成貧血，但是腎衰竭卻會。

水腫表示身體的鹽水（細胞外液量與身體總鈉量）增加，除了腎衰竭以外，全身性水腫最常見的原因是心衰竭、肝硬化與腎病症候群。單純的水太多並不會造成水腫（因為大部分的水會跑到佔身體總水量 2/3 的細胞內液），卻會造成低血鈉，例如：SIADH（治療是限水）。因此水腫的治療主要是限鹽，而不是限水（只有低血鈉的病人才需要限水）。

衛道小男生領聖餐三次以後，心裡就變得純淨了。「在清水裡泡三次，在血水裡浴三次，在鹽水裡煮三次，我們就會純淨得不能再純淨了」（托爾斯泰）。

當小醫生看了三個低（或高）血鈉的病人、三個高（或低）血量的病人、三個水腫（或低血量）的病人以後，心裡就變得純淨了。

美麗和可愛

一個健康的腎臟需要每一個相關的環節都是正常的，但是腎臟只要有任何一個環節異常就會生病。這種情形稱為「安娜·卡列尼娜效應」：任何事情，只要缺乏任何一個成功的因素就會失敗（引申自「安娜·卡列尼娜」的前言：「幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸」）。

腎臟病分為腎前性、腎性、腎後性。腎前性是系統性疾病引起的，例如：高血壓、糖尿病、自體免疫疾病、藥物或是毒物等。腎性是腎臟的構造異常引起的。例如：腎動脈狹窄、腎動脈栓塞、腎靜脈栓塞、腎絲球腎炎、腎小管腎間質腎炎等。腎後性是腎盂、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道等生病引起的。

「安娜·卡列尼娜」描述一個美豔的官夫人安娜，丈夫比她大 20 歲。有一次她偶然遇見一名年輕英俊的軍官佛倫斯基，他們陷入熱戀，但是丈夫因為面子而拒絕離婚。安娜發現她的婚姻沒有愛情，便和佛倫斯基私奔。他們的行為無法見容於中規中矩的俄國社會，另一對情侶（吉娣和列文）卻過著幸福快樂的生活。

腎臟是一個沈默的器官：除了泌尿道感染和泌尿道阻塞以外，大部分的腎臟病不會痛；大部分的腰痛不是腎臟病；大部分的慢性腎臟病（CKD）尿量和尿液的顏色都是正常的；大部分的 CKD 沒有任何症狀，因此 CKD 只能靠 eGFR 和尿液檢查來篩檢。

腎臟病的原因有先天性（包括遺傳）和後天性。後天性的原因有代謝性、血流動力學、免疫性、感染性、藥物毒物性等。但是除了少數的遺傳病以外，大部分的 CKD 都不知道原因。

我們的責任是無止境地探求腎臟病的原因和治療的方法。但是腎臟病實在太複雜了，因為有多少種腎臟相關的構造就有多少種腎臟病。就像「安娜·卡列尼娜」說的「有多少個頭就有多少個心智，有多少顆心就有多少種愛情」、「樂趣不在於發現真理，而在於探求真理」、「這個世界從來只有更美，而沒有最美」。

就像佛倫斯基愛安娜·卡列尼娜一樣，我們也愛腎臟。「人並不是因為美麗才可愛，而是因為可愛才美麗」（「安娜·卡列尼娜」）：腎臟並不是因為美麗才可愛，而是因為可愛才美麗。

薰衣草和「夏綠蒂的網」

有一次我陪老父親去日本北海道旅行，在富良野的薰衣草農場，遠遠的看見一大片點狀的紫色薰衣草花田，看起來好像網狀青斑一樣。

醫學上也有網狀青斑，那是在天冷時小動脈收縮和小靜脈擴張造成的大理石樣皮膚，主要在手腳，下垂時出現，舉高時消失。

其原因有原發性、粥狀栓塞性腎疾病（AERD）、抗磷脂症候群、SLE、小血管炎、多發性結節性動脈炎、冷凝蛋白球血症、高血液黏度（紅血球過多、血小板過多、巨球蛋白血症）、DIC、抗磷脂症候群、感染（細菌性心內膜炎、結核病、梅毒等）、藥物等。

我在當完內科總住院醫師時去美國留學，有一次在臨床病理討論（CPC）上聽見一位老先生有高血壓、高膽固醇血症及動脈硬化，他的左腎比右腎小 1 公分，聽診時在左腹有雜音。

他在接受腎臟動脈血管攝影之後發現有左腎動脈狹窄，但是他在八天後出現高血壓危象、意識不清、腹痛、血便、呼吸困難、少尿和亞急性腎傷害，腳部有網狀青斑。他有血液的嗜伊紅球增加、補體（C3/C4）下降，輕度血尿和蛋白尿、嗜伊紅球尿。他接受了血液透析，不幸的是他在二週後死於多器官衰竭。

主講者分析顯影劑腎病變應該是在 24-48 小時內出現；SLE、小血管炎（當時還不能檢驗 ANCA）和細菌性心內膜炎也會有網狀青斑、系統性症狀、血液補體下降，但是病人的 ANA 陰性，沒有皮膚可觸摸性紫斑、肺部病變、鼻竇炎、發燒、感染等，而且血液培養陰性；急性間質性腎炎（AIN）也會有急性腎傷害、輕度血尿和蛋白尿，但是病人沒有感染或是使用可能造成 AIN 的藥物，他說他的診斷是 AERD。至於腹痛、血便則是缺血性腸炎的症狀。雖然病人的情形嚴重到無法做腎臟切片檢查。

屍體解剖發現他的主動脈、腦部動脈、頸動脈、冠狀動脈、腎動脈、腸繫膜動脈、股動脈等都有嚴重的粥狀硬化，腹部有主動脈瘤。腎臟切片的小血管內則有膽固醇形成的結晶栓塞，最後的診斷是 AERD。

AERD 是由於體內大動脈管壁上的粥狀硬化斑剝落，造成其中的膽固醇結晶栓塞到腎臟的小血管形成的。誘發因素有抗凝劑、動脈血管攝影或手術等。栓塞可在腎臟、皮膚（疼痛、網狀青斑、肢端變紫色、潰瘍、壞疽等）、肌肉、胃腸及中樞神經系統造成傷害，也可能有發燒、倦怠、食慾不振、體重減輕、肌肉痛等全身性症狀。腎臟的表現可能是急性（數天內）、亞急性（數週內）、慢性（大於 3 個月）。

AERD 跟 SLE、血管炎等系統性疾病一樣都被稱為「偉大的模仿家」，其死因大部分是器官栓塞（中風、狹心症、缺血性腸炎等）引起的多器官衰竭。

本症只有支持性治療：降血壓藥物、停止抗凝劑、戒煙、暫緩進一步的動脈攝影或手術等，如果病人沒有進行性的多器官衰竭則洗腎也有幫助。本症跟許多其他的疾病一樣都沒有特異性的治療，因此有人戲稱內科醫師是「知道所有的事，不做任何事」。偏偏 AERD 很難診斷，因此以前大部分的病人都是在死後才能由屍體解剖知道。這個事實對內科醫師「知道所有的事」這句話狠狠地打臉。

因此病理科醫生很喜歡拿 AERD 來當成 CPC 的病例，並詢問主講的臨床醫生困難的問題，以顯示他的知識權威。而臨床醫生則戲稱病理科醫師是「知道所有的事，做所有的事，但是總是太慢了」。

因此我們最好能在有危險因素（年老、男性、高血壓、糖尿病、高膽固醇血症、抽煙等）的動脈硬化病人，在加上誘發因子後出現急性或是亞急性腎衰竭時立刻想到這個病。

但是自從 statin 在 1987 年上市以來，動脈硬化已經能控制了；而降血壓藥物及血液透析在數十年來的進步也改善了高血壓和急性腎衰竭病人的預後。再加上整體醫療和支持性治療的進步，如今這一些病人已經能提早診斷（皮膚或是肌肉的病灶切片、腎臟切片）和治療，而預後也已經大幅度地改善了。

蜘蛛是紡織大師，她的網既美麗又強韌，能捕捉小昆蟲。「夏綠蒂的網」描述一隻母豬生下了 11 隻小豬，但是她只有 10 個乳頭，主人便把第 11 隻小豬韋柏賣給了別人。他的朋友夏綠蒂是一隻聰明的蜘蛛，她在網上寫下了稱讚韋柏的字（「了不起」、「光芒四射」、「謙虛」），說服主人他是一隻了不起的豬而不殺他，最後小豬發現世上最偉大的力量是堅定不移的友誼。

「夏綠蒂的網」讓主人不殺小豬；網狀青斑和其他的知識讓內科醫師「知道大部分的事，做一些事」（例如：診斷 AERD，並用 statin 治療）；切片檢查讓病理科醫師「知道所有的事，做所有的事，而且有時候並不會太慢」。

「蟋蟀覺得提醒人們夏日無法永存是牠的責任，即使是在一年中最美麗的時刻-夏天快要變成秋天時，蟋蟀總是散佈著悲傷和改變的流言」（「夏綠蒂的網」）：網狀青斑提醒人們小血管已經阻塞了，即使是在一個人的病程中最美麗的時刻（還沒有其他症狀的時候）。

「夏綠蒂的網」能夠挽救小豬真是「了不起」，類似薰衣草花田的網狀青斑能夠挽救  AERD 的病人也真是「了不起」。但是我們即使「光芒四射」也要「謙虛」。

葡萄和草莓

我的家鄉在彰化縣員林鎮，鄉土特色是百果山、玫瑰花、酸鹼甜（蜜餞）。因此從小我就喜歡吃酸酸甜甜的葡萄，但是我一直到唸大學時才開始吃到草莓，她也是酸酸甜甜的。

葡萄和草莓也能用來釀酒，例如：「草莓、櫻桃、春日天使之吻。我的夏日美酒就是由這些釀成」（「夏日美酒」）。又如香檳是一種葡萄氣泡酒，在慶祝活動時，噴灑香檳能增加歡樂的氣氛。開瓶時由於瓶內氣體的噴發，會聽到細小的吱聲（「女人的嘆息」）。

我在大學二年級時，去台中市參加了中台神學院舉辦的「暑期英語計畫」，為期一個月。當時有一位中山醫學院的學生經常會用吉他自彈自唱，吸引了眾多的女生，讓我既羨慕又嫉妒。其中有一首是「今天當花兒還纏在藤蔓上時，我將要嘗嘗看妳的草莓，我也要品嘗的妳的醇酒，...今天是我重要的時刻，現在是我的傳奇，我要笑！我要哭！我也要歌唱！」（「今天」）。

我在畢業後去台中市的中興嶺當兵（軍醫），退伍後去各大醫院應徵內科住院醫師，其中一個是彰化基督教醫院（當時我有一個美麗的表姐在那裡當護士）。記得我被問到有一個高而瘦的年輕人在打藍球時突然胸痛和呼吸困難，聽診時左肺聽不到呼吸音，我立刻回答診斷是左側氣胸（後來我被錄取了，但是我選擇回到母校的附設醫院服務）。

口試結束後我參加了他們的學術研討會，討論一名男嬰有發燒、草莓舌、口腔黏膜及嘴唇鮮紅乾裂出血、手掌及足部紅腫、結膜充血、非化膿性單側頸部淋巴腺腫大、皮膚多型性紅斑等，診斷是川崎病（黏膜皮膚淋巴腺症候群）。

當時我對草莓舌的印象很深刻，雖然猩紅熱（A 型鏈球菌引起）、食物或藥物過敏、毒性休克症候群（葡萄球菌引起，主要是女人月經使用的衛生棉條造成）等也可能造成草莓舌。

葡萄球菌是革蘭氏陽性菌，廣泛分布於環境、皮膚及與外界相通的腔道（例如：鼻腔）中，大部分是不致病的腐生菌。一般人的帶菌率可高達 70% 以上，且多為抗藥菌株（例如：MRSA），是醫院內交叉感染的重要傳染源。其中致病性較強的金黃色葡萄球菌（SA）能引起多種組織器官的化膿性炎症。部分菌株可引起食物中毒、燙傷樣皮膚症候群、毒性休克症候群等。

「葡萄美酒夜光杯，欲飲琵琶馬上催；醉臥沙場君莫笑，古來征戰幾人回」（王翰）：葡萄酒雖然好喝，抗藥性的葡萄球菌感染卻可能致命；草莓雖然好吃，草莓舌卻可能致命。「這是最好的時代，也是最壞的時代；這是智慧的時代，也是愚蠢的時代；這是信仰的時代，也是疑慮的時代」（雙城記）。

在抗生素被濫用的這個時代裡，我們只能期待救兵（vancomycin）能持續神勇。我要笑！我要哭！我也要歌唱！

玫瑰的意義

我在唸大學時，有一次在「微生物學」唸到了傷寒病人的胸部及上腹部皮膚可能會有玫瑰斑（直徑 2-4 毫米），它在傷寒後的第 7-12 天後出現，在持續 3-4 天後消失。

當時的教科書也提到了「傷寒瑪莉」，她從愛爾蘭移民到美國，她於 1900 至 1907 年在紐約市擔任廚師時造成許多人因為傷寒死亡，後來她被強制隔離。死後她被發現膽囊中有傷害桿菌，亦即她是ㄧ個健康的帶原者。後來看見電影「齊瓦哥醫生」描述齊瓦哥有一次發現一個發燒病人的上腹部有玫瑰斑，他立刻診斷是傷寒，但是卻被政府當局隱瞞疫情。

玫瑰斑也可能出現在副傷寒、嚴重的非傷寒沙門氏桿菌感染、志賀氏桿菌痢疾等。當時我對玫瑰斑這個名詞覺得很新奇，但是對於那麼多細菌和病毒稀奇古怪的名字，以及複雜的臨床表現和診斷、治療卻覺得精疲力盡，在考試前幾天每每都要唸到半夜三、四點才能上床睡覺，當時對於發現這些細菌的人真是恨得牙癢癢的。

沙門氏桿菌是食物所致疾病常見的原因，分為傷寒（包括副傷寒）和非傷寒。傷寒的症狀是發燒、腹痛、頭痛、食慾不振、皮疹（例如：玫瑰斑）等，併發症（老人、免疫抑制）是胃腸出血、腦部感染等。

非傷寒沙門氏桿菌感染的症狀是發燒、腹痛、腹瀉、嘔吐等，一般症狀輕微，但是年幼、年老、免疫抑制者的症狀可能比較嚴重（造成腦部和泌尿道感染）。

希臘神話中的美男子阿多尼斯是愛神維納斯的情人，有一次他在打獵時被野豬咬死，女神聞訊後奔跑而去，在途中玫瑰刺傷了她的雙腳，鮮血滴在花上，從此白玫瑰變成了紅玫瑰。

「她比妳們全部的玫瑰加起來都更重要，因為我為她澆水、我為她遮蔽風雨、我為她殺死幾隻毛毛蟲（除了變成蝴蝶的那幾隻以外），當她抱怨或是吹噓（甚至不說話）時我為她傾聽，因為她是我的玫瑰」 (「小王子」)。

「所有你浪費在玫瑰的時間，讓玫瑰變得無比的重要」 (「小王子」)：我們應該要感謝發現這些細菌的人，是他們讓玫瑰有了新的意義。

當知更鳥築巢時

圖畫中希臘神話的賽姬（Psyche，意為「心靈」或「蝴蝶」）公主有一對蝴蝶翅膀。據說賽姬的美麗惹惱了愛神維納斯，她便命令兒子邱比特用箭讓賽姬愛上世界上最醜陋的男人。

但是邱比特的箭不小心刺破了自己的手指，從此他就愛上了賽姬。邱比特便化成一隻大蛇逼迫國王將賽姬嫁給他，並告訴賽姬在晚上時不能點燈，他才敢陪伴她。有一次她忍不住在晚上時用燭火偷看了丈夫，卻意外地看見了一個美男子，但是燈油不小心滴到了邱比特的肩上。被驚醒的邱比特傷心地說：「你是這樣回報我的愛嗎？回去吧！愛情是不能存在懷疑之中的」，說完他便從窗戶飛走了。

歌劇「蝴蝶夫人」描述一個駐守日本的美國軍官平克頓的故事：「洋基小伙子在世界各地漫遊，為了讓生活變得有意義，他到處摘花、到處留情。他說《我必須擁有她，即使我可能會傷害她脆弱的翅膀》，他騙她說當知更鳥築巢時他就會回來」。

蝴蝶夫人每天盼望著他回來：「美好的一天，我們將看見一艘白色的船駛入港口，我要在小山等候，就是很久我也可以忍受。看見了嗎？他來了！他會從遠處喊著 《蝴蝶》，我不要回應，我要躲起來」。有一天他真的在知更鳥築巢已經許多回時回來了，身邊卻帶著美國的妻子，他們是要來帶走他和蝴蝶夫人所生的兒子。

系統性紅斑性狼瘡（SLE）是ㄧ種系統性風濕病及自體免疫性疾病，比較常發生於年輕的女性，大約一半的病人有蝴蝶斑（臉頰紅斑）。其他是圓盤紅斑、陽光過敏、口腔潰瘍、非糜爛性關節炎、漿膜炎（肋膜炎或心包膜炎）、腎功能異常（蛋白尿或尿液圓柱體）、神經障礙（抽搐或精神病）、血液異常（溶血性貧血，網狀血球增多，加上下列之一：白血球 <4000/mm³、淋巴球 <1500/mm³、血小板 <100000/mm³)、免疫系統異常（狼瘡細胞陽性、anti-DsDNA、anti-Sm、梅毒血清假陽性反應半年以上）、ANA 陽性等（大於 4/11 陽性）。

以前 SLE 的病人有很高的死亡率（主要是死於末期腎病），但是 hydroxychloroquine、類固醇和免疫抑制劑等已經把病人的存活率大幅度地提高了。可惜的是仍然有許多病人是無效的，而且有一些病人會因為嚴重的副作用（例如：感染、敗血症、骨質疏鬆等）而不得不停藥。

類固醇和免疫抑制劑帶給了蝴蝶夫人「美好的一天」，但是無效和副作用卻是平克頓帶給蝴蝶夫人的眼淚。幸好最近的觀察性研究發現 rituximab（對抗 B 細胞的 CD20 單株抗體）對類固醇和免疫抑制劑治療無效的病人可能是有效的，雖然觀察性研究只能提供給我們一個樂觀的期待，真正的答案必須等待另一次知更鳥的築巢（隨機分配臨床試驗）。

當知更鳥再度築巢時，我們就會知道 rituximab 到底是會傷害賽姬的翅膀還是擦乾蝴蝶夫人的眼淚了。

腎臟的沈默

電影「沈默」描述日本德川幕府時代一位葡萄牙的傳教士被迫「踏繪」（踩踏耶穌像、瑪利亞像或十字架等天主教的象徵）以宣布放棄天主教信仰的故事。如果他不棄教，幕府就會多殺幾個信徒。但是無論他如何懇求上帝說話來引導他，上帝始終都不說話，亦即上帝是沈默的。腎臟和肝臟也是始終都不說話的。

但是心臟會用心音（lub-dub）說話：我們用聽診器聽病人的心音，用心聽病人的心聲。肺臟也會用呼吸音說話：我們「從來不需要想起，永遠也不會忘記」 (蘇芮「酒干倘賣無」)呼吸，而且「生命的長度就是呼吸的長度」（佛陀）。

幸好腎臟科是唯一一個能量化器官功能的科別：腎絲球過濾率（GFR）或是用血清肌酸酐估計的 eGFR 就是臨床上所謂的腎功能，而慢性腎臟病（CKD）就是用它來分期別的。

因為 GFR 是最主要的腎功能，其餘的腎功能幾乎都是依附於它或是與其有密切相關的。雖然真正的腎功能是排泄水分及代謝廢物、維持血壓、維持電解質平衡、維持酸鹼平衡、製造活性維生素丁、製造紅血球生成素等。其中腎絲球功能是 GFR，腎小管功能是溶質（包括電解質、酸鹼等）的吸收和分泌。

心臟科不能量化器官功能：心輸出量（ CO）和射出分率（EF）代表的是左心室的收縮功能；E/A 比率代表的是左心室的舒張功能。EF 下降的是收縮性心衰竭（HFrEF），EF 正常或是上升（合併 E/A 比率上升）的是舒張性心衰竭（HFpEF）。但是心功能還有包括右心室功能，因此心功能並沒有一個單純的量化指標。

胸腔科不能量化器官功能：「肺功能檢查」只能區分「阻塞型通氣障礙（FEV1/FVC < 70%）」和「侷限性通氣障礙（TLC < 80%）」。

肝臟科不能量化器官功能：「肝功能檢查」檢查的並不是肝功能，例如：AST， ALT 代表肝細胞的破壞。能測定肝功能的是白蛋白和凝血酶原時間，雖然二者都不是特異性的肝功能檢查。因為前者代表肝臟製造白蛋白的能力，也代表營養和發炎狀態；後者代表肝臟製造維生素 K 依賴性凝血因子的能力，也代表其他影響凝血外在路徑的因素。

「人們談話而不說話，人們聽見而不傾聽」（「沈默之聲」）、「知者不言，言者不知」（老子）：上帝不說話，祂用信仰在說話；腎臟不說話，它用數字在說話。「當溫柔的聲音消失時，音樂在記憶中顫動」（雪萊）：真正的音樂只能用心聽，「此時無聲勝有聲」（白居易：「琵琶行」）。

上帝的沈默有很大的力量，腎臟的沈默也有很大的力量。

溫柔的痛苦和痛苦的溫柔

溫柔的英文是 tenderness，例如貓王的歌說「溫柔地愛我 (Love me tender)」，但是「過多的溫柔會帶來痛苦」（紀伯倫），因為「真愛會痛」（德蕾莎修女），而且「愛不是讓人快樂，而是讓人更能忍受痛苦」(赫曼.赫塞) 、「愛最嚴重的症狀是難以承受的溫柔或痛苦」（雨果）。

溫柔的意義是「走在風中，今天陽光，突然好溫柔，...不知道、不明瞭、不想要」（梁靜茹：「溫柔」），不知道為什麼「當你被馴服了以後，總是要冒著傷心流淚的風險」（「小王子」）、不明瞭為什麼「這片充滿眼淚的土地是這麼神秘」（「小王子」），以及為什麼「我們渴望得到自己沒有的東西，最真誠的笑總是伴隨著一些痛苦，最甜美的歌總是訴說著最悲傷的心」（雪萊）。

大部分的人都只想要溫柔，不想要痛苦，偏偏 tenderness 在理學檢查中也有「壓痛」的意思，因此以後當醫生要檢查病人的壓痛點時應該要溫柔ㄧ點。其實病人的英文是 patient（忍耐），因此病人就是一個忍耐痛苦的人。「我沈默，不代表我不痛」（五月天：「疼愛」），因為「痛苦是要被感覺的」（「生命中的美好缺憾」）。

「生命不只是要避免痛苦，而是要創造活著的意義」（「當呼吸化為空氣」）。有人問台北市長柯文哲：「什麼是死亡？」他反問：「什麼是活著？」。

「痛苦將會過去，美麗卻是永恆的」（法國畫家雷諾瓦）：活著的意義就是能體會溫柔的痛苦和痛苦的溫柔。

困難的抉擇

當我們面對困難的抉擇時，是否依據理性（而不是感性或是直覺）做了明智的選擇呢？

世界盃足球賽正在進行中，其中最令人感到瘋狂的是 PK 大戰。大部分的門將在救球時都會選擇撲向右邊或左邊，但是歷年來的統計發現反而是待在中間的救球機率是最大的。

有一名老歐巴桑因為發燒、嗜睡、腹瀉、肉眼可見血尿等而入院，她已經在別家醫院使用 Tazocin 治療了 7 天，雖然期間的血液及尿液培養都沒有長出細菌。外院的藥物還有 SSRI（抗憂鬱劑）、制酸劑等，此外她過去曾經因為下背部痛而長期吃不明來歷的中草藥和止痛劑。

她的 GCS 12分、呼吸每分鐘 22 下、血壓 100/50 mmHg，有鼻胃管及留置性導尿管。血液檢查有正球性貧血、白血球增加、CRP 及 pct 增加、低血鈉、eGFR 30 mL/min/1.73 m²，尿液檢查有白血球增加及血尿 pcr 3.5 g/g creatinine，尿液紅血球形態的變形紅血球 20%，糞便有潛血。胸部 X 光有中度的兩側胸水，KUB 及腹部超音波沒有泌尿道結石。

本病人有慢性腎臟病（CKD）、腎病症候群、敗血症（qSOFA 的 CRP：意識、呼吸、血壓），Tazocin 已經治療 7 天（大於兩天）無效。因此我們用 Mepem、利尿劑、靜脈輸液、PPI、止瀉劑等治療，同時停止 SSRI（因為它可能會造成嗜睡及低血鈉）、中草藥和止痛劑。

她的血尿最可能的原因是泌尿道上皮癌，因為她沒有流血傾向、創傷、高尿酸，而且泌尿道結石的可能性低，其他的原因是血尿肉眼可見、年老（大於 40 歲）、尿液變形紅血球少於 50%、長期使用不明來歷的中草藥等。而止痛劑和含馬兜鈴酸的中草藥都有可能會造成 CKD，後者也有可能造成血尿（膀胱癌或是泌尿道上皮癌）。

二天後她的嗜睡及低血鈉已經改善了（GCS 14 分），但是仍然有發燒、腹瀉，雖然血液及尿液培養都沒有長出細菌。膀胱鏡發現有膀胱癌，電腦斷層檢查發現有肺部及肝臟的轉移性癌症。因此我們立刻停止抗生素，隔天她的腹瀉就改善了。

她的腹瀉比較像是抗生素造成的腹瀉，而不是困難梭菌引起的偽膜性腸炎（後者佔了抗生素造成腹瀉原因的 20%，危險因素是 PPI 等），因為腹瀉沒有黏液或膿，而且停用抗生素一天就改善了。

困難梭菌是一種住在大腸的格蘭氏陽性厭氧性細菌。牠會產生毒素 A+B 造成偽膜性腸炎，症狀在使用抗生素二天至數週內出現腹瀉、腹痛、發燒、血液白血球增加、糞便有黏液或膿等。

診斷是測定血清毒素 A+B（敏感性 80%，特異性 90%）、核酸増幅検査（NAT）、糞便培養（極少使用）、糞便穀氨酸脫氫酶（GDH）、大腸鏡（僅用於無法診斷或是治療失敗的病人）等。

治療是停止原來的抗生素（改用別種殺菌劑），並用口服的 metronidazole 或是口服的 Vancomycin 10 天，最新的治療是糞便移植（將正常人的糞便稀釋從口服膠囊、灌腸或是大腸鏡放入）。

醫生就像世足賽門將一樣兢兢業業地為病人的健康把關，雖然這個過程是困難的。困難梭菌很難培養（因此而得名），本病人停止抗生素也是一個困難的抉擇，因為這是一種在不確定下的決策，必須要衡量所有的好處、壞處、可能性。

醫師誓詞的第一句話是：「首先，不要傷害病人！」。當我們面對困難的抉擇時，有時候，不做任何事比做些事要好。

哈利波特的抉擇

當哈利波特用寶劍殺死蛇妖從密室中出來以後，他說他害怕自己跟佛地魔是多麼地相像，但是霍格華茲魔法學校的校長說：「你的抉擇決定你是什麼樣的人，而不是你先天的條件」（「哈利波特─消失的密室」）。

希拉惢.柯林頓說：「人生是ㄧ連串的抉擇」，因為「魚與熊掌，不可得兼」（孟子），我們不能腳踏兩條船。可惜的是這個世界沒有什麼是確定的，包括醫學：「醫學是不確定的科學和或然率的藝術」(美國醫學教育家威廉.歐斯勒)。當我們面對不確定的時候，必須要先衡量每一種選擇的優缺點，然後依據實證醫學做醫療決策，而且要邀請病人一同參與（SDM）。

有一名心腎症候群（CRS：慢性心臟衰竭［CHF］合併慢性腎臟病［CKD4］）的歐巴桑，她沒有糖尿病，長期在吃 ACEI，最近出現急性腎傷害（AKI，eGFR 下降 20%）。由於沒有明顯的原因（例如：低血量、泌尿道阻塞、腎毒性藥物、感染、心功能惡化等），我便嘗試把她的 ACEI 減量，但是她的 eGFR 仍然持續下降。我只好在與她討論過停止 ACEI 的利與弊並徵求她的同意之後，停用 ACEI，並囑咐她若有出現急性 CHF 的症狀便恢復使用 ACEI 。幸好她的腎功能逐漸改善到原來的程度，而且她並沒有出現急性 CHF 的症狀。

ACEI/ARB/DRI 是治療 CKD 的首選藥物。但是它對嚴重 CKD（CKD4-5）的病人到底是好是壞仍未確定，因為大部分的臨床試驗都排除了這一些病人，而且它在這一些病人有高血鉀的副作用。

ACEI/ARB/DRI 能改善心功能，但是它對於腎功能卻是一把兩面刃：它能改善 CKD 病人的腎功能，卻能惡化 AKI 病人的腎功能。腎臟病最差的結果是洗腎，但是心臟病最差的結果是心因性休克或死亡（除非心臟移植），那麼你的目標是要救心臟還是救腎臟呢？

臨床試驗的統合分析發現 ACEI/ARB 對非糖尿病人早期 CKD （1-3 期）的治療效果是不確定的
（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21975774）。而雖然大陸的一個臨床試驗發現 ACEI 能改善非糖尿病人嚴重 CKD （4-5 期）的腎功能及存活率（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/16407508/），但是美國梅約診所的臨床觀察卻發現 CKD4-5 的病人，停用 ACEI 能改善腎功能，就像本病人一樣。因此他們正在進行一個 STOP-ACEi 臨床試驗，想要了解在 CKD4-5 的病人，停用 ACEI 是否真的能改善病人的腎功能。

以前有關 ACEI/ARB 臨床試驗的續發性（觀察性）研究發現急性腎功能下降小於 30% 的病人，ACEI/ARB 能改善長期的腎功能（有人說這是一種「急性腎成功」）。但是最近有一個大規模的觀察性研究（https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28279964）發現使用 ACEI/ARB 的病人，即使腎功能只有下降 10-30%，也會惡化心腎功能和降低存活率。可惜的是以上兩個研究都是觀察性的，無法證實因果相關。

以上這個病人，我是很小心地慢慢將 ACEI 的劑量減輕，然後仔細觀察病人心臟病的症狀，結果是好的。但是我也告訴她醫學上的不確定性，如果心功能惡化，我勸她仍然要恢復使用 ACEI。因爲心臟比腎臟更重要，而付出的代價頂多就是提早洗腎。

如果是你的家人，你願意讓她付出洗腎的代價嗎？「痛苦孕育出最強壯的靈魂，最偉大的人是用疤痕包裹著的」（紀伯倫）、「似乎我們失去的事物最終都有辦法回來，雖然不像我們所預期的那樣」（「哈利波特－鳳凰會的密令」）。哈利波特的抉擇是殺死害人的蛇妖，那麼你的抉擇是什麼呢？

我的抉擇是「腎臟誠可貴，生命價更高」。

中庸之道

人體是一個科學與藝術的傑作，其中所有的構造與功能都配合的天衣無縫、陰陽平衡、恰到好處，因此有人認為人體一定是某一位高智慧者（例如神）所設計的，但是達爾文的「演化論」證明了人類的祖先是遠古時代住在海裡的單細胞生物，因此這個傑作是大自然經過數十億年的時間經由無數次的嘗試、錯誤、物競天擇（適者生存）與基因突變所完成的。

人體所有的生理現象都要正常才不會生病，例如體溫太高就是發燒，這是疾病的重要徵象，體溫太低則可能是疾病惡化或嚴重的指標；血壓太高就是高血壓，有各種急、慢性的併發症，血壓太低就會造成休克與死亡；血糖太高就是糖尿病，會造成大血管（動脈硬化：中風、心臟病、週邊動脈疾病）與小血管（眼睛、神經、腎臟）病變，血糖太低就會造成昏迷與死亡。

氧氣游離曲線中氧氣濃度愈高則血紅素與氧氣的親合性（攜帶氧氣的能力）就愈高，因此當氧氣游離曲線向右偏移時，血紅素就不能攜帶足量的氧氣到組織，但是當曲線向左偏移時，血紅素就不能釋放足量的氧氣到組織；腎絲球過濾率太高（例如高血壓、糖尿病、殘餘腎元的代償作用）會造成腎內高血壓，這是慢性腎臟病惡化的一個重要機轉；腎絲球過濾率太低則是（急、慢性）腎衰竭。

這種神奇的恰到好處是因為人體「適應、代償、平衡」的結果，但是這一種平衡（恆定）是動態平衡，例如正常的體溫是在攝氏 36 度到攝氏 37 度之間低幅度的變動，而不是固定在某一個溫度的靜態平衡。

健康的人既不是病人也不是超人，宋玉説：「東家之子，增之一分則太長，減之一分則太短，著粉則太白，施朱則太赤。眉如翠羽，脂如白雪，腰如約素，齒如含貝。」，凡事中庸之道就對了。

英語的啟示

照顧(care)病人= 關心(care)病人
病人(patient) = 耐心(patient)
醫生(doctor) = 博士(doctor)
護理(nursing)= 好像照顧(nursing)嬰兒ㄧ樣
佛羅倫斯.南丁格爾(Florence Nightingale) = 花 (flower)+夜鶯(nightingale)
醫院(hospital) = 好客(hospitable)
PGY(post-graduate year,，畢業後第ㄧ年的醫生)=pain (痛苦)，glad (快樂)，yonder (在那遙遠的地方); 「在那超越彩虹的遠處，有藍鳥在飛，而且所有你敢作的夢都能夠實現」(電影「綠野仙蹤」的歌)
SARS=S(science，科學)A(art，藝術)R(respect，尊敬)S(soul，生命)
學生(pupil) = 瞳孔(pupil，當ㄧ個人見到新奇的事物時，瞳孔會放大以便看得更清楚)
早餐(breakfast)=打破(break)禁食(fast)
研究(research) = 再尋找(re-search)
娛樂(recreation)=再創造(re-creation)，愛因斯坦說:「成功等於X+Y+Z， X等於工作，Y等於遊戲，Z等於閉上你的嘴」
理學博士(Ph.D.) =哲學博士(Doctor of philosophy)=喜愛知識(philo=喜愛，sophy=知識)的博士
女人(woman, 古英語是 wifman) =男人的妻子(wife of a man)
做媒(matchmaking) =做火柴(match making，用火柴點亮夫妻之間的關係)
在ㄧ起(together) = 得到她(to get her)
幸福(happy) = 快樂(happy)，幸福的人ㄧ定是快樂的，快樂的人不ㄧ定是幸福的
歷史(history) = 他的故事(his story)
原諒(forgive)=為了(for)給予(give)
忘記(forget)=為了(for)得到(get)，忘記是為了得到，朱銘忘記楊英風的教導才能得到雕刻的藝術，陶喆忘記從小對樂器的學習才能得到音樂的藝術;「藝術不能學習，只能修行」(朱銘)，修行就是忘記與得到的過程。
右邊(right) =正確(right，大多數人是右撇子，與大多數人相同的就是正確的)
子女(offspring，古英語是 ofspring )=春天、泉水
現在(present) = 禮物(present)

洛基的賭注

人類大部分的觀念（包括醫學診斷）都是模糊的，例如：
1、年老的定義是大於 65 歲，那麼一個 64 歲的人是否年老？如果他明天就是 65 歲了，那麽他今天是否年老？
2、高血壓的定義是血壓大於 140/90 mmHg，那麼一個血壓等於 136/86 mmHg 的人是否是高血壓？要知道每一種測量都有誤差（大約是 5 mmHg），而且每一種生理數值都是會小幅度波動的。

洛基的賭注（維基百科）是一種非形式謬誤，係主張某個概念無法明確定義而宣稱問題無法討論的謬誤。洛基的賭注是連續體謬誤的一例。洛基是北歐神話中以詐騙聞名的神。傳說中他和矮人們打賭輸了，矮人依約取頭時，洛基說沒有問題，然而依照約定，矮人們只能取走他的頭，而不能動他的脖子。他們開始爭論如何切割：有些部分雙方都同意是頭，有些部分雙方都同意是脖子，然而脖子結束點和頭的開始點究竟在哪裡，雙方一直無法取得共識。於是洛基保住了他的頭。

其實人類大部分的觀念（包括醫學診斷）都是洛基的賭注。這個世界只有機率，沒有什麼是確定的：確定性只是一個假象。

生物構造的對稱性

所有的生物都是演化以及對稱宇宙的完美產物，例如在生物構造上，巨觀（外觀）的對稱是對偶性（成雙成對）的，也是左右對稱的，但是生物所有的構造（包括單一的器官例如肝臟和胃腸）在對切、解剖、顯微解剖之後都有令人驚訝的自我對稱性，這是微觀的對稱性。

微觀（包括解剖、組織、細胞、分子）的對稱幾乎包含了所有的對稱：鏡像對稱、左右對稱（雙側對稱、手徵對稱）、平移對稱（空間平移）、轉動對稱（旋轉對稱、螺旋對稱）和空間立體對稱（伸縮對稱、輻射對稱、球對稱）、中心對稱（軸對稱 ） 、分立對稱和連續對稱、自我大小對稱等，例如細胞是對稱的，DNA也是螺旋對稱的。

我們是對稱的生物，對稱帶來了穩定，難怪我們崇拜對稱，雖然偶然的不對稱讓我們的生命有了擾動和驚奇。