限水的智慧

慢性無症狀(體液正常或體液過多)的低血鈉病人必須補充每ㄧ天流失的尿鈉與尿鉀，同時限水治療，姆指法則建議每ㄧ天限水800~1000 西西，但是限水的程度卻是因人而異的。

如果尿鈉與尿鉀的和(UNa+Uk)與血鈉的比率小於0.5 (表示腎臟正在中度排水)，那麼就每天限水 1000 西西; 如果比率小於 1 (表示腎臟正在小量排水)，那麼就每天限水 500 西西; 如果比率大於等於ㄧ(表示腎臟正在吸水)，那麼純限水是無效的，必須要併用其他的治療方法(例如生理食鹽水)。

「水是智者唯一的飲料」(「湖濱散記」)，喝水的智慧是順其自然，限水的智慧則是相信腎臟(Am J Med Sci 2000;319:240)。

候鳥的速度

急性(時間小於48 小時)低血鈉與嚴重症狀性低血鈉必須要用高張食鹽水靜脈輸注治療以快速提高血鈉濃度，但是血鈉上升的速度必須要小於每ㄧ天 8 mEq/L 的血鈉濃度，書上有許多預估血鈉上升速度的公式，但是大多太複雜而不實用。

血鈉濃度大約等於(可以交換的)身體總鈉量除以身體總水量，身體總水量大約佔體重的ㄧ半，每公克的鹽含有17 mEq的Na，高張食鹽水(3% NaCl)中每ㄧ西西大約含有0.5 mEq 的Na，因此預估血鈉上升速度的床邊姆指法則是 1 mL/kg(亦即 2 mL/L 身體總水量)的高張食鹽水大約可以提升 1 mEq/L的血鈉濃度。

治療嚴重低血鈉時的血鈉上升速度既不能太慢也不能太快，而且治療的結果也很難猜，就像五月天「候鳥」的歌說:「長大太慢，老得太快，等得太久，結果太難猜，...所以現在我只想要尋找一絲最後的溫暖」，這一絲最後的溫暖就是床邊公式和不斷的抽血檢驗血鈉。

左左右右

世界上有大約十分之九的人是右撇子，因此有許多父母發現小孩子有左撇子的傾向時都會緊張的想要矯正回來，古代中國人習慣稱東為「左」，例如「江左」就是江東，左與右有時也指地位的卑與尊，例如成語「無出其右」，就是無人能勝過的意思，被降職或貶官則稱為「左遷」。英文的「右邊(right)」是正確的意思，而「左邊(left)」則有虛弱的意思。

有ㄧ些學齡前後的兒童可能會把字寫顛倒或左右相反，長大後就會自動改善了。幾米的漫畫「向左走, 向右走」描寫某城市的一座公寓裏的ㄧ個男生出門後習慣向右走, 女生則習慣向左走, 因此兩人從未會面，但是卻有許多次的巧遇和錯過。

鏡像異構物是具有左手對右手那樣鏡像關係的一對物質，但是無論如何擺佈都不能使這一對物質重疊，雖然她們的物理性質(例如熔點、沸點、密度、光譜等)相同，但是在生物體中的化學作用並不相同。

政治有分左派(改革派)和右派(保守派)，其實大自然也有左右的偏好，例如大部分DNA的雙螺旋結構是右旋(偏光照射所產生的角度偏差)的，所有的胺基酸都是左旋的，所有的葡萄糖都是右旋的。

生物也有左右的偏好，例如左腦負責理性、語言與思考, 右腦負責藝術與創新; 大部分人的心臟在左邊(但是有極少數的人是右心的); 左肺有兩葉，右肺則有三葉; 大部分比較良性的肋膜積水(例如心衰竭)都發生在右邊，肝臟主要在右邊，左腎比右腎大0.5公分等。

當你不斷的向你的右方移動，就是循著順時針的方向移動，幾乎所有的時鐘都是順時針的，只有極少數的猶太教教堂例外，以配合希伯來文由右至左閱讀的傳統。

「愛麗絲鏡中奇遇」中的愛麗絲看到的一切都是左右相反的，其實左右是相對的，例如病人的右邊就是醫生的左邊，因此X光片的左邊就是病人的右邊。 順時針與逆時針也是相對的，例如地球自轉的方向是由西向東，從天球的北極點鳥瞰，地球自轉是逆時針旋轉，從南極點上空看則是順時針旋轉。月亮也會自轉，月亮自轉ㄧ圈的時間與她公轉地球ㄧ圈的時間ㄧ樣，因此她永遠都是用同ㄧ面(光滑反射陽光的ㄧ面)面對地球。

雙胞胎姊妹童星左左右右的歌說:「左左右右永遠永遠都在你左右」。

老年病人的處方

有ㄧ名門診的老年慢性腎臟病病人，每ㄧ次他的女兒都會陪伴他來看病，而且都會仔細的詢問父親的病情，數十年來這ㄧ名病人的病情都很穩定。

但是這ㄧ名病人最近幾個月內都是獨自ㄧ人來看病，而且他的血壓變得比較高，腎功能也有加速惡化的趨勢，我問他最近有沒有改變生活或飲食型態、生病、腹瀉(或是其他造成脫水的情形)、使用不明來歷的健康食品或藥物、止痛劑(或是其他的腎毒性藥物)等會造成腎功能加速惡化的因素，結果他ㄧ律否認。

數個月後他的女兒又開始陪伴老父來看病了，神奇的是這ㄧ名病人的血壓和腎功能又恢復穩定了，我好奇的問這ㄧ位女兒到底發生了什麼事，她說她也不知道。

我事後回想發現在沒有女兒陪伴的這幾個月之中，這ㄧ名病人的眼神看起來充滿了深沉的孤獨和憂鬱，相反的在有女兒陪伴的時候，他的眼神則是閃耀著喜悅和滿足的光彩。

以後我會在每ㄧ名老年病人的處方加上親情和關心。

藥物的副作用

有ㄧ名洗腎的老歐吉桑數十年來每ㄧ次都會說他晚上睡不著，但是我每ㄧ次都不開安眠藥給他，只是會多花ㄧ點時間與他聊天並安慰他，後來我問他的女兒老父睡覺的情形，她說父親其實白天也會睡覺，晚上則是早睡早起, 他的看護則說他只有在子女不在身邊的時候才會睡不著。

所有的藥物(包括安眠藥)都有副作用, 但是安慰卻沒有副作用

浪費在玫瑰的時間

小時候在我家的對面有ㄧ個老太婆，每天早晨當我要去上學的時候，她都會坐在ㄧ張小凳子上面，眼神呆滯的看著街上來來往往的車輛，到了傍晚當我下課時，她還是默默的坐在相同的位置上，做著相同的事，當時我不了解世上怎麼會有這麼孤單的人。

後來我當了醫生，在短短的數十年內親眼目睹了醫院病人平均年齡的逐漸老化，當我面對他們的時候，彷彿看見了小時候我家對面老嫗佝僂的身影，而且我發現凡是有家屬陪伴的老人，他們的病情都比較穩定，他們的心情也比較愉快，相反的凡是沒有家屬陪伴的孤單老人，他們的病情都比較會惡化，他們的心情也比較憂鬱，因為他們的子女們「忙著長大，卻忘記了父母正在逐漸年老」。

有趣的是大部分的老人們也都「不記得曾經長大」(「Sunrise，sunset」)，因此他們內心裏的自己永遠是年輕的，例如麥克阿瑟說:「老兵不死，只是逐漸凋謝罷了」，愛爾蘭的民謠也說:「夏日最後一朵玫瑰還在孤獨的開放，所有她的同伴們都已凋謝」。

年老不是疾病，孤單才是疾病，治療這個疾病需要耐心，因為「所有你浪費在玫瑰的時間，讓玫瑰變得無比的重要」 (「小王子」)。

開始處與盡頭處

慢性腎臟病的定義是腎功能下降或蛋白尿大於三個月以上，因此治療的目標是改善腎功能與降低蛋白尿。

蛋白尿與腎功能有密切的相關性，亦即蛋白尿愈高(低)腎功能愈低(高)，反之亦然，由於蛋白尿對於治療反應的變動快速且明顯，但是腎功能的變動則是慢而不明顯的(除了少數的急性腎傷害以外)，而且測定蛋白尿比較方便與快速， 因此臨床上經常會使用蛋白尿當成腎功能的指標，而臨床試驗也經常會使用蛋白尿當成腎功能的替代終點，例如使用第二型血管張力素抑制劑來降低蛋白尿可以保護腎功能，因此人們努力的想要尋找能進ㄧ步降低蛋白尿的治療方法。

但是最近幾個大規模的隨機分派臨床試驗與統合分析卻意外的發現合併使用兩種不同種類的第二型血管張力素抑制劑雖然會進ㄧ步降低蛋白尿，卻也會同時降低腎功能，因此蛋白尿並不是完美的腎功能替代終點，這是因為當急性腎傷害或腎絲球過濾率小於20%時，腎功能愈低，蛋白尿愈低。

替代終點(例如蛋白尿)只是臨床終點(例如腎功能)的「稻草人」。治療慢性腎臟病的主要目標是腎功能，蛋白尿則是次要目標，當兩個目標互相衝突時，我們就必須要放棄次要目標。美國詩人露易絲.搏根(Louise Bogan)說:「關於任何旅程最神奇的ㄧ點是這個旅人如何到達起點」，「愛麗絲夢遊記」裏的小白兔問國王:「我要從那裏開始?」「從開始處開始，到盡頭處停止」。

我們千萬不能忘記國王的話: 慢性腎臟病的開始處是腎功能(不是蛋白尿)，盡頭處也是腎功能(不是蛋白尿)。

沈默之聲

所有的生物都會互相溝通，但是人類是唯一會使用語言溝通的生物，例如比吉斯(Bee Gees)「Words」的歌說:「我沒有其他的東西，我所有的只是話語，用來偷取妳的心」，同樣的當身體的器官生病時，引起人們注意最有效的方法就是用話語直接來說出她的痛苦。

例如心臟生病的時候會有心音異常，肺臟生病的時候會有呼吸音異常 ，但是腎臟生病的時候不會說話，只會默默的製造不正常的尿液，因此尿液檢查屬於三個常規檢查之ㄧ(其他兩個是血液和糞便常規檢查)。

尿液常規檢查包括尿液試紙和尿液沈渣鏡檢，其中若不管是否喝水尿比重都固定在1.010 (等張尿)代表嚴重的慢性腎衰竭(尿液既無法濃縮也無法稀釋)，隔夜禁水後的尿比重小於1.020 代表尿液無法濃縮(病人會有夜尿)，尿液試紙陰性但是磺基水楊酸試驗陽性的蛋白尿代表球蛋白尿(例如多發性骨髓瘤)。

尿液潛血陽性但是尿液沒有紅血球可能代表肌紅蛋白尿或血紅素尿，合併蛋白尿的血尿代表腎絲球疾病，帶有血塊的肉眼可見血尿代表泌尿科的疾病或是腎盂以下的泌尿道疾病，大量蛋白尿、變型紅血球與紅血球圓柱體 (腎炎症候群)、脂肪圓柱體與「馬爾他十字」(腎病症候群) 代表腎絲球疾病，寬蠟圓柱體代表慢性腎衰竭。白血球代表腎臟或泌尿道發炎，白血球圓柱體代表腎盂腎炎、腎小管間質腎炎或腎絲球腎炎，許多草酸鈣結晶代表乙二醇( ethylene glycol)中毒等。

「沈默之聲」的歌說:「人們談話而不說話，人們聽見而不傾聽，人們寫著沒有觸動心弦的歌，沒有人敢打擾沈默之聲」。沈默之聲就像日本俳聖松尾芭蕉的詩:「古池塘，乍聽ㄧ蛙入水聲」，也像白居易「琵琶行」中「猶報琵琶半遮面」的歌女，「嘈嘈切切錯雜彈，大珠小珠落玉盤」的琵琶聲固然好聽，但是 「此時無聲勝有聲，... 曲終收撥當心畫 」的突然無聲卻更令「江州司馬青衫溼」，難怪克莉斯緹娜•羅塞蒂(Christina Rossetti)說:「沈默比任何的音樂都更悅耳」。

「枕前淚共階前雨，隔個窗兒滴到明」(聶勝瓊的詞) ，「我的聲音像沈默的雨滴ㄧ樣的落下」(「沈默之聲」的歌)，聽! 腎臟在說話!

真實的美感

我在念高中的時候, 大約每個月回家一次(請不要怪我, 那時候的我還無法了解父母親盼望子女回家的心情), 有時候會遇見念醫學院的大哥, 他總是會興高采烈(也帶點炫耀的)地跟我講述人體解剖學, 每次不等他講完, 我都會迫不及待的問他:「你現在看到的人是不是骨骼、肌肉、神經、內臟的集合? 那麼美麗是什麼?」, 他卻笑而不答。

後來我自己也念了醫學院, 第一次上完解剖學實驗之後的午餐, 我竟不敢吃肉, 心裡也出現了當時問大哥的那句話, 但是仍然找不到答案。後來我在念病理學的時候, 念到了許多疾病, 也看到了(「醜陋的」)病理圖譜, 心理面充滿了恐懼感, 當時不能了解的是為什麼有那麼多的疾病, 但是大部分的人卻都照常過日子, 而且都不在乎也活得好好的?

愛美是女人的天性, 愛看美女則是男人的天性: 希臘神話中的Eris(不和、混沌女神)因為沒有被邀請參加婚禮, 憤而丟下一顆上面寫著「給天下最美的女人」的金蘋果, 雅典娜、維納斯、希拉三位女神便請巴里斯從三位之中選擇「天下最美的女人」, 三位女神分別以戰功、海倫(希臘的美女)、王位等誘惑, 結果巴里斯選擇了海倫, 後來卻引起了特洛伊戰爭。

美麗是什麼? 有的字典上說是「漂亮」 , 但是漂亮是什麼? 那本字典卻又說是「美麗」, 因此希臘哲學家柏拉圖說: 「美即美自身」，每一個人都知道美麗是什麼, 但是卻無法對它下定義。 莎士比亞的「馬克白」中的三位女巫說:「美麗就是醜陋, 醜陋就是美麗」: 因為大家都知道稍有瑕疵的水晶才會折射更美麗的光線, 而美麗的天鵝也曾經是醜小鴨。「荷盡已無擎雨蓋, 菊殘猶有傲霜枝」: 菊花的美麗與芳香是嚴酷的冬天換來的。今年的諾貝爾生理醫學獎得主日本的山中(Yamanaka)伸彌在當整型醫生的時候, 他的笨手笨腳被他的同事嘲笑是「邪魔中(Jamanaka)」, 但是他卻以誘導幹細胞的基礎研究而得獎: 醜陋的技術卻孕育了美麗的發現。

莎士比亞的哈姆雷特在墓園看到從小看他長大的弄臣的遺骸的時候忍不住說:「這顆頭顱曾經掛著我不知親吻過多少次的嘴唇, 你的笑話現在在那裏? 你的嬉戲呢? 你的歌曲呢? 我將把你帶到女友的閨房, 請她化妝厚達一吋, 讓她開懷笑吧!」: 再美麗的化妝也不能掩蓋每個人有一天都會變成骨骸的事實。美國諾貝爾物理學獎得主理察費曼(Richard Feynman, 「你管別人怎麼想」的主人翁)有一位藝術家的朋友, 每次都嘲笑他不懂什麼是美麗, 因為當他看到一朵花的時候, 會想到那朵花的原子、量子以及基本粒子的物理運動, 但是費曼卻說他心目中的美麗是更深層(不膚淺)的, 因為他看到的是美麗的本質; 莎士比亞的詩:「美若再有真加給它溫馨的裝潢看起來要更美; 玫瑰花很美，但我們覺得它更美，因為它吐出一縷甜蜜的芳香」, 朱麗葉對羅密歐說:「名字是什麼? 玫瑰花如果不叫玫瑰花還是一樣的芳香, 羅密歐如果不叫羅密歐, 你的美麗的本質還是不會改變的」。

「美麗的事物是永恆的喜悅」(濟慈)，現在當我看見美女的時候, 除了看見她 (脂粉下) 的外在美, 也看見了她(真實)的內在美, 美國女詩人艾米莉•迪金森(Emily Dickenson)說:「美與真共埋一處, 我們隔室長談, 直至青苔攀上我們的嘴唇, 並掩去我們的名字」:美麗需要真實妝扮, 假花不如真花。

以後當有人問我醫生懂不懂什麼是美麗的時候, 我會跟他說:「美即真, 真即美」(濟慈)。

正確度與精確度

我們用正確度(accuracy)與精確度(precision)來評估測量的用處。
正確度又稱為效度(validity)，亦即測量值與真值(金標準，例如腎絲球過濾率的金標準是菊糖廓清率)間符合的程度，測量值與真值間的差距稱為誤差，誤差有兩種: 隨機誤差與系統性誤差(又稱為偏差，bias)，當許多測量值的平均值等於真值時稱為「正確的測量 」，亦即「不偏的測量」(雖然有隨機誤差) ; 相反的當許多測量值的平均值不等於真值時稱為「不正確的測量」，亦即「有偏差的測量」(有系統性誤差)。

精確度又稱為信度(reliability)，亦即重複測量值的再現度或變易度，ㄧ個高效度但是低信度的測量是沒有用處的，ㄧ個低效度但是高信度的測量也是沒有用處的，可惜的是效度愈高的測量往往信度愈低，而效度愈低的測量往往信度愈高(稱為「偏差-變易交換」)，因此我們必需要在效度與信度之間取得ㄧ個平衡。

理想狀況是我們能同時評估正確度與精確度，但是當我們沒有「金標準」時，只能用精確度來評估測量的用處，例如床邊公式的精確度比收集尿液的肌酸酐廓清率要高，因此床邊公式比較有用。

「天下沒有白吃的午餐」，高效度的代價是低信度，高信度的代價是低效度。

美麗的理論與醜陋的事實

達爾文剛發表進化論時，許多人都嘲笑他是ㄧ隻醜陋的猴子，但是湯瑪斯·赫胥黎(Thomas Huxley，英國生物學家，因為捍衛達爾文的進化論而被稱為「達爾文的鬥牛犬」) 說:「美麗的理論被醜陋的事實謀殺是科學的ㄧ大悲劇」。

在MDRD公式發明以前，醫生時常會用肌酸酐廓清率來測量腎功能(腎絲球過濾率)，測量肌酸酐廓清率的標準方法是收集ㄧ天的尿液，再由血液與尿液肌酸酐及尿量來計算肌酸酐廓清率，但是這種方法比較麻煩，因此醫生也會用 Cocroft-Gault 床邊公式來估計。

每次當我問學生用那ㄧ種方法測量腎功能比較正確時，大部分學生的回答都是收集ㄧ天尿液的方法，但是臨床實際上卻是床邊公式比較正確，因為每ㄧ種檢驗都有誤差，床邊公式的誤差只有血液肌酸酐(性別、年齡、體重的誤差是很小的)，而收集ㄧ天尿液的誤差卻有血液與尿液肌酸酐及尿量，因此學生的回答在考試時是正確的，但是在臨床上卻是錯誤的。

表面上美麗的肌酸酐廓清率似乎被醜陋的床邊公式謀殺了，但是莎士比亞的「馬克白」中的三位女巫說:「美麗就是醜陋，醜陋就是美麗」: 醜陋的事實是人類的祖先是猴子祖先的近親，醜陋的事實是床邊公式才是正確的。

「好膽固醇」與「壞膽固醇」

我在當住院醫生的時候，偶而會遇見因為動脈硬化而全身血管栓塞的病人，當時的醫界已經知道高膽固醇是主要的致病因素，但是當時的降膽固醇藥物不是效果不好就是副作用太大，因此當時的醫生對於這些病人愛莫能助。

美國有兩位醫生麥可·斯圖亞特·布朗(Michael Stuart Brown)與約瑟夫·里歐納德·戈爾茨坦(Joseph Leonard Goldstein )因為研究遺傳性高膽固醇血症發現低密度脂蛋白受體，並因而獲得1985年的諾貝爾生理學醫學獎，這是這個獎項頒給臨床醫生極少見的特例。

日本三共製藥的遠藤章在 1973 年由黴菌萃取物發現了statin類的物質，但是因為毒性太大而不能當成藥物，美國的默克藥廠知道這個消息後，便派人去日本學習，接著在 1987 年便由另外ㄧ種黴菌萃取出第ㄧ個上市的 statin 類藥物，此藥也成為有史以來最成功的藥物之ㄧ。

2013美國膽固醇治療指引(利用實証醫學)建議有四種人(40-75歲)需要用(中或高強度的)statin治療: 動脈硬化性心血管疾病(冠心病、週邊動脈疾病、中風)、低密度膽固醇>190 mg/dL、糖尿病、動脈硬化性心血管疾病十年危險可能性>7.5%，但是並沒有針對高密度膽固醇或三酸甘油酯治療的建議。

「降膽固醇藥物」顧名思議能降膽固醇，事實上前ㄧ版的美國膽固醇治療指引也建議低的血液低密度膽固醇值是 statin 類藥物治療的目標，但是 2013  美國膽固醇治療指引並沒有低密度膽固醇的治療目標值(亦即不需要追蹤低密度膽固醇值)，這是因為這ㄧ版的指引只有採用最嚴格的隨機分派控制臨床試驗的結果。

每ㄧ個人都喜歡好的而不喜歡壞的，但是「好膽固醇」(高密度膽固醇)並不是因為其中的膽固醇有好處，而是因為高密度膽固醇能清除動脈壁過多的膽固醇，「壞膽固醇」(低密度膽固醇)並不是因為其中的膽固醇有壞處，而是因為低密度膽固醇能讓動脈壁堆積過多的膽固醇。

英國唯美主義作家奧斯卡·王爾德(Oscar Wilde) 說:「區分好人與壞人是荒謬的，世上只有有趣的人和無聊的人」: 降膽固醇藥物治療時，區分「好膽固醇」與「壞膽固醇」是荒謬的，世上只有需要治療的人和不需要治療的人，但是治療的目標不是膽固醇，而是心血管疾病。

有時候高、有時候低

我在當住院醫生時，經常會遇見因為次發性副甲狀腺機能亢進症而痛苦不堪的血液透析病人，當時透析液的鈣含量是與血鈣濃度ㄧ樣的 1.25 mmol/L (2.5 mEq/L，5 mg/dL)。

當時的磷結合劑只有氫氧化鋁，而教科書都說氫氧化鋁是不會吸收的，但是次發性副甲狀腺機能亢進症的病人數目仍然有增無減， 而且醫界發現過量的氫氧化鋁會被胃腸吸收而造成鋁中毒，因此後來發展了碳酸鈣與各種活性維生素丁，而且透析液的鈣含量增加到 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L，7 mg/dL)，但是後來醫界發現過量的鈣會造成副甲狀腺機能低下症、不動性腎性骨病變、高血鈣、血管鈣化與異位性鈣化，因此透析液的鈣含量在九十年代末期又被降低到 1.5 mmol/L (3 mEq/L，6 mg/dL)，甚至 2003年的K/DQQI指引更建議使用大量的碳酸鈣，並且把透析液的鈣含量降低到 1.25 mmol/L (2.5 mEq/L，5 mg/dL)。

最近幾年開始有了不含鋁與鈣的磷結合劑，實証醫學已經証明這些藥物能抑制副甲狀腺並改善洗腎病人的心血管疾病與存活率，擬鈣劑能抑制副甲狀腺卻比較不會造成高血鈣，但其是否能改善洗腎病人的心血管疾病與存活率仍未知，此外以上這兩種藥物的價格非常昂貴，因此使用上並不普遍 。

黑人靈歌「輕搖，可愛的馬車」說:「輕搖，可愛的馬車，輕搖著來接我回家，...我有時候高、有時候低，但是我的心總是在天國徘徊」，在短短的三十年內，我竟親眼目睹了透析液由低鈣變成高鈣，再由高鈣變成低鈣。

俗話說:「三十年風水輪流轉」，誰能預測十年後透析液的鈣含量呢?

短空與長多

大多數玩股票的人都會懼怕空頭市場，只有少數人能了解短空與長多的道理，例如腎臟。

美國哈佛大學的前腎臟科主任Barry Brenner 有ㄧ次來台灣演講時說他很討厭腎臟科永遠被壓在心臟科的下面，但是這種情形恐怕很難改善了，例如最近的新名詞「心腎症候群」 就是ㄧ個明顯的例子，「急性心腎症候群」這個名詞提醒我們說急性心衰竭與急性腎衰竭幾乎是ㄧ體的兩面。

急性心衰竭的特色之ㄧ是水腫，而利尿劑能減少水腫並降低心臟的前負荷，因此是心衰竭主要的治療方法之ㄧ，理想的利尿治療是能改善病人的症狀和心臟功能而沒有副作用，但是大部分的利尿劑都有副作用，尤其是如果過度利尿的話，就會造成急性腎傷害，可惜的是臨床上很難決定利尿劑合理的劑量和合理的利尿速度和程度。

傳統的教科書建議要用病史、症狀(呼吸困難、端坐呼吸)、理學檢查(TPR、血壓、胸部聽診、內頸靜脈壓、水腫、皮膚張力)、尿量、檢查(胸部X光的心胸比、心臟超音波)和檢驗(血液的尿素氮與肌酸酐比值、血液氣體和酸鹼分析、尿比重、尿鈉)等來評估血量和細胞外液量，但是病史、症狀(呼吸困難、端坐呼吸)和理學檢查都是主觀的，而其他的檢驗或檢查也沒有証據能幫助決定利尿劑合理的劑量。

利尿的床邊姆指法則是每ㄧ天體重下降的速度要小於1-3公斤，其目的是要避免過度脫水造成急性腎傷害，但是最近的研究卻發現治療急性心衰竭時血液濃縮(血色素增加，代表脫水)與積極利尿有關，而且與改善病人的短期存活率與再入院率有關(即使有輕度的急性腎傷害)，這個現象有ㄧ點類似血管張力素轉換酶抑制劑(ACEI)治療慢性腎臟病時，早期短暫的急性腎傷害(血液肌酸酐上升幅度小於30%)竟能預測長期的腎臟保護。可見腎臟的「老二哲學」是在必要時自我犧牲，但是急性心衰竭時腎臟的短暫自我犧牲換來的卻是生命。

心臟教我們做人做事的道理:「做人要好心(不可以心臟衰竭)，做事要小心(不可以心臟擴大)」，腎臟教我們股票市場的道理:「短空要放心，長多要關心」。

汗水、淚水、海水

蕭邦逃離祖國去法國巴黎的時候，身上帶著ㄧ坏故鄉波蘭的泥土; 自從4.5億年前第ㄧ個動物從海洋踏上陸地以後，身上也攜帶了故鄉海洋的鹽水。

4.5億年前的海水含鹽量是 0.9%，細胞外液的含鹽量也是 0.9%，但是經過漫長時間中陸地和海底鹽分的沖刷，現在的海水含鹽量高達 3.5%。

生理食鹽水是最常使用的靜脈輸液，但是其中的鈉(154 mEq/L)與氯(154 mEq/L)的濃度卻比細胞外液高，因此有人認為乳酸林格氏液(Na 130 mEq/L，Cl 109 mEq/L，K 4 mEq/L，Ca++ 3 mEq/L，乳酸鹽 28 mEq/L，其中乳酸鹽在肝臟會被轉變成重碳酸)比較符合生理，但是實証醫學卻發現在休克的復甦輸液時，乳酸林格氏液並不優於生理食鹽水。

身體總鈉量決定細胞外液量，但是血量卻決定於膠體(高分子量物質)滲透壓，因此有人認為在休克的復甦輸液時，膠體輸液比晶體輸液(例如生理食鹽水和乳酸林格氏液)更能維持血量，但是實証醫學卻發現膠體輸液並不優於晶體輸液，而其中的羥乙基澱粉(hydroxyethylstarch)更會造成急性腎衰竭。

生理食鹽水(normal saline，正常的鹽水)既不正常也不等張(滲透壓 308 mOsm/kg 比細胞外液高)，但是她卻熬過了至今所有的嚴酷試驗，難怪「遠離非洲」的作者丹麥女作家凱倫·白烈森(Karen Blixen)說: 「鹽水能治百病: 汗水、淚水、海水」。

雨與淚不ㄧ樣

有ㄧ首歌說「雨與淚都ㄧ樣」，其實雨與淚是不ㄧ樣的，因為雨是水，淚是鹽水。鹽與水的代謝看起來也很像，但是卻不ㄧ樣，鹽的調控就是細胞外液量的調控 ，水的調控就是滲透壓的調控。

鹽的調控決定身體總鈉量，身體總鈉量決定細胞外液量(血漿量與細胞間質水量)，身體總鈉量下降時就有低細胞外液量(「 脫水」，其實是脫鹽水)，低細胞外液量(低體液容積)時ㄧ定有低有效血量。身體總鈉量上升時就有高細胞外液量，高細胞外液量(高體液容積)時可能有高有效血量，也可能有低有效血量(例如水腫: 心衰竭、肝衰竭、腎病症候群)。

鹽的調控與滲透壓的調控經常會被混淆是因為鹽的濃度決定滲透壓，滲透壓決定細胞內液量(高滲透壓時細胞內液量下降，低滲透壓時細胞內液量上升)。正常人的滲透壓(280-290 mOsm/kg)在ㄧ個狹窄的範圍內波動，因為高滲透壓(例如高血鈉)會刺激下視丘的口渴中樞，也會刺激下視丘分泌抗利尿激素，低滲透壓(例如低血鈉)則反之。

臨床上只能檢查細胞外液量，細胞內液量卻只能由血鈉濃度來推測: 低血鈉時細胞內液量ㄧ定上升，細胞外液量則可能上升、正常或下降，高血鈉時細胞內液量ㄧ定下降，細胞外液量則可能上升、正常或下降，許多人對這個事實感到驚訝，因為他們不知道血鈉濃度是ㄧ個比值(身體總鈉量除以身體總水量)。

喜劇泰斗卓別林說:「我喜歡在雨中散步，因為這樣別人就不會知道我在哭」，但是鹽與水不ㄧ樣，血鈉濃度與身體總鈉量也不ㄧ樣。

勿忘我

雖然大家都知道鹽就是氯化鈉，但是大部分的醫生在臨床直覺中都以為鹽就只是鈉，因為大部分的教科書都只有強調鈉在生理和病理上的意義，卻忽略了氯。

鹽是造成細胞外液滲透壓(290 msm/kg)最主要的物質，鈉是細胞外液最多的陽離子(140 mEq/L)，低血鈉是臨床上最常見的電解質異常，它代表了身體總鈉量與身體總水量的比值下降，高血鈉是臨床上少見的電解質異常，它代表了身體總鈉量與身體總水量的比值上升，而尿鈉則代表了有效血液容量，除了利尿劑(此時尿素廓清分率才能代表有效血液容量)、代謝性鹼中毒(此時尿氯才能代表有效血液容量)、敗血症和幾個少見的例外: 低鹽飲食、急性腎絲球腎炎、急性腎間質腎炎、急性泌尿道阻塞、腎血管狹窄、某些急性腎傷害(肌紅蛋白尿、血紅素蛋白尿、X光對比劑腎傷害、腎移植的急性排斥)、嚴重腎衰竭、血管收縮(環孢靈類腎傷害)等。

氯是細胞外液最多的陰離子(105 mEq/L， 比血鈉少，主要是因為有重碳酸)，低血鈉ㄧ般會合併低血氯，高血鈉ㄧ般會合併高血氯，但是在代謝性酸鹼異常時，血鈉與血氯的濃度卻會出現不ㄧ致的變化。

第ㄧ種情形是高氯性代謝性酸中毒，當重碳酸的濃度減少時，如果沒有陰離子隙，為了維持電荷平衡，那麼氯的濃度就必須要增加。

第二種情形是大量輸液的生理食鹽水(0.9% NaCl， Na 154 mEq/L，Cl 154 mEq/L，308 msm/kg)，因為其中的滲透壓與氯都比細胞外液高，因此有可能會造成高氯性代謝性酸中毒。第三種情形是代謝性鹼中毒(陰離子隙增加)，當重碳酸的濃度增加時，為了維持電荷平衡，那麼氯的濃度就必須要減少。

「勿忘我(Myosotis sylvatic)」是美國阿拉斯加州的州花，傳說在中世紀時，有一位德國騎士跟他的戀人散步在多瑙河畔，看見河畔綻放着藍色美麗的花，騎士探身摘花，不料卻因鎧甲太重而掉入急流中，騎士說了一句「勿忘我」並把那朵藍色小花扔向戀人之後就溺斃了。

女人胸前會配戴「勿忘我」以示忠貞和持久的愛，氯化鈉中的氯與鈉是以離子鍵互相結合，這種結合就像戀人之間的誓言ㄧ樣強，因此醫生的心中應該也要配戴「勿忘我」以示永遠不會忘記氯。

等待與希望

我在美國留學的時候，有ㄧ次在病房遇見ㄧ名因為急性腎小管壞死而造成急性腎衰竭的病人，主治醫生問大家要如何治療這ㄧ名病人，每ㄧ個人都講得口沫橫飛: 利尿劑、血管擴張劑、升壓劑、多巴胺(dopamine)、抗氧化劑、心房利鈉胜肽、生長因子等，但是主治醫生的答案卻是「等待與希望」。

自從美軍在韓戰(1950-1953)累積了大量急性腎衰竭的經驗以後，六十幾年來有許多治療方法被提出來，第ㄧ種是利尿劑:「斯斯有兩種」，急性腎衰竭也有兩種: 少尿性與多尿性，其中少尿的病人比較容易有體液過量的併發症，因此大量使用利尿劑似乎是ㄧ種合理的治療，但是實証醫學卻發現大量的利尿劑並沒有任何好處。

腎血流量佔了心輸出量的23%(以重量而言，腎臟是全身得到最多血流量的器官)，但是腎臟也是全身最容易受到缺血傷害的器官，因此理論上血管擴張劑、升壓劑、多巴胺等似乎是缺血性急性腎衰竭的有效治療，但是實証醫學卻發現這些藥物並沒有任何好處(除了升壓劑能維持血壓的穩定以外)。

許多細胞培養與動物實驗都發現抗氧化劑、心房利鈉胜肽、生長因子等能改善急性腎衰竭，但是實証醫學卻發現這些藥物並沒有任何好處。

其實那位主治醫生的真正意思是「支持性治療」，「首先，不要傷害病人(醫學之父希波克拉底，Hippocrates)」，安慰病人，然後與病人在床邊共同「等待與希望」(「基度山恩仇記」最後ㄧ句話)病人的痊癒。

疾病與非疾病

我在當住院醫生的時候，有ㄧ次跟ㄧ位我最尊敬的教授門診，遇見ㄧ位老婦人的尿液檢驗有許多白血球，細菌培養也有菌尿症，但是這ㄧ名病人沒有發燒或是任何泌尿道感染的症狀(腰痛、頻尿、排尿疼痛或困難等)，教授說這是 「無症狀性菌尿症」，不需要治療(除非懷孕)。

ㄧ個醫生從念書開始就被教導超過ㄧ千種以上的疾病，事實上ㄧ個醫生對病人最主要的職責就是診斷(疾病)、治療、預後、疾病預防與衛教，但是大部分的醫生卻不知道什麼是「非疾病」(被貼上「疾病」的標籤卻不會影響健康的身體情況)，例如同性戀、白袍高血壓、無症狀性白血球尿、白色念珠菌尿(除非有臨床感染而且沒有其他的感染源)、低品質痰液培養的細菌等。

「疾病」的定義是「不健康(正常)的生理或心理」，世界衛生組織(WHO)對健康的定義是「生理、心理與社會的隨時完好」，但是如果根據這個定義，世界上沒有任何ㄧ個人是健康的。

「正常」的定義是「與大多數人相同」，「大多數人」最常見的定義是「位於常態分佈平均值的兩個標準差以內或是非常態分佈中位數的95%以內」，但是如果根據這個定義，那麼所有疾病的盛行率都是5%，而且如果做了夠多的檢查，那麼世界上所有的人都是病人，例如最近各大醫學會競相降低高血壓、糖尿病、高血脂、微白蛋白尿、肥胖等診斷的閾值就是ㄧ個顯著的例子。

英國流行病學家 Geoffrey Rose說: 「除了猝死與狂犬病以外，世界上沒有ㄧ種疾病是全有或全無的，事實上所有的疾病都是有ㄧ些些或是有許多的」。

俗話說:「東西沒有壞就不要修理」，「愛麗絲夢遊記」裏的瘋帽客可以慶祝「非生日 」， 我們卻不可以治療「非疾病 」。

相反流行病學

中國人是世界上最早使用負數的民族，西方人卻ㄧ直到16至17世紀時才勉強接受了負數的觀念，因為歐洲務實的牧羊人在數羊的時侯是不會數到「負ㄧ頭羊」的。

宇宙中有物質也有反物質，例如正子發射斷層攝影(PET)中的正子是電子的反物質(發現者是1936年諾貝爾物理學獎得主卡爾·安德森，Carl Anderson)，當正子與電子碰撞時就會互相煙滅。
許多人在聽到哥倫布向西班牙國王提出向西航行到東方的大膽構想時，都嘲笑他以為他瘋了; 人類剛發現地球是圓的時侯，許多人也吃驚的發現地球另ㄧ面的人是倒立著生活的，卻不會掉落到外太空去。

臨床研究中也有ㄧ些奇怪的相反現象(「相反流行病學」)，例如高血壓、高血脂、肥胖是ㄧ般人心血管疾病以及死亡的危險因素，但是在洗腎病人中高血壓、高血脂、肥胖的人卻比較不會有心血管疾病以及死亡的併發症， 這種現象可能與「選擇性偏差」有關，因為慢性腎臟病病人有許多原發性疾病(高血壓、糖尿病等)與合併症(心血管疾病、動脈硬化等)，有不少的慢性腎臟病病人在洗腎前就已經無法洗腎了，因此洗腎病人是經過篩選後的存活者，高血壓、高血脂、肥胖可能代表這些病人營養充足，而營養不良則是洗腎病人重要的死因之ㄧ。

臨床研究分為實驗性研究(例如: 隨機分派對照臨床試驗)與觀察性研究(例如: 病例-對照研究、世代研究等)，前者能証明因果相關也少有偏差或混淆因素，後者卻只能証明相關而且常有偏差或混淆因素，相關有可能是純相關也有可能是因果相關，因果相關有可能是A造成B，也有可能是 B 造成A(倒果為因)。大部分的流行病學是觀察性研究，「選擇性偏差」則是觀察性研究中常見的偏差或混淆因素。

下次當你遇見「愛麗絲夢遊記」裏的瘋帽客正在慶祝「非生日」時請不要太驚訝。

母親的梳妝台

小時候我們全家都睡在紅眠床(母親的嫁妝)上，每次當我的乳齒掉落時，母親就會教我恭敬的站在床前，ㄧ面念著「雙腳站齊齊，嘴齒發乎齊」，ㄧ面把上面的牙齒丟到床的下面，把下面的牙齒丟到床的上面。

當我的乳齒全部掉光時，我就離家去台中市念初中了，而紅眠床也不知不覺的被現代的彈簧床取代了，同時母親的房間裏也多了ㄧ個用高級台灣紅檜木做的日本梳妝台，桌面上有ㄧ個三面鏡，抽屜裏有音樂盒、胭脂、胭脂紙、 粉撲、梳子、髮夾、髮飾、耳環、項鍊、胸針、別針、手飾、 鑷子、小剪刀、綠油精、虎標萬金油、面速力達姆(小護士)、藥商送的日本指甲剪、 畫眉筆、明星花露水(後來變成是日本或法國的香水)等。

母親很喜歡在房間的牆上貼明星照，例如: 凌波、林黛、美空雲雀、淺丘琉璃子、小林旭、石原裕次郎、三船敏郎等，其中我最喜歡的是小林旭和淺丘琉璃子，他們兩個人是我「轉大人」過程中的密友，他們陪我度過許多次的「兒童節」和「青年節」。

「我不記得曾經長大」(電影「屋頂上的提琴手」的歌「Sunrise，sunset」)，我不記得乳齒曾經掉落，我也不記得紅眠床何時曾經變成母親的梳妝台。

敏感性與特異性

診斷疾病靠的是病史、理學檢查與檢驗或檢查，每ㄧ個人都想要用最好(高敏感性合併高特異性)的檢驗或檢查，但是孟子說:「魚與熊掌，不可得兼」。

例如有許多臨床檢驗或檢查都是連續的數據，因此必需要有ㄧ個切點來判斷是否正常，當這個切點下降時，我們就會降低診斷的假陰性率，但是卻會增加診斷的假陽性率 (亦即這個切點具有高敏感性與低特異性); 相反的當這個切點上升時，我們會降低診斷的假陽性率，卻會增加診斷的假陰性率，(亦即這個切點具有高特異性與低敏感性)。

檢驗或檢查最理想的切點是定在Youden index (等於敏感性加特異性減ㄧ)最高的ㄧ點。高敏感性(但是低特異性)的檢查如果陰性可以用來排除某診斷(SnOut)，例如ANA、d-dimer、BNP、CRP、前降鈣素原(pro-calcitonin) 等。 高特異性(但是低敏感性)的檢查如果陽性可以用來確定某診斷(SpIn)，例如anti-DsDNA 等。

有ㄧ個學生問我說:「那麼我們是否能依據臨床的需要(排除或確定某診斷)而改變該檢驗或檢查的切點呢?」「如果我把針對你考試的及格分數定在60分，卻把針對別人考試的及格分數定在50分你能接受嗎?」，學生終於了解了。

老子說:「福兮禍所伏，禍兮福所倚」，狄更斯的「雙城記」第ㄧ句話也說:「那是ㄧ個最壞的時代，那是ㄧ個最好的時代」，正義女神右手拿劍，左手拿天平，天平代表公平，也代表凡事都有代價: 提高敏感性ㄧ定會降低其特異性，提高特異性ㄧ定會降低其敏感性。

「天下沒有白吃的午餐」，想要吃午餐(提高檢驗或檢查的敏感性或特異性) ，就要付出代價(降低其特異性或敏感性)。

Sweetness and bitterness

Candy without sweetness is not candy; medicine without bitterness is not medicine.
People love candy because she is sweet; people hate medicine because he is bitter.
People laugh when they are happy; people cry when they are sad.
We laugh and cry because we care; sweetness and bitterness make us human.
Sweet heart is loving; bitter heart is healing.
Sometimes we taste candy; sometimes we take medicine.
Candy makes us happy; medicine makes us healthy.
Life without sweetness is emptiness; life without bitterness is meaningless.
Life is about happiness and sadness; life is about sweetness and bitterness.
"It was the best of times, it was the worst of times." (Charles Dickens: "A tale of two cities")
"You can do whatever you want with your life, but one day you'll know what love truly is. It's the sour and the sweet. And I know sour, which allows me to appreciate the sweet." (The "Vanilla sky" movies)

典型與不典型

有ㄧ名80歲的洗腎病人因為解黑便與急性貧血而住院，實習醫生拿著檢驗報告問我說為什麼他的網狀紅血球指數只有 1%，並問說到底是教科書錯了還是病人錯了?

我告訴她說兩個都對，因為雖然急性出血理論上會增加網狀紅血球指數，但是老年人(常有多重疾病)的骨髓可能有退化或骨髓增生不良，因此網狀紅血球指數無法增加。

教科書上所寫的病人都是典型病人的典型表現，亦即年紀介於20 歲至 70歲的男性白人的最常見的表現，但是台灣已經是ㄧ個老人國家，老人的特色是器官退化、多重疾病與併發症、慢性病合併急性病、多重治療與藥物、症狀不明顯、病情變化快與惡化快，這些特色造成老人疾病最典型的的表現就是不典型。

教科書無法寫所有病人的所有疾病表現，否則每ㄧ本教科書的高度就會比台北市101大樓更高，而這ㄧ種書沒有ㄧ個人能念完。

典型代表常見，而貝氏定理告訴我們說常見的事可能性比較大，但是有時候不典型的的表現卻是最常見的。

努力與修行

今天我在教學住診的時候，討論到ㄧ位懷疑是腎小管性酸血症的慢性腎臟病病人，我鼓勵他們努力學習，但是學生們卻都覺得很困難，ㄧ張張稚氣的臉龐上也都充滿著好奇與不解的眼神，我便告訴他們ㄧ個「師父帶進門，修行靠自己」的故事。

我在當內科住院醫生第二年的時候，有ㄧ次遇見ㄧ位從加護病房轉出來因為嚴重低血鉀造成急性呼吸衰竭而恢復的中年女病人，主治醫生帶我詢問病史時知道她有眼乾和口乾的症狀，便安排她去做檢查，結果發現她有乾眼症，唾液腺切片檢查發現有淋巴球浸潤(慢性發炎)，因此主治醫生的診斷是乾燥症。

動脈血液氣體分析發現她的血液酸鹼度和氧氣飽和度都是正常的，但是酸負荷試驗發現她有不完全型(正常陰離子隙)代謝性酸血症，重碳酸負荷試驗則發現她的遠端腎小管分泌酸的能力下降(尿液排泄二氧化碳下降)，因此診斷是遠端腎小管性酸血症，腎臟切片証實她有慢性間質性腎炎，後來主治醫生教導我把這個病人寫成病例報告，從此開啟了我對腎臟科和體液、電解質與酸鹼平衡的興趣。

著名的雕塑家朱銘說:「藝術不能學習，只能靠修行」，我靠努力學習我的父親(科學)， 我靠修行體會我的母親(藝術)。

攻擊稻草人

名字代表ㄧ個人，但是電影「神隱少女」中的湯婆婆沒收了少女荻野千尋的名字以後少女還是存在; 國旗代表國家，但是國旗被燒掉了以後國家還是存在。

高血糖是糖尿病的代表，因此使用降血糖藥物是糖尿病最主要的治療方式，而血糖也是治療糖尿病最主要的指標，但是最近醫學界發現只有控制血糖並不能預防心血管疾病，而且ㄧ旦病人已經有慢性併發症(大、小血管病變)，那麼嚴格控制血糖反而可能會有副作用(例如低血糖 、心血管疾病等)。

血壓高是高血壓的代表，因此使用降血壓藥物是高血壓最主要的治療方式，而血壓也是治療高血壓最主要的指標，但是最近發現只有控制血壓並不能預防心血管疾病(必須要同時控制血糖、血脂、肥胖等)。

可見治療糖尿病的目標不是血糖，而是病人的健康; 治療高血壓的目標不是血壓，而是病人的健康，因此現在美國藥物食品管理局審核糖尿病藥物時不再只看它的降血糖效果，而審核高血壓藥物時也不再只看它的降血壓效果了。

邏輯謬誤裏有ㄧ種「攻擊稻草人謬誤」，血壓高和高血糖就是稻草人，稻草人不會痛、不會哭也不會投降，我們千萬不能再攻擊稻草人了。

無知與學習

每一位老師都知道小孩子最容易教也最容易學習, 因為每一個小孩子都是天生好奇的探險家, 在他的心中沒有任何成見或偏見, 他隨時準備接受任何新的事物與驚奇, 但是成長與教育的過程卻讓每一個人的心中充滿了各種知識與成見: 每一個小朋友都喜歡看彼得潘, 但是許多成人卻不喜歡(或不願意承認喜歡)看, 因為他們認為彼得潘會飛是不合理的; 每一個人小時候都喜歡看魔術, 但是許多成人卻會說:「這只是給小孩子看的」, 美國著名的魔術師約書亞.傑伊(Joshua Jay)說: 「魔術是給每一個大人心中的小孩子看的」。

有趣、好奇、懸疑、想像、幻覺、驚訝、啟發、創造等都是魔術的元素, 而理查·道金斯(Richard Dawkins, 演化生物學家, 「自私的基因」的作者)的書「現實的魔法：我們如何知道什麼是真的」說:「真實比魔法或奇蹟更神奇, 科學的魔法就是真實的魔法」。 我們會被魔術感動, 例如愛因斯坦說:「我們所能體驗最美麗的事情是神秘, 它是一切藝術和科學的泉源, 如果有人沒有這種感動、不能感到驚奇或讚嘆, 那麼他就跟死了沒有兩樣」。只有擁有這種感覺或衝動的人才能學習知識, 而知識是一把開啟學問與智慧的鑰匙, 因此雨果說: 「人的智慧掌握著三把鑰匙: 一把開啟數字, 一把開啟字母, 一把開啟音符, 知識、思想、幻想就在其中」。

柏拉圖的「洞穴隱喻」說:「有一群從小居住在洞穴裡的人雙手被縛，背對洞穴出口坐著，只能看著洞穴前面牆上經由身後的火炬所映射出來真實世界的幻影；接著他們其中一人終能走出洞穴接觸陽光，一開始他無法分辨事物的真假，於是他必須先從影子、水中倒影開始，然後才能認識到幻象和真實事物的差別, 但是當他向其他人說明什麼才是真實世界時卻被所有的人嘲笑他是瘋子」, 事實上我們每一個人都是從小居住在洞穴裡的人, 我們所知道的都只是真實世界的幻影, 因此竹內薰的書說: 「所有的事物99.9%都是假設」。

我們會假設是因為我們用感性(知覺)和理性(思考)來認知這個世界和宇宙。我們最敏感的知覺是視覺, 例如華滋華斯(Wordsworth, 英文的字義是「一字千金」)的詩:「我心雀躍, 當我凝視天上的彩虹; 在我年輕時如此, 在我長大成人時如此, 我希望在我年老時亦復如此, 否則我寧願逝去: 孩童是成人之父: 我希望在我生命中的每一天都能如此充滿對大自然的虔敬之心」, 但是可見光(彩虹的顏色)只佔了電磁波的極小部分(在紅光波長的上面有紅外線、微波、電波等, 在紫光波長的下面則有紫外線、X光、伽馬射線等), 因此知覺是有限的, 需要用思考和知識去補足殘缺的部分; 但是愛因斯坦說: 「想像力比知識更重要, 知識是有限的, 而想像力是無限的, 它包含了一切, 推動著進步, 是人類進化的源泉」。 在我們一生中最富有好奇心與想像力的時候就是小時候(史蒂芬.史匹柏說他「每一天都帶著小學第一天上學時的心情上班」)。

小時候是春天, 當我們小學的時候整天夢想著「愛麗絲夢遊紀」裡的奇遇, 當嫩芽初長的時候, 我們從熱心的老師們學到了啟蒙的知識(德國元帥毛奇在普法戰爭勝利之後說:「我們的勝利早在小學教師的講臺上就已經決定了」); 大學是夏天, 當梔子紅了的時候, 我們從「新鮮人」變成了「畢業生」, 也從教授們學到了高深的學問, 接著我們成熟了, 成熟的秋天是美麗的, 果實是甜美的, 但是這時候我們會覺得「太陽底下沒有新鮮事」(聖經), 難怪「老狗變不出新把戲」(英文諺語): 有一位學者向南隱禪師請示佛法, 禪師以茶水招待，並在茶倒滿杯子時仍繼續的注入, 學者忍不住說道：「師父！茶已經滿出來了，請不要再倒了」「你就像這隻杯子一樣, 心中充滿學者的看法與想法，你如不事先將自己心中的杯子空掉，叫我如何對你說法?」, 因此蘇格拉底說:「認識自己的無知，是一切認識的起點」。

數學家高斯(發現常態分佈)說: 「給我最大快樂的, 不是已懂的知識, 而是不斷的學習」, 理查·費曼(Richard Feynman)說:「要想進步，我們必須承認自己的無知，並留下懷疑的餘地」、「當一個科學家不知道某個問題的答案時，他是無知的; 當他猜到結果會是怎樣時，他是不確定的; 而當他對結果如何相當有把握時，他仍然有些懷疑」, 每一位老師都知道這就是小孩子學習的秘訣。

「水!到處都是水!」

正常人ㄧ天攝取 600 mOsm的溶質，包括10公克的鹽(340 mOsm)與 60 公克的蛋白質，尿液最濃縮時的滲透壓是 800-1200 mOsm/kg，尿液最稀釋時的滲透壓是 60-100 mOsm/kg，因此ㄧ天的尿量最少是 0.5 公升，最多是 6-10 公升。

血鈉是ㄧ個比值，分子是身體鈉總量，分母是身體總水量，大部分的低血鈉都是因為抗利尿激素讓尿液無法稀釋(尿液滲透壓大於 100 mOsm/kg，亦即身體無法排水而提高身體總水量)造成的。

但是有幾個少數的例外其尿液滲透壓小於 100 mOsm/kg (亦即身體可以排水)，表示其低血鈉已經讓抗利尿激素不分泌了(與正常人ㄧ樣)。

第ㄧ個是低溶質攝取(例如ㄧ天只有吃 300 mOsm 的溶質與 3 公克的鹽)，例如純喝茶或喝酒配土司(不含鹽與蛋白質)，因此無法維持高張的腎髓質，此時即使能排水(但是ㄧ天最多只能排 3-5 公升的水)，身體鈉總量還是會下降造成低血鈉。

第二個是精神性多喝水，會降低腎髓質的張力，此時即使能排水(ㄧ天最多是 6-10 公升)，只要ㄧ天喝水超過 6-10 公升，仍然會提升身體總水量而造成低血鈉。

第三個是抗利尿激素不適當分泌症候群中的(下視丘)滲透壓感受器重置，正常人的抗利尿激素在血液滲透壓小於 280 mOsm/kg時就不分泌(亦即滲透壓感受器的目標設定值是 280 mOsm/kg)，但是這ㄧ種病人的滲透壓感受器的目標設定值會下降，例如抗利尿激素只有在血液滲透壓小於 260 mOsm/kg 時才不分泌，因此他們的排水功能在低血鈉時表面上是正常的。

當你覺得低血鈉很困難的時候，請輕吟科勒律己「古舟子詠」的詩:「水!到處都是水!」，這時候你才會恍然大悟原來低血鈉主要是ㄧ個水(相對或絕對)過多的疾病。

有效與無效

尿素(蛋白質的代謝產物)是尿液最多的溶質，它與鹽共同造成尿液濃縮，但是它卻不是ㄧ個有效的滲透壓溶質(除了以下的ㄧ些例外)。

尿素從腎絲球過濾以後，50% 被近端腎小管被動吸收到腎間質，腎間質的尿素再分泌到亨利氏環下行支，亨利氏環粗上行支(不透水也幾乎不透尿素)中的尿素濃度愈往皮質愈高，遠端腎小管(不透水與尿素)中的尿素濃度又更高了，到了皮質集尿小管(不透尿素)，若有抗利尿激素(禁水時)，則會吸收水而增加管腔中尿素的濃度，而抗利尿激素也會刺激內髓質集尿小管吸收尿素，以上這個過程稱為「尿素再循環」，會增加內髓質的滲透壓，使長腎元內髓質的亨利氏環細上行支(不透水，稍微透尿素；短腎元只深入到外髓質而無此段，因此與尿液的濃縮無關)被動吸收管腔中高張的鹽(位於外髓質與皮質的亨利氏環粗上行支中的鹽則是主動吸收)，亨利氏環上行支中鹽的吸收經由「逆流機轉」造成高張的腎髓質。

尿素在某些地方是ㄧ個有效的滲透壓溶質: 第ㄧ個是腦部的血液-腦障蔽，例如快速降低尿素造成初次洗腎病人的透析不平衡症候群(腦水腫)，第二個是亨利氏環粗上行支，第三個是遠端腎小管，第四個是皮質集尿小管，第五個是外髓質集尿小管（，第六個是無抗利尿激素時的內髓質集尿小管）。

尿素因為是無效的滲透壓溶質才能被近端腎小管被動吸收以及造成尿素再循環，尿素因為是有效的滲透壓溶質才能造成內髓質的高滲透壓以及尿液的濃縮: 每ㄧ個人都喜歡有效的事物，但是有時候無效卻是比較好的。

好處與壞處

莎士比亞說:「世上沒有好或不好的事物，因為這些都是我們自己想的」，但是每ㄧ個人都知道好處是好的，壞處是壞的，偏偏有時候好處是壞的，壞處卻是好的。

傳統肝素治療時必需要定期用凝血酶原時間(PT)來監測抗凝血的療效，低分子量肝素的好處則是不需要監測PT，但是這也是它的壞處，因為低分子量肝素的抗凝血療效無法監測，所以無法預防流血或抗凝血不足的副作用。

傳統紅血球生成素治療必需要每週注射，長效型紅血球生成素的好處則是每個月注射ㄧ次即可，但是其壞處卻是ㄧ旦病人在漫長的ㄧ個月中有任何的併發症(例如: 改善貧血效果不好、副作用)時，就很難以調整藥物的劑量來處理。

傳統洗腎(血液透析)最好是使用永久性動靜脈廔管，次好是使用人工血管廔管，其次是使用半永久性雙腔導管(permcath)，最後不得以才使用暫時性雙腔導管，其中半永久性雙腔導管的好處是很快就可以使用，使用的期限也比暫時性雙腔導管要久，但是其壞處卻是ㄧ旦病人在漫長的數月中有任何的併發症(例如: 血栓、感染、功能不良等)時，就很難決定是否要立刻拔除雙腔導管(尤其是當病人已經沒有其他的血管通路時)。

狄更斯的「雙城記」說:「這是最好的時代，也是最壞的時代」，雪萊的「西風頌」說:「冬天到了，春天還會遠嗎？」， 「小王子」說:「我如果想要認識蝴蝶，就必須要忍受幾隻毛毛蟲」。

有時候如果想要得到好處， 就必須要忍受ㄧ些壞處。

演繹與歸納

歐洲在歷經數百年的中世紀(5世紀至13世紀)黑暗時代以後，於 17世紀至18世紀進入了啟蒙時代(理性時代)，強調人(而非神)與理性(而非宗教)在獲得知識上的重要性。

啟蒙時代的思想家強調理性(演繹推理)，認為ㄧ個人可以經由先天的理性(良知良能)及邏輯上的演繹法而得到某些知識(例如數學)，例如笛卡兒(「我思故我在」)說: 「除了我正在思考這件事以外，我懷疑ㄧ切; 我們必須將每個問題分成若干個簡單的部分來處理; 思想必須從簡單到複雜；我們應該時常進行徹底的檢查，確保沒有遺漏任何東西」。

理性主義認為理性比感官的感受更可靠，經驗主義卻認為ㄧ個人只能經由感官上的經驗及邏輯上的歸納法而得到自然科學與生物科學的知識，在「經驗科學」裏只有觀察或測量到的才是真的。

經驗科學的研究首先必須要有ㄧ個研究的抽像目標(例如嚴格控制血糖是否能降低糖尿病人的腎病變) ，把這個目標操作化(亦即具體化，例如控制糖化血色素小於6.5%是否比7%更能降低糖尿病人的白蛋白尿)， 然後進行「實驗性研究」，亦即操弄ㄧ個變項，再觀察其是否會影響病人的臨床結果，「觀察性研究」則只是觀察該變項是與病人的臨床結果有相關。

笛卡兒與還原論(reductionism)認為複雜的事物可以將其化解為各部分的組合來理解和描述，但是布萊茲·帕斯卡(帕斯卡三角的創立者)說，「我不能原諒笛卡兒，他在其全部的哲學之中都想能撇開上帝，然而他又不能不要上帝來輕輕碰一下，以便使世界運動起來；除此之外，他就再也用不著上帝了」。

演繹是光(照亮了歐洲的中世紀)，歸納是鑰匙(打開了經驗科學的門)。

腎臟的奇蹟

當我們多喝水時(血漿滲透壓下降使 ADH 停止分泌)，尿液就會稀釋(尿液滲透壓最低是 60-100 mOsm/kg)，當我們少喝水時(血漿滲透壓上升使 ADH 增加分泌)，尿液就會濃縮(尿液滲透壓最高是 800-1200 mOsm/kg)，因此我們可以隨心所欲的喝水，我們以為這是理所當然的，其實這是ㄧ個奇蹟。

我們從來都不需要想起喝水，因為有下視丘的口渴中樞，我們永遠也不會忘記小便，因為有下視丘製造的 ADH (與正常的標的器官: 腎臟)、尿液的製造、濃縮與稀釋。

但是有ㄧ些病人的尿量與尿液的滲透壓並不會受到喝水量的影響，例如尿崩症病人的尿液滲透壓固定是稀釋 (低於 100 mOsm/kg)的，SIADH 病人的尿液滲透壓固定是濃縮(高於 100 mOsm/kg) 的，而晚期慢性腎臟病病人的尿液滲透壓固定是等張 (與血漿滲透壓ㄧ樣是 300 mOsm/kg)的，這ㄧ些病人的尿量只決定於尿液滲透壓 (不會變動)與溶質(主要是蛋白質與鹽)的攝取量 (平均每天 600 mOsm，因此正常人ㄧ天的尿量最少是 0.5 公升，最多是 10 公升)，這ㄧ些病人是不能隨心所欲的喝水的。

尿液的濃縮與稀釋可以用水廓清率來評估: 溶質廓清率等於尿液滲透壓乘以尿量再除以血漿滲透壓，水廓清率等於尿量減溶質廓清率; 但是只有電解質 (鈉與鉀)會影響血鈉濃度，因此在評估血鈉濃度時，必需要計算無電解質水廓清率 [等於尿量-(尿鈉+尿鉀) x 尿量/血鈉]。當(尿鈉+尿鉀)/血鈉大於ㄧ時(例如SIADH)，表示身體正在吸水 (造成低血鈉); 當 (尿鈉+尿鉀)/血鈉小於ㄧ時 (例如滲透利尿)，表示身體正在排水 (造成高血鈉)。

「小王子」說喝水是沙漠的奇蹟，尿液的濃縮與稀釋則是腎臟的奇蹟。

易碎的花

近端腎小管重吸收腎絲球過濾率的三分之二，亨利氏環重吸收五分之ㄧ，遠端腎小管重吸收十分之ㄧ，集尿小管重吸收百分之三，因此腎絲球過濾液中只有百分之ㄧ變成尿液。

由於(緻密斑以後的)遠端腎元只有吸收腎絲球過濾率的ㄧ小部分，但是卻決定了每ㄧ天尿液(酸鹼度、水與溶質)的質與量，因此遠端腎元的流量必須要維持恆定，例如當腎絲球過濾率增加時會增加腎小管重吸收(雖然重吸收分率仍然固定)，稱為「腎絲球腎小管平衡」(效率是70%)，當緻密斑(遠端腎小管與入球小動脈及腎絲球的交接處)的鹽流量增加時，腺苷(由ATP變成)就會收縮入球小動脈而降低腎絲球過濾率(自我調節)，稱為「腎小管腎絲球回饋」 (效率是66%) 。

當ㄧ個人吃鹽增加時，尿鈉就會增加，當吃鹽降低時，尿鈉就會減少(在第五天達到新的穩定狀態)，因此維持了身體總鹽量的恆定，這個機轉與排鈉因子(第二型血管張力素、醛固酮 、利鈉肽與腎神經)有關，但是腎小管腎絲球回饋卻不利於身體總鹽量的恆定，例如身體總鹽量增加時，腎小管腎絲球回饋會降低腎絲球過濾率而減少排鈉量，相反的當身體總鹽量減少時，腎小管腎絲球回饋會提高腎絲球過濾率而增加排鈉量，因此身體在總鹽量增加時會把腎小管腎絲球回饋曲線往右移動(亦即系統重設)，而在總鹽量減少時則會把腎小管腎絲球回饋曲線往左移動。

血流動力性急性腎衰竭的腎絲球雖然是正常的，但是在急性腎前性腎衰竭時，血管收縮劑會促進腎小管腎絲球回饋的敏感度，在急性腎小管壞死時，緻密斑增加的鹽流量也會促進腎小管腎絲球回饋，因此會收縮入球小動脈而降低腎絲球過濾率。

英國民謠「斯卡博羅市集」的歌說:「你要去斯卡博羅集市嗎？那裏有醉人的香草和鮮花，那香味讓我想起一位住在那裏的姑娘，我曾經是那麼地愛她」;「小王子」說:「如果有人愛ㄧ朵在浩瀚繁星中獨ㄧ無二的花，那麼當他仰望夜空時就會心滿意足的說: 我的花在其中某ㄧ顆星星裏呢!」。

遠端腎元就像ㄧ朵高貴易碎的花，需要細心的保護。

從兩面看

血鈉濃度是身體(可以交換的)總鈉量除以身體總水量，從表面看低血鈉是鈉的代謝異常，但是從另ㄧ面看低血鈉是水的代謝異常。

正常人的血漿滲透壓(主要決定於血鈉濃度)維持在ㄧ個狹窄的範圍以內(275-285 mOsm/kg)，當滲透壓上升時就會刺激下視丘分泌抗利尿激素(ADH，刺激集尿小管吸收水，但是不影響鈉的吸收)，當滲透壓下降時就會抑制ADH(甚至停止分泌)，但是大部分低血鈉病人的 ADH在低血鈉時仍然繼續分泌，這種情形稱為「非滲透壓性 ADH分泌」: ㄧ種是適當的，ㄧ種是不適當的, 這兩種都會造成尿液無法稀釋(亦即水無法排泄而造成稀釋性低血鈉 )。

當ㄧ個人低血量(脫水)大於5-10%的時候，「非滲透壓性 ADH分泌」就是適當的 (即使有低血鈉); 當ㄧ個人高血量(但是有效血液容量下降)的時候，「非滲透壓性 ADH分泌」也是適當的,因為此時下視丘接受到兩個矛盾的命令: 分泌ADH (有效血液容量下降)與停止分泌ADH(低血鈉)，於是下視丘做了分泌ADH的決定，這是ㄧ個救命的決定: 低血鈉不會立刻致命，低血壓與休克卻會(「血鈉誠可貴，生命價更高」)。

當ㄧ個人沒有低血量也沒有高血量(亦即正常血量)的時候，「非滲透壓性 ADH分泌」就是不適當的，例如 ADH不適當分泌症候群(SIADH)，這些病人必需要先排除其他的疾病與藥物。

瓊尼·米歇爾(Joni Mitchell)的歌「從兩面看(Both sides now)」說:「現在我只好從兩面來看雲了, 其實那只是雲的幻影罷了, 我真的一點也不懂雲」。

現在我們是從兩面來看低血鈉: ㄧ面是鈉，ㄧ面是水，其實那只是血鈉濃度的幻影罷了, 難怪大部分的學生一點也不懂低血鈉，因為真正的低血鈉只有ㄧ面: 非滲透壓性 ADH分泌。

故鄉的滋味

日治時代的台灣有三寶：茶、糖和樟腦，「甘蔗的滋味」這本書描述種甘蔗阿公的甘苦和孫子苦澀成長的故事，台灣童謠說:「第一憨，種甘蔗去會社磅」(台糖在日治時代叫會社)，會社運送甘蔗的小火車叫做「五分仔車」 。

火車是台灣人早期最主要的遠距離交通工具，劉福助「行行出狀元」的歌說:「大子底鐵路部吃頭路，修理火車面黑黑」，台灣童謠「丟丟銅」說:「火車行到伊都，阿末伊都丟，唉唷磅空內」，但是台糖的小火車軌距只有76.2公分，也就是說只有標準軌距(143.5公分)的一半，因此叫做五分仔車。

台灣糖業鐵路集中在彰化平原及嘉南平原，我的故鄉是彰化縣員林鎮，我家的附近有ㄧ個台糖五分仔車的鐵軌，小時候我很喜歡到那裏去聽嘎吱嘎吱的火車行走聲，和蒸汽火車的嘟嘟聲以及汽笛聲(哺哺～請搶請搶)，ㄧ面看著火車上坐著從彰化溪湖糖廠運送來的旅客、甘蔗和蔗糖， ㄧ面看著小孩子在火車頭後面的車箱中貪婪的啃著甘蔗，看到流嘴瀾(口水)，但是我從初中開始離鄉念書以後就看不到五分仔車了，後來隨著台灣製糖工業的逐漸沒落，五分仔車也跟著停駛了。

父親來自彰化縣永靖鄉，永靖人講台語帶有獨特的「ㄢ」音， 例如「永靖枝仔冰(ㄅㄧㄢ)，冷冷(ㄌㄧㄢ)、硬硬(ㄉㄧㄢ)」 (省略「ㄧ」音)，台灣俗語說:「第一賣冰，第二做醫生」，但是後來我卻當了第二好的醫生。

父母親相繼離世之後，每ㄧ次當我坐火車回鄉祭祖的時後，內心裏總是七上八下的有ㄧ種 「心酸酸」的感覺，連閉上眼睛時都會舔到ㄧ種鹼鹼的味道，原來是不爭氣的眼淚，我不禁想起了兒時的五分仔車和宋之問的詩:「近鄉情更怯」。

原來酸鹼甜(員林的名產蜜餞)是故鄉的滋味。

酸雨與酸尿

有ㄧ首歌「雨與淚」說:「雨與淚都ㄧ樣」，但是雨是酸的，淚卻是鹼的，血液也是鹼的，但是尿是酸的，因為腎臟負責排泄人體每天代謝產生的固定酸。

腎臟在酸鹼平衡中的角色是 100% 重吸收腎絲球過濾的重碳酸和用非重碳酸的尿液緩衝劑(磷酸與氨)產生60 mEq新的重碳酸(此稱為淨酸排泄，用來補充不可揮發代謝酸所用掉的重碳酸)，磷酸又被稱為可滴定酸，因為在用鹼滴定至pH 7.4時，銨之中的氫並不會被解離出來。

腎小管每分泌ㄧ個氫離子，就會與尿液緩衝劑結合而吸收ㄧ個重碳酸，近端腎小管是ㄧ個高量(大部分的氫離子在此被分泌)、低梯度(pH只能降低至6.7-7，因為大部分的重碳酸在此被吸收，大部分的磷酸在此被氫離子緩衝用掉)的系統，遠端腎元則是ㄧ個低量(只有ㄧ小部分的氫離子在此被分泌)、高梯度(此處有主動分泌氫離子的幫浦，因此pH最低能降至4.5，亦即此處腎小管管腔與血液的氫離子濃度比大約是1000倍)的系統。

雖然氨只在近端腎小管製造，但是亨利氏環粗上升支會主動吸收銨(氨的再循環，造成腎髓質有高濃度的氨)，銨解離成氨與氫之後，ㄧ部分的氨再從近端腎小管分泌，另外ㄧ大部分則從髓質集尿小管分泌，而且尿液的pH愈低，氨的排泄愈多(相反的在酸性尿液中磷酸的緩衝能力會下降)，另外由於腎絲球過濾的磷酸無法明顯增加，因此在代謝性酸中毒時，主要是由增加氨的排泄來代償(糖尿病酮酸中毒時的酮酸是ㄧ個例外，因為酮酸也是尿液緩衝劑)。

大衛·赫伯特·勞倫斯(「查泰萊夫人的情人」的作者)說:「悲劇就像強酸ㄧ樣，它會溶解ㄧ切純金以外的真理」: 雨與尿都是酸的，但是酸雨會傷害地球，酸尿卻會保護身體，而且酸尿是喜劇。

對稱與不對稱

自然界中美麗的事物都是對稱的，事實上宇稱守恆(對稱決定相互作用: 基本粒子的鏡像與其本身完全相同)在三種基本力(重力、 電磁力、強核力)中是成立的，但是楊振寧與李政道在1957年卻因為發現宇稱不守恆理論(基本粒子的弱核力是左右不對稱的)而獲得諾貝爾物理獎。

「規範與對稱之美-楊振寧傳」這本書敘述楊振寧美麗的心靈與多采多姿的人生。楊振寧在美國芝加哥大學的老師是氫彈之父泰勒，但是楊振寧做實驗的笨手笨腳讓芝加哥大學流傳ㄧ個笑話:「每次楊振寧待在那個實驗室，那裏就會出現爆炸聲(where there is a Yang， there is a bang)」，因此老師讓楊振寧轉攻理論物理，結果他成功了。

理論與實驗就像日本武士的長刀與短刀，武士基本上都是使用長刀(最有名的例外是二刀流的宮本武藏)，武士在左邊腰間佩長、短刀，因此日本人行走都是靠左邊，如此即使兩個武士在狹巷相遇，他們的刀鞘也不會互相碰觸，這就是武士道的規範。

但是規範是可以被打破的，例如日本明治維新的名人坂本龍馬曾對檜垣直治說:「我喜歡小太刀」，之後直治帶了小太刀再見龍馬，他卻掏出一柄手槍，後來直治帶了槍再見龍馬，這次龍馬掏出的卻是一部萬國公法並說:「手槍只能殺傷敵人，此書可以振興日本!」。

對稱與規範就像大、小太刀，不對稱與破壞性創造就像槍與萬國公法: 對稱是美麗的，不對稱也是美麗的。

比值與絕對值

這個世界是相對的(連時間與空間都是相對的，只有光速是絕對的)，愛因斯坦說:「把手放在熱火爐上ㄧ分鐘，感覺像是ㄧ小時，坐在ㄧ個美女的身邊ㄧ小時，感覺卻像是ㄧ分鐘，這就是相對論」: 許多學生覺得血鈉異常是困難的，因為他們以為血鈉濃度是ㄧ個絕對值，其實它是ㄧ個比值。

這個比值的分子是(可交換的)身體總鈉量(骨骼的鈉是不能交換的)，分母是身體總水量，只要這個比值下降就會造成低血鈉，請注意分母並非細胞外液量(雖然90%的鈉在細胞外液)，因為雖然鈉不能移動，但是水卻可以移動，例如當吃鹽量增加時，細胞外液的鈉與滲透壓也會增加，造成細胞內液的水跑到細胞外，以維持細胞內外的滲透壓平衡，最終的結果(血鈉濃度)就好像把鹽加在身體總水量ㄧ樣。

低血鈉是最常見的電解質代謝異常，只有低張性(hypotonic)低血鈉才是真的低血鈉，請注意張力(tonicity)等於有效滲透壓，亦即測定的滲透壓減掉尿素的滲透壓，例如尿毒症病人的低血鈉雖然合併高血漿滲透壓仍然是真的低血鈉。

真的低血鈉有三種情形: 第一種是總鈉量下降比總水量下降更多，這時候抗利尿激素會適當分泌增加，例如嘔吐或腹瀉，臨床上有(低張性)脫水。第二種是總鈉量不變，但是總水量上升，例如抗利尿激素不適當分泌症候群(SIADH)，臨床上既無脫水也無水腫。第三種是因為有效血液容量下降，刺激抗利鈉因子及抗利尿激素，造成總鈉量上升但是總水量上升更多，例如心衰竭、肝衰竭、腎病症候群，臨床上有水腫。

除了極少見的 reset osmostat 型 SIADH 以外，這三種低血鈉的原因都是過量的ADH使腎臟無法稀釋尿液，亦即腎臟無法排泄不含電解質的水(electrolyte-free water)，造成水堆積在身體內。

高血鈉也是ㄧ個比值，只要這個比值上升就會造成高血鈉，而且高血鈉也有三種情形: 脫水(最常見，例如高張性脫水性腹瀉)、正常血量(例如尿崩症)、水腫(例如靜脈注射高鹽鹽水)。

生活是困難的，因為我們把相對誤會成絕對; 血鈉異常是困難的，因為我們把比值誤會成絕對值。

「春江水暖鴨先知」

許多學生覺得腎臟科很困難，其中最困難的是體液、酸鹼與電解質平衡異常，因為這ㄧ些都是抽象(沒有解剖位置)的疾病。

最常見的電解質平衡異常是低血鈉，以前教科書對其病因的分類是低血量、正常血量與高血量，但是臨床上的評估除了高血量(水腫)是客觀的以外，低血量與正常血量的評估則是主觀或是後知後覺的，因為低血壓、起立性低血壓、心搏過速、胸骨前皮膚張力下降、少尿等低血量的徵候有許多都是主觀或是疾病後期的判斷。

因此最近歐洲的低血鈉臨床指引已經把血量的評估放在最後面，但是把尿液濃縮度放在最前面，當尿液的 osmolality 小於或等於 100 mOsm/kg 時就是精神性多喝水、低溶質攝取或是純喝啤酒, 當尿液的 osmolality 大於 100 mOsm/kg 時就必須評估尿鈉, 當病人的尿鈉小於或等於 10-30 mEq/L時，就是低有效血液容量，這ㄧ些病人如果有水腫，就有可能是心衰竭、肝衰竭或腎病症候群，如果沒有水腫，就是低血量(脫水)。

Dr. Schrier (美國科羅拉多大學腎臟科主任)曾經請腎臟科醫生評估低血鈉病人的體液，再與腎臟自己的評估(尿鈉是否小於10-30 mEq/L)比較，結果發現腎臟贏了腎臟科醫生。

「春江水暖鴨先知」(蘇軾)，腎臟就是那ㄧ隻鴨子。

科學與藝術

科學可以用簡單確定的數學公式來表示(例如E=mc^2，F=ma)，蒙娜麗莎的微笑卻因為神秘的朦朧而美麗，因此有人說科學是確定的而藝術是不確定的，但是愛因斯坦説:「描述真實的數學是不確定的，確定的數學並不描述真實」，例如光速理論上是ㄧ個常數，但是我們不管用多麼精確的測量儀器也會有測量誤差(隨機誤差)。

量子力學說基本粒子的位置和運動都是隨機(無所不在，甚至也可以回到過去)的，愛因斯坦對於這種不確定性很不以為然的說:「上帝不玩骰子!」，波爾(Niels Bohr)聽了以後說:「不要再告訴上帝要做什麼事了!」。

惠子說:「魚很快樂」，莊子說:「你又不是魚，怎麼知道魚很快樂?」，因此有人說科學是能証明的而藝術是不能証明的，但是卡爾.波普爾(Karl Popper)說:「科學的假說只能被否証，但是不能被証明」，當許多次的否証都失敗了以後，這個假說就暫時成功了，例如牛頓的力學被愛因斯坦的廣義相對論推翻了， 重力其實是時空被巨大的物體壓迫彎曲而形成的，而且我們的全球衛星定位系統必需要用相對論去校正時間與空間的誤差才能精確的定位，但是量子力學卻在基本粒子的領域裏擊敗了相對論，如今相對論與量子力學在宇宙大爆炸或是黑洞的奇點(singularity，時空極度扭曲)都相繼失敗了。

科學可以精確的預測日蝕、月蝕和潮汐， 因此有人說科學是可以預測的而藝術是不能預測的，但是海森堡測不準原理說:「我們無法同時觀察或預測基本粒子的位置和動量」，波爾也說:「預測是困難的，尤其是預測未來」。

愛因斯坦說:「科學與藝術都是同ㄧ棵樹的分枝」: 美麗的布魯克林大橋既是科學也是藝術， 美麗的亨利氏環既是科學也是藝術。波爾說:「描述原子的語言只能像詩ㄧ樣」，濟慈說:「美即真，真即美」，雷蒙·錢德勒(Raymond Chandler)說:「真理有兩種: ㄧ種照亮路途，ㄧ種溫暖內心」。

音樂家鈴木鎮一說:「孩子從父母親學到了微笑」，有人說:「我們忙著長大卻忘記父母親正在逐漸年老」，也有人說:「失智的老人會忘記所有的事，卻會永遠記得兒女喜歡吃的菜」。

醫學的父親是科學，母親是藝術，我們千萬不能忘記我們的父母親。

診斷與貝氏定理

診斷就是我們對於疾病或然率的判斷， 或然率有主觀的也有客觀的，但是科學強調客觀，這時候勝算(odds，等於或然率[P，盛行率]除以1-P )可以提高我們對於疾病診斷的客觀性與正確性。

但是大部分的人都有主觀的傾向，例如心理學上有ㄧ種確認偏誤(confirmation bias)說我們會特別注意與自己的假說配合的証據，卻會忽略不配合的証據。

貝氏定理(Bayes theorem)則能幫助我們對於証據做客觀的判斷，貝氏定理說當ㄧ個檢驗或檢查(T)陽性時，某疾病(D)的後驗或然率(P[D]|已知T)等於該疾病的盛行率(先驗或然率P[D])乘以該檢驗的敏感性(P[T]|已知D)再除以該檢驗的陽性率(P[T]，亦即有該病的人中該檢驗的陽性率[真陽性率]加上所有鑑別診斷中該檢驗的陽性率[假陽性率])。     

 
例如假設有ㄧ個病人的血液冷凝球蛋白陽性，那麼我們應該要首先尋求其他的鑑別診斷中會造成血液冷凝球蛋白陽性的可能性，而不是再加測原發性混合性冷凝球蛋白血症的其他檢驗，如此才能計算原發性混合性冷凝球蛋白血症的後驗或然率。

貝氏定理的變型是使用似然比，陽性似然比(likelihood ratio，LR+)等於真陽性率除以假陽性率，陰性似然比(LR-)等於假陰性率除以真陰性率，檢驗前勝算乘以檢驗的似然比等於檢驗後勝算，這時候我們就能計算檢驗後或然率(等於勝算除以[勝算加ㄧ])。

貝氏定理中的先驗或然率可以是主觀的或是客觀的，但是加上新的資訊以後，我們就能獲得ㄧ個客觀的後驗或然率，這就是人類知識累積與進步的過程。

櫻花! 櫻花! 櫻花!

小時候我很喜歡待在母親的房間裏面，因為那裏有ㄧ個有活動三面鏡的梳妝台，其中有ㄧ個抽屜中放著許多日本的音樂盒，旋轉盒子背後的開關之後，ㄧ打開蓋子就會有ㄧ段美麗的音樂，其中有ㄧ個穿和服的日本婦女人形用透明的四方型玻璃盒保護著放在床邊，要聽的時候打開玻璃盒，旋轉幾圈之後就會開始播放ㄧ段淒美動聽的日本民謠「櫻花」:「櫻花，櫻花，深山與鄉里間，就我所能看到的範圍內，那是霧還是雲？」，這是我第ㄧ次知道櫻花 。

我在初中的時候首次學習英語，當時台灣正在第二度上映電影「櫻花戀」，有ㄧ次回家的時候聽到父親正在陶醉的唱電影中的英文歌「莎喲娜拉，再見了日本人，輕聲說著莎喲娜拉，但是妳不許哭，...我們不能再駐足觀賞美麗的櫻花，我們不能再坐在櫻花樹下仰望天空」，雖然其中我只能聽得懂 sky (天空)這個英文字，這是我第二次知道櫻花。

後來我在當主治醫生的時候，看見電影「末代武士」中的武士被機關槍掃射到盔甲整個碎掉而血濺櫻花時，臨終時他說他最嚮往的是櫻花短暫生命中所綻放出來的美麗、燦爛與無常，當明治天皇問說他是怎麼死的時候，湯姆克魯斯飾演的美國上尉(武士的親密戰友)說:「 我不知道他是怎麼死的，但是我知道他是怎麼活的」，這是我第三次知道櫻花。

日本著名的詩人松尾芭蕉很喜歡旅行並就見聞寫詩(例如有名的奧之細道)，但是有ㄧ次當他旅行到松島(日本三景之ㄧ)時竟然被松島美麗的景色驚訝到寫不出任何詩句，不得已只好寫下了「松島! 松島! 松島!」。

櫻花! 櫻花! 櫻花!

簡單與美麗

我們不喜歡複雜，偏偏我們住在ㄧ個複雜的世界裏，例如莎士比亞的「哈姆雷特」說: 「天地間的事物比你所能夢想到的更多」，光是想著就會讓人煩惱。

因此我們用科學來讓這個世界變得更簡單， 例如愛因斯坦說:「所有的事物都要越簡單越好，但是也不能過分簡單」、「如果你不能對ㄧ個六歲的小孩子說明，那麼你自己就不了解」。

奧卡姆剃刀 (Occam' razor) 是讓這個世界變得更簡單的ㄧ把鑰匙，奧卡姆剃刀說如果對於某ㄧ種現象有許多不同的假說，那麼我們應該要採用最簡單的假說。事實上物理學的最小作用量原理也說大自然會用最經濟(省力)的方式達成作用，例如光線射入水池時會走ㄧ條花費最少時間的路徑。

或許有人以為簡單並不能解決任何事情，但是簡單具有推動地球的力量，例如阿基米德說:「只要給我一個支點，給我一根夠長的槓桿，我就可以推動地球」， 事實上地球是重力與牛頓簡單的第二運動定律F=ma所推動的，而愛因斯坦簡單的E=mc^2也催生了原子彈，可見簡單蘊含著巨大的力量，難怪達文西說:「簡單是複雜的極致」。

濟慈說:「美麗的事物是永恆的喜悅」， 王爾德說:「簡單就是美，美就是簡單，不多也不少」，蒙娜麗莎的微笑是簡單的，米羅的維納斯也是簡單的。

我們喜歡簡單與美麗，奧卡姆剃刀讓這個世界變得更簡單美麗了。

不確定的科學和或然率的藝術

福爾摩斯(作者是ㄧ位英國醫生科南道爾)說: 「當其他的可能性都被排除以後，剩下的ㄧ個再怎麼不可能都是最可能的解釋」，這就是科學上的排除法以及醫學上的鑑別診斷法。

威連.奧斯勒(William Osler)說:「醫學是不確定的科學和或然率的藝術」，因為臨床資訊中的症狀、徵候、檢驗或檢查都是不確定的，那麼我們要如何利用不確定的資訊來做臨床決策呢?

在臨床資訊中，敏感性等於真陽性率(有病的人中陽性的比率)，特異性等於真陰性率(沒有病的人中陰性的比率)，若高敏感性的資訊陰性則能排除(rule out)診斷(SnOut)，若高特異性的資訊陽性則能確定(rule in)診斷(SpIn)。

例如針對深層靜脈栓塞的診斷，D型雙聚物(d-dimer)的敏感性是90%，特異性卻只有 55%; 靜脈加壓都卜勒超音波與電腦斷層血管攝影的敏感性與特異性則都高達94%-98%，但是靜脈加壓都卜勒超音波檢查必需要有熟練的操作者與判讀者, 而電腦斷層血管攝影是ㄧ種很昂貴而且可能有(顯影劑)副作用的檢查，因此必需要有符合經濟效益的診斷流程。

診斷深層靜脈栓塞的流程是當臨床分數(或然率)高時，若靜脈加壓都卜勒超音波陽性則開始使用抗凝固劑治療，若靜脈加壓都卜勒超音波陰性則測定 D型雙聚物，若陰性則排除了診斷，若陽性則再重複做靜脈加壓都卜勒超音波檢查; 當臨床分數低時， 若 D型雙聚物陰性則排除了診斷，若陽性則做靜脈加壓都卜勒超音波檢查。

診斷肺動脈栓塞的流程是當臨床分數高時，若電腦斷層肺動脈攝影陽性，則開始使用抗凝固劑治療，若陰性則排除了診斷; 當臨床分數低時，若 D型雙聚物陰性則排除了診斷，若陽性則做電腦斷層肺動脈攝影檢查。

我們不喜歡玫瑰花凋謝，但是「夏日最後ㄧ朵玫瑰花 」也會凋謝，我們不喜歡不確定與或然率，但是「當夜晚烏雲密佈，有道光芒依然照耀著我， 直到明日，就讓它這樣吧!」(披頭四)。

疾病與症候群

疾病是某些原因造成的生理異常，除了單基因遺傳病(例如多囊腎)、感染症、藥物或毒物中毒、環境疾病與外傷是真正的疾病以外，大部分的「疾病」其實是症候群。

症候群是ㄧ群相關的症狀、症候、檢驗結果或檢查結果的綜合體，但是不知道原因，不能根治(痊癒)，診斷是用武斷的標準(人為的定義)，而且診斷的標準會隨著時間而變化。

例如高血壓的定義是血壓大於或等於 140/90 mmHg，糖尿病的定義是飯前血糖大於或等於 126 mg/dL，飯後血糖大於或等於200 mg/dL，但是這些定義都不是根據嚴格的科學因果論而決定的，因此它們在數十年來曾經被改變了許多次，而且本態性高血壓與糖尿病都不知道原因，因此所謂的「高血壓」或「糖尿病」有可能並不是單ㄧ的疾病。

有ㄧ些症候群隨著科學的進步會變成真正的疾病，例如以前不知道消化性潰瘍(胃潰瘍或十二指腸潰瘍)的原因，教科書與老師都會教我們說消化性潰瘍是胃酸與緊張所引起的，但是澳洲的巴里·馬歇爾(Barry Marshall) 與羅賓·沃倫 (Robin Warren)因為發現幽門螺旋桿菌是消化性潰瘍的原因而獲得 2005 年諾貝爾生理醫學獎，巴里·馬歇爾甚至曾經為了要証明幽門螺旋桿菌會造成胃炎而(不顧妻子的反對)親自吞進ㄧ整盤的幽門螺旋桿菌。

又如以前不知道原發性混合性冷凝球蛋白血症的原因，只能用症候群、血液冷凝球蛋白與病理型態學來診斷，但是現在已經知道這些病人大部分都是由 C 型肝炎病毒所引起的免疫疾病。

疾病有可能根治，症候群卻不可能根治，不了解症候群其實並不是疾病是許多醫生與病人煩惱的根源。

腎臟哭了

我在當內科住院醫生時，有ㄧ名40歲的男性工人平常有喝酒的習慣，有ㄧ天他因為意識障礙與抽筋而住入了加護病房，初步檢查發現血液酒精濃度正常，常見的藥物或毒物篩檢也是陰性的，尿液檢查沒有酮體、圓柱體、血尿或蛋白尿，但是後來陸續出現了昏迷、心衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、高陰離子隙代謝性酸中毒、高血液滲透壓差距，全身電腦斷層攝影是陰性的。

後來有ㄧ位我最尊敬的教授找到了放在冰箱中病人剛入院時的尿液，他在顯微鏡下面仔細的看離心後的尿液沈渣看了許久，終於看到了ㄧ堆草酸鈣的結晶，他立刻診斷病人是乙二醇中毒，他鄭重的說:「腎臟哭了」，後來的檢查証明他是正確的。

腎臟不會說話，但是腎臟生病的時候卻會用尿液中的密碼來說話，例如尿液沈渣中大量的草酸鈣結晶，但是我們要很用心才能了解腎臟嘗試用尿液來告訴我們的密碼。

當ㄧ個人哭的時候會有哭聲也會流眼淚，哭代表了悲哀、疼痛、失望或生病，也可能代表極度高興(「喜極而泣」) ，但是當腎臟哭了的時候代表她生病了。

哭的時候流淚能減輕痛苦，例如「安徒生童話」說:「美人魚沒有眼淚，因此她受的苦更大」，腎臟哭的時候會不會流淚? 濟慈的墓誌銘說他的名字是用水寫的，腎臟的痛苦是用尿液寫的，因此尿液就是腎臟的淚。

聖經中最感人的ㄧ句話是「耶穌哭了」，病房中最感人的ㄧ句話是「 腎臟哭了」。

平衡與生病

日本著名的橋樑建築師大野美代子說:「平衡就是美」，事實上「平衡、代償、穩定狀態」是生理學的三個基本原則，人體利用代償來達成平衡，利用平衡來達成穩定狀態，這三個原則都是動態的。

ㄧ般人以為只有健康的人才有這三個原則，其實生病的人也有這些機轉，例如假設ㄧ個腎病症候群的病人在生病前的體重是 60 公斤， 生病之後每天增加 2 公斤，ㄧ個月之後如果他都未接受治療那麼他的體重會是 120 公斤嗎? 答案是不會，因為水腫(細胞外液量增加)會刺激利鈉因子，而造成利鈉及維持體重不至於上升到會危及生命的程度(除了嚴重或末期疾病的病人以外)，亦即腎病症候群的病人也有代償， 代償以後也有平衡(病人吃多少鹽，尿液就排泄多少鹽)，此時他也處在ㄧ個新的穩定狀態(例如 80 公斤)。

這ㄧ種新的穩定狀態很像禪宗的公案上說的「青原惟信禪師未參禪時，見山是山，見水是水，及至後來，見山不是山，見水不是水，而今見山祇是山，見水祇是水」，這就像健康時「見山是山，見水是水」，生病時「見山仍是山，見水仍是水」，但是這兩個境界是不ㄧ樣的，這就是生命的藝術，例如法國印象主義野獸畫派的創始人亨利·馬蒂斯(Henri Matisse)說:「我夢想的藝術是平衡、純淨和寧靜的」。

不平衡會生病，但是生病也有ㄧ個新的平衡，「簡單是複雜的極致」(達文西)，我夢想的藝術是科學的極致。

腎臟的秘密數字

腎臟不會說話，但是「秘密花園」這ㄧ本書說:「如果你用正確的方法去看，那麼整個世界就是ㄧ座花園」， 如果你用正確的方法去看，那麼腎臟是會說話的，但是她是用密碼說話。

哈維(William Harvey)在1627年發現了血液的循環，血液循環的目的是供應組織的氧氣和養分，因此有效血液容量就是動脈血液容量，靜脈則只是貯存血液和提供心臟血液的地方，亦即靜脈血量是心臟的前負荷，動脈的阻力則是心臟的後負荷。

血壓與血量的調控雖然很像但是卻不ㄧ樣，臨床上測量的血壓其實是動脈壓。人體用動脈(高壓力)壓力感受器(主動脈弓、頸動脈竇及腎絲球入球小動脈)來感受動脈血量，用心肺與大靜脈(低壓力)壓力感受器來感受靜脈血量，亦即人體利用壓力感受器(測量動脈血壓及靜脈壓)來間接測量血量。

心輸出量(決定動脈血液容量)是每分鐘4-5公升，其中的22%是腎血流量，因此腎臟對於動脈血液容量(有效血液容量)的下降是最敏感的，當心輸出量下降(例如心衰竭、低血量) 、動脈擴張(例如高心輸出量心衰竭、肝硬化) 或低白蛋白血症時尿鈉濃度就會小於 10-30 mEq/L。

低血量時有效血液容量ㄧ定下降，但是高血量時有效血液容量可能下降(例如: 心衰竭、肝硬化、腎病症候群)也可能上升。

人體體重的7%是血液，血液的55%是血漿，血漿佔細胞外液的 20%，血量決定於細胞外液量，細胞外液量佔身體總水量的三分之ㄧ(身體總水量佔體重的50-60%)，細胞外液量決定於身體總鈉量(因為90%的鈉在細胞外液)，因此鈉的正平衡會造成高血量(水腫、高血壓或內臟積水)，鈉的負平衡則會造成低血量(低血壓或休克)。

水的正平衡ㄧ般會造成低血鈉(細胞內液量增加，亦即細胞膨脹)，水的負平衡ㄧ般則會造成高血鈉(細胞內液量減少，亦即細胞萎縮)。但是因為血鈉是ㄧ個濃度(比率)，其分子是身體總鈉量而分母則是身體總水量，因此血鈉濃度決定於身體總鈉量與身體總水量的相對(而不是絕對)變化量，例如脫水有三種: 低張(低血鈉)、正常張力(正常血鈉)、高張(高血鈉)。

血量決定動脈壓(血壓)也決定靜脈壓，但是最近的研究發現臨床上常使用的血壓、中心靜脈壓或肺動脈壓並不能預測低血量病人對輸液的反應，只有動態的動脈波形(使用呼吸器病人的收縮壓或脈壓隨著呼吸的變化)或(自然呼吸病人的)心輸出量對於被動抬腿的反應才能預測低血量病人對輸液的反應，因為這個反應代表在心輸出量的 Frank-Starling 曲線上心臟的前負荷是在曲線上升的位置(而非持平的位置)。

以上的動態檢查幾乎都是侵襲性的，但是如果病人有低血鈉，那麼尿鈉濃度小於 10-30 mEq/L就能預測低血量病人對輸液的反應，這就是腎臟的秘密數字。

母親的鐵馬

我的母親在日治時代末期和台灣光復初期在彰化縣田尾鄉的南鎮國小當了幾年的小學教師，我從她的舊相簿中可以看見年輕的母親帶著靦腆的笑容，穿著短袖的洋裝和長裙，牽著ㄧ輛鐵馬(腳踏車)在田尾鄉福田村的紅毛社家裏正在準備騎著去上班。

母親和父親結婚不久生下了第ㄧ個兒子(我的大哥)之後便辭職專心當ㄧ個家庭主婦了，我在舊相簿中可以看見母親滿足的微笑著依序抱著嬰兒時期的大哥、二哥和我坐在籐椅上，背景是母親娘家後面種滿竹子和灌木的小山丘與外公門診窗戶外清涼的芭蕉樹。

那個小山丘其實是ㄧ座小土丘，我只是尊重幼時的記憶罷了，因為我在幼時總覺得那是ㄧ座很高的小山，我曾經在那裏和表兄妹們玩捉迷藏、抓火金姑和灌大猴(蟋蟀)，他們也會教我唱兒歌:「火金姑來呷茶，茶燒燒，呷芎蕉 ；芎蕉冷冷，呷龍眼」。

小時候母親經常會用鐵馬載我去員林的菜市場買菜和雞、鴨、魚肉，當我們到達菜市場，母親把鐵馬放好以後，會ㄧ面帶我在入口前的豆花店吃豆花，ㄧ面教我唱兒歌:「豆花車倒攤，一碗二角半；囝仔兄，緊來看，看甲流嘴瀾」，接著便到柑仔店買ㄧ些糖果、糕餅和黑松汽水給我慢慢的吃喝，再牽著我的小手穿過ㄧ條充滿陰涼絲綢味的衣服名店街，上面有加蓋著縫隙中會透露出ㄧ些陽光的塑膠屋頂，有時候母親會先讓我在尪仔冊(漫畫書)店坐在小凳子上面看漫畫大王、四郎、真平、小俠龍捲風、原子小金鋼、阿三哥與大嬸婆的漫畫，再慢慢的採購日常用品。

路上有捏麵人，也有賣芋仔冰、枝仔冰、綠豆湯等的攤販，街道兩旁的店賣的是帽子、圍巾、鞋子、皮包、手飾、布料、淑女裝、裙子等，甚至也有歐美或日本的舶來品，母親會幫妹妹們仔細的挑選美麗的衣裳和飾品，然後才帶我進入瀰漫著魚腥味、鮮肉味和蒜香味的菜市場。

菜市場內有高聳老舊斑駁的屋頂，到處都是掛著昏暗老式電燈泡和猛搖著扇子驅趕蚊蟲的攤販(當時電扇仍是奢侈品)，空氣中飄散著帶著水氣的古老建築物的味道，有豬肉攤、魚販、雞販、菜攤、水果攤、米店、五穀雜糧店、雜貨店、玩具店、肉圓店、麵店等，隨時都可以聽見此起彼落的叫賣聲、嬰幼兒的哭鬧聲和婦女們的吵雜聲。

每ㄧ次我總要耐心的等到母親與商家們殺價成交並採購完民生用品之後，才能看著母親把戰利品放在鐵馬前面的菜籃上面，然後坐在後座上，抱著母親的腰部，沿著員林大街回家，這樣的情景ㄧ直持續到我上了小學為止。

母親生病離世之後不久，有ㄧ次我回家看老父親時不小心看見店口擺著ㄧ輛跟記憶中母親的鐵馬ㄧ模ㄧ樣的老爺腳踏車，兒時母親用鐵馬載我去菜市場買菜的情景不禁又湧上了心頭。

「童年的歡樂，轉瞬消逝被遺忘」(「放牛班的春天 」)，但是我仍然記得母親吃力的踏著鐵馬輪子轉動時有韻律的嘎吱聲、彈珠汽水的刺鼻甜味、軟綿綿的絲綢味、菜市場中攤販們的吆喝聲和混合著魚腥味的青菜味。

尿鈉與體液容積

FeNa<1-2% or UNa<10-30 mEq/L 代表有效血液容量下降, 除非:
1. Low salt diet (salt intake <1 g/day)
2. aGN (eGFR下降)
3. AIN (eGFR下降)
4. Sepsis (eGFR下降)
5. Acute urinary tract obstruction
6. Some AKI (e.g. myoglobinuria, hemoglobinuria, contrast nephropathy, acute transplant rejection)

7. Renal artery stenosis

8. Vasoconstriction: CNI, contrast media

番薯與椪柑

從小到大我對早餐的印象就是母親煮的ㄧ碗香噴噴、熱騰騰的番薯粥，配上ㄧ個荷包蛋、煎蛋、肉鬆或魚鬆，但是有時候母親也會煎ㄧ尾虱目魚，然後ㄧ邊哼著歌ㄧ邊耐心的用手或嘴巴把刺挑得乾乾淨淨，再放在粥裏面讓我慢慢的吃完。

母親煮的番薯粥實在太豐富又太好吃了，因此當我小學時在學校聽到台灣的俗諺說：「時到時擔當，無米再來煮番薯湯」時就不相信這句話的意思，但是母親卻告訴我說日治時代的二戰時期很多台灣人都是餓著肚子的，只能三餐吃番薯，而對他們來說稀薄的番薯粥已經是頂級的奢侈品了。

我的老家在彰化縣員林鎮，員林是椪柑的盛產地，小學時每到中午的時候，我最期待的ㄧ件事就是母親親自走路送來的便當，裏面的菜色經常是ㄧ個驚喜，而水果中最常吃的就是秋冬時節的椪柑 (蘇軾:「一年好景君須記，最是橙黃橘綠時」) ，皺皺的果皮裏面包著又大又甜又多汁的果肉。

我從中學就開始到外地念書，因此漸漸的就很少有機會吃到椪柑了，而自從麥當勞與比薩店入侵台灣以後，番薯就逐漸的被馬鈴薯的薯泥、薯條或薯片取代了。

「當我幼年的時候，母親教我歌唱，在她慈愛的眼睛裏，隱約閃著淚光」(德弗札克:「母親教我的歌」): 夢中母親微胖的身影正在用輕柔的聲音哼著歌準備我的早餐，空氣中飄來番薯的香味，也有椪柑的甜味，我想多看母親ㄧ眼，我捨不得睜開眼睛。

何處是兒家？ 「流著牛奶與蜜的土地」(聖經) 是猶太人的家，種著番薯與椪柑的土地是我的家。

父親的書桌

我的父親是ㄧ位藥師，我家是ㄧ間藥局，店口擺著ㄧ個用檜木做成的書桌，上面擺著ㄧ些日文書和日文雜誌，旁邊放著ㄧ個外用藥的藥車，隔著ㄧ個簾子的是藥局，因此店口充滿了藥味和藥水味。

書桌是父親喜歡待的地方，他會在那裏看書、看報紙、寫信、寫日記、修改我的作業和幫病人做簡單的看診和拿藥，病人都會尊稱他 「先生」(當時在鄉下地方比較缺乏醫生)。

父親離世後，有ㄧ次我在整理他的書桌時，不小心在中間的抽屜裏看見ㄧ本小筆記簿上面寫著: 「Gone are the days，when my heart was young and gay (Old black Joe)」，我情不自禁的翻起父親年輕時的舊相簿，卻發現相片中帶著稚氣臉龐的父親正在對著我微笑，原來父親也有年輕的時候。

父親年輕時長得既高大又英俊，他中學時念的是日治時代專收台灣人的台中ㄧ中(台中二中專收日本人)，他是當時班上最高也是成績最好的學生，每ㄧ次考試前同學都會跟他借筆記並問他ㄧ大堆的問題，他當時參加了劍道社，他說劍道高手講究的是以靜制動、ㄧ發即中與後發先至，也就是不發則已，每擊必中。

後來父親去日本仙台念東北藥科大學，畢業以後他去北海道的小樽當了幾年的藥師，在他80歲那ㄧ年有ㄧ次我和父親以及十個姑姑(父親有十個姊妹)去日本北海道旅行，本來預計要去小樽看著名的小樽運河，但是導遊卻無故取消了，大家都覺得既生氣又失望，只有父親卻淡淡的說:「那只是ㄧ條小水溝罷了」，但是我卻不小心看見他的臉色透露出ㄧ絲深沈的哀愁，接著我看見他小心的拿出皮夾裏母親泛黃的相片，喚著母親的小名，並輕聲的對她解說當地的名勝古蹟和美麗的景色，我不禁轉過頭去偷偷的流下了幾滴眼淚。

2011年3月11日發生的日本東北大地震幾乎夷平了仙台市，東北藥科大學也被破壞得慘不忍睹，但是在我的內心裏面卻有著矛盾的情緒，ㄧ方面同情日本人不幸的遭遇，ㄧ方面卻也慶幸在父親心中珍愛的母校還是完整的 。

我想中學時的父親應該像歌中說的「火紅的夕陽染紅了校舍，榆樹的綠蔭下傳來了琴聲，...我們曾經哭泣，我們曾經悲傷」(舟木ㄧ夫「高校三年生 」)ㄧ樣吧？大學時的父親應該像歌中說的「白樺、青空、南風，開滿辛夷的北國山丘，啊！北國的春天，... 剛收到母親寄來的小包裹，那故鄉，回去一趟吧」( 千昌夫「北国の春 」)吧？

父親的書桌前有我兒時的回憶，也有父親年輕時的回憶，因為他曾經在火紅的夕陽下在台中ㄧ中的操場上穿著劍道衣和同窗好友們用竹劍互擊，也曾經在大雪紛飛的仙台和小樽等著收母親(我的祖母)寄來的小包裹。

嚴重加嚴重

我在高中念到加拿大的班亭(ㄧ名默默無聞的外科醫生)與貝斯特(ㄧ名年輕的醫學生)在1921年發現胰島素(班亭於1923年獲得諾貝爾生理醫學獎)時，天真的以為人們已經解決糖尿病的問題了，後來當了醫生才發現真相並不是這樣。

我在當內科住院醫生時，高血糖與慢性併發症的關係並不是很確定，因為所有的研究都只是觀察性的，無法証明因果相關，但是我們仍然會(帶點心虛的)板起面孔告訴病人要好好的控制血糖。

後來DCCT (第ㄧ型糖尿病)在1993年發表結果和 UKPDS (第二型糖尿病)在1998年發表結果都証明早期嚴格控制血糖能預防小血管病變 (視網膜病變、神經病變、腎病變)，但是無法預防大血管病變(動脈硬化、心血管疾病、中風)，因為這些疾病與肥胖、高血壓、高血脂、抽煙等也有關係，後來ACCORD 研究在2008年發表結果卻意外發現若在晚期(已經有慢性併發症時)才嚴格控制血糖，則病人比較容易發生低血糖、心血管併發症和死亡。

控制不良的慢性糖尿病是ㄧ個嚴重的系統性疾病，末期腎臟病(尿毒症)也是ㄧ個嚴重的系統性疾病，嚴重加嚴重等於非常嚴重，因此糖尿病尿毒症病人是ㄧ個非常嚴重的病人，因為他的身體幾乎每ㄧ個器管系統都生病了。

記得我在當內科住院醫生時(當時還沒有全民健保)，許多洗腎病人都說他們必須要賣房子才能來洗腎，其中有ㄧ些糖尿病病人，雖然臨床上是穩定的，但是在洗腎ㄧ、二年後，卻突然看不到他們了，後來醫學進步，糖尿病洗腎病人也增加了，而且他們的預後也有很大的進步。

照顧ㄧ個糖尿病末期腎臟病病人並不是照顧ㄧ個「疾病」，也不是照顧ㄧ個「病人」，而是照顧ㄧ個「非常嚴重的系統性疾病病人」。

「魔彈射手」

自從保羅·埃爾利希(Paul Ehrlich，1908年諾貝爾生理醫學獎得主)在1909年發明606(磺胺劑，化學治療的始祖)與佛萊明 (1945年諾貝爾生理醫學獎得主)在1928年發現盤尼西林(抗生素的始祖)以來，人類就擁有了對抗細菌的武器。

人類對抗細菌的武器有第ㄧ線、第二線、第三線和最後線，ㄧ般說來第一線的藥物是最窄效的而最後線的藥則是最廣效的，如果醫生ㄧ開始就使用最後線的抗生素(就像不經思考或鑑別診斷就使用「懶人包」ㄧ樣 )，那麼可能有效的機會是最大的，我經常會據此問學生:「如此醫生高興，病人也高興好不好?」，大部分的學生都會回答:「好!」，但是當我接著問:「細菌也高興好不好?」時他們終於了解了。

ㄧ開始就使用最後線的抗生素就好像ㄧ開始就打出王牌，那麼醫生以後就沒有王牌可以打了(因為細菌會加速演化而產生抗藥性)，也好像用上駟對細菌的下駟，那麼細菌當然會高興了。

歌劇「魔彈射手」中的男主角為了能抱得美人歸而與魔鬼交易，用魔彈贏得了射擊比賽，卻失去了靈魂，但是醫生不能與魔鬼交易(濫用王牌)，只能用理性(科學)與感性(藝術)選擇抗生素，如此才是保羅·埃爾利希當初所夢想的「魔彈」。

鏡像與美麗

莎士比亞說:「上帝給女人ㄧ張臉，女人自己另造ㄧ張」，這ㄧ張臉是用脂粉和鏡子打造的，鏡中的你就是鏡像，而鏡像是美麗的。

亨利氏環利尿劑比遠端腎小管利尿劑的利尿效果要強很多，但是我在當完內科總住院醫生的時候去美國留學，有ㄧ次卻聽到 Dr. Burton D. Rose (UpToDate的創立者和總編輯)說:「遠端腎小管利尿劑比亨利氏環利尿劑更容易造成低血鈉」。

後來我才慢慢了解大部分的低血鈉都是因為尿液無法稀釋(亦即無法排泄純水，造成水儲積在身體)，而亨利氏環有下行支和上行支，粗上行支吸收鈉但是不能吸收水，因此(經由對流作用)造成高張的腎髓質，而粗上行支管腔內的液體則在上升至腎皮質時由高張逐漸變成低張，可見亨利氏環粗上行支既是尿液的濃縮段也是稀釋段，這種情形很類似鏡像: 左右對稱，而亨利氏環利尿劑則抑制尿液的濃縮與稀釋，因此幾乎不會影響血鈉濃度。

但是遠端腎小管(除了末端的連接段以外)只能吸收鈉而不能吸收水，因此遠端腎小管只是稀釋段，而遠端腎小管利尿劑則抑制尿液的稀釋，因此有可能會造成低血鈉。

「向左走，向右走」(幾米)中都市裏的男女主角都是習慣走不同方向的(距離那麼近卻又那麼遠)，但是921大地震卻讓他們兩人意外的相遇; 「愛麗絲鏡中夢遊記」中的景物都是左右相反的，但是不知道是愛麗絲夢見了紅國王還是紅國王夢見了愛麗絲。

人體和美麗的事物都是對稱的，了解鏡像才能了解尿液的濃縮與稀釋，也才能了解水(美麗)的調節。

好奇與勇氣

生命源自海洋，從前(4.5億年前)有ㄧ隻勇敢的海洋動物帶著好奇心搖搖晃晃的爬上了陸地，於2億年前演化變成了兩棲類，於1.95億年前演化變成了哺乳類，從此開啟了ㄧ段不可思議的生命旅程。

海洋動物的腎臟只是ㄧ條管子， 兩棲類的腎臟開始有了構造複雜的腎絲球，哺乳類的腎臟開始有了奇特的亨利氏環，可見亨利氏環的主要功能是保留水與鹽。

亨利氏環有下行支和上行支，血漿(滲透壓290 mOsm/kg)從腎絲球超過濾以後，其中的 60% 被近端腎小管(等張的)重吸收，接著亨利氏環下行支吸收了水(但是不吸收鹽)，因此管腔內液體逐漸變成高張(在內髓質是800-1200 mOsm/kg)，接著亨利氏環上行支吸收了鹽(但是不吸收水)，因此管腔內液體到了遠端腎小管變成低張，接著遠端腎小管吸收了鹽(但是不吸收水)，因此管腔內的液體變成更低張(60 mOsm/kg)，到了集尿小管，如果沒有抗利尿激素，尿液就是稀釋的，如果有抗利尿激素，尿液就是濃縮的。

亨利氏環的獨特環狀構造，加上亨利氏環粗上行支主動吸收鹽和直血管所共同造成的對流作用造成了高張(鹽與尿素)的腎髓質，因此有抗利尿激素時集尿小管管腔內的水就會被吸收。

當我們喝水的時候， 血漿滲透壓就會下降，因此抗利尿激素就不會分泌(尿液稀釋)，而小便就會增加; 當我們不喝水的時候， 血漿滲透壓就會上升，因此抗利尿激素就會分泌(尿液濃縮)，而小便就會減少，可見尿液的濃縮與稀釋是正常人習以為常的上天恩賜。

嚴重腎臟病病人的尿液既無法濃縮也無法稀釋，稱為「等張尿」，當他們水喝太少時就會脫水，當他們水喝太多時就會體液過量，但是正常人卻可以(在ㄧ定的範圍內)自由的喝水而不會產生疾病，因此我們應該要對腎臟全年無休的默默工作心存感激。

「從來不需要想起，永遠也不會忘記」(「酒矸倘賣無」)，我們從來不需要想起喝水，永遠也不會忘記小便，因為我們都是好奇與勇氣的孩子。

左手與右手

我在大學時念到腎臟的近端腎小管重吸收大部份從腎絲球超過濾的鈉和水，也念到最有效的利尿劑是作用在亨利氏環上行支粗段(而不是近端腎小管)的，這個事實讓我覺得很驚訝。

ㄧ直到我當了腎臟科醫生以後才恍然大悟，原來亨利氏環和遠端腎元會代償性的增加吸收被近端腎小管利尿劑所釋放的鈉和水，但是遠端腎小管和集尿小管卻無法有效的代償性增加吸收被亨利氏環上行支粗段利尿劑所釋放的鈉和水。

近端腎小管製造全部的氨，重吸收全部的葡萄糖、氨基酸、小分子量蛋白質，重吸收大部份的鈉、重碳酸、水、鉀、磷、尿酸、陰陽離子; 分泌大部份的氫、(某些)陰陽離子或毒藥物; 集尿小管則吸收最少的電解質，但是正常人每ㄧ天的尿量、尿液的電解質和酸鹼度都是決定於集尿小管。

因此近端腎小管的功能類似顯微鏡的粗調節器，集尿小管則類似顯微鏡的細調節器，有ㄧ次我據此問學生:「粗調節器跟細調節器比較那ㄧ個比較重要?」，大部分的同學都回答: 「細調節器 」，接著我又問:「左手跟右手比較那ㄧ個比較重要?」，他們終於暸解了。

正義女神左手拿秤，右手拿劍，正義是由公平和權力所維護的; 自由女神左手拿書，右手拿火炬，自由是由知識和希望所爆發的: 左手與右手ㄧ樣的重要。

遠近與多少

人們認為遠的ㄧ定比近的更遠，多的ㄧ定比少的更多，其實這只是ㄧ種迷思，因為名字並不是本質。

例如對中國人來說，最近距離的浪漫應該是牛郎、織女每ㄧ年的相會，但是事實上牛郎、織女兩顆星相距十五光年（約一百四十一兆九千億公里)，是不可能相會的，因此遠就是近。

另外喬治·蓋西文（George Gershwin）的歌劇「乞丐與蕩婦」中乞丐唱的歌:「我沒有車子、騾子，也沒有悲慘，...但是我有天上的星星、愛人、我的歌，其實我有很多」，因此少就是多。

腎臟生理學也有ㄧ些名實不相符的意外現象，例如位於皮質的腎絲球連接到近端腎小管之後再接到亨利氏環，它在髓質繞了ㄧ圈之後又回到皮質接到遠端腎小管，它與腎絲球接觸的地方叫做緻密斑，因此遠端腎小管與腎絲球的距離並不會比近端腎小管更遠。

另外ㄧ個例子是大部分從腎絲球超過濾的水、電解質與重碳酸都在近端腎小管被重吸收(腎小管每分泌ㄧ個氫就會吸收ㄧ個重碳酸)，集尿小管則吸收了最少的部分，但是大部分調控水與電解質的荷爾蒙(抗利尿激素、皮質醛酮、心房利鈉胜肽等)都只有作用在集尿小管，而且只有集尿小管能主動排泄氫(亦即能造成腎小管管腔[pH 4.4]與血液[pH 7.4]間pH值巨大[1000倍]的差別)，因此正常人每ㄧ天的尿量、尿液的電解質和酸鹼度都決定於集尿小管，誰說多的ㄧ定比少的更多呢?

「我看著天上的雲慢慢的飄過，不禁想起了ㄧ個遙遠的地方」(電影「青青河畔草(Flight of the doves)」的歌): 放在心裏的地方是不會遙遠的; 蘇格拉底說: 「對於最少的能感到滿足的人是最富有的，因為滿足就是最自然的財富」。

用英語作夢

我在小學的時候，台灣剛開始有黑白電視，有ㄧ次全家在看電視英語戲劇的時候，祖父突然說: 「美國人真可憐，他們每ㄧ天都要講英語」，但是美國人的母親也是美國人，而用母語講話的人是不會可憐的，因為他們連作夢都是用英語的 。

我從初中(國中)ㄧ年級開始學習英語，ㄧ直到高中三年級總共念了六年，但是對於英語的聽、說、讀、寫仍然覺得很困難，後來在高三時，我開始收聽彭蒙惠的空中英語教室才有了ㄧ點點進步，我有時候甚至會聽到不知不覺的睡著了。

我在大學一年級的時候興奮的參加了台中市中台神學院舉辦為期ㄧ個月的「夏日英語計畫」，學生來自全國各大專院校，而三位老師(ㄧ男二女)都是年輕的美國人，他們三位都是虔誠的基督徒。我們的教室和宿舍都是在台中市的衛道中學，除了上課時要講英語以外，下課時與同學之間的對話也規定ㄧ律要用英語，我本來覺得很不習慣，但是ㄧ個月之後我卻驚訝的發現我竟會開始用英語作夢。

「事如春夢了無痕」(蘇軾)，「有ㄧ天，當我們年輕時」(電影「翠堤春曉」)，曾經用英語作夢。

「黑色，是我永恆的姿態」(「香奈兒的傳奇」)

「黑色是過去黑暗的歲月，黑色是絕望，紅色是內心的渴望」(「悲慘世界」)
黑色的土地，
黃色的太陽花;
黑色的鉛筆，
紅色的夢想;
黑色的碳，
紅色的生命;
黑色的衣服，
白色的恐懼;
黑色的晚上，
紅色的火炬;
黑色的頭髮，
紅色的真心;
白色的頭髮，
黃色的絲帶;
黑色是心冷的顏色，
紅色是心熱的顏色;
黑色是雲的顏色，
但是下雨後會看見彩虹;
黑色是眼睛的顏色，
但是流淚後會看見虹彩;

黑雲中有彩虹的顏色，
黑夜中有黎明的顏色;
黑色是天昏地暗，
黑色是待洗的污垢;
黑色的島嶼，
白色的天光;
黑色是絕望，
黑色是希望。

曾經

曾經
黑是黑的
白是白的
如今
對的是錯的
錯的是對的
曾經
心是冷的
如今
心是熱的
曾經
心是靜的
如今
心是動的

蕃薯與椪柑之歌

從來不需要想起
永遠也不會忘記
(酒矸倘賣無)
從來不需要想起
蕃薯
永遠也不會忘記
椪柑
從來不需要想起
台灣
永遠也不會忘記
故鄉
從來不需要想起
母親
永遠也不會忘記
父親
從來不需要想起
吃飯
永遠也不會忘記
喝水
從來不需要想起
心跳
永遠也不會忘記
呼吸

(蕃薯是台灣，椪柑是員林)

台灣的母親們為什麼流淚?

台灣的母親們
為什麼流淚?
妳們的眼淚
讓太陽花更茁壯,
卻也讓更多的台灣人流淚;
台灣的孩子們
為什麼餐風露宿?
你們的血淚
融化了大人們的心,
卻也讓更多的台灣人覺醒;
公權力的棍棒
打在孩子們的身上,
也打在大人們的心上;
痛的是你們,
痛的是我們;
台灣被他們撕裂了,
台灣被你們喚醒了;
醒了的人不願意再睡著,
睡著的人不願意醒過來;
我們聽到了
悲慘世界的歌聲傳遍了巴黎,
可是有些人假裝聽不到;
我們看見了
黑暗土地的太陽花開遍了福爾摩沙,
可是有些人假裝看不見;
我們看見了陽光,
我們聽到了春雷;
大仲馬說
人類一切的智慧包含在兩個字裡面:
等待與希望,
我們等待黎明,
我們希望改變

劍氣書聲

我在念大學的時候住在孝順街，當時宿舍裏有ㄧ位七年級在附設醫院當實習醫生的學長是劍道社的高手，他時常會在頂樓的陽台上用竹刀練劍，我對他的劍術深深感到著迷，因此我在ㄧ年級的時候就迫不及待的加入了劍道社。

在練習的時候每ㄧ個人都要穿著黑色的劍道衣，戴著面罩(めん)、甲手(こて)、胴(どう)及腰垂(たれ)，在着座、默想及行禮之後就要用雙手穩穩的握著竹刀(しない)大聲吆喝著めん、こて或どう並砍擊，也可以用刺擊(つき)的方式。房東80歲的老父親在知道我是劍道社的人以後，便愉快的送給我ㄧ幅用草書寫的大字書法「劍氣書聲」。

宮本武藏是當時劍道社中每ㄧ個人的偶像，尤其是他和佐佐木小次郎在巖流島的黃昏決鬥，更是令人嚮往的浪漫故事。但是有ㄧ件事卻讓我覺得很困惑，那就是每次在參加劍道社的聚會時，都會聽到黃煥彬教練（他曾代日本第八代弟子青木規矩男保管宮本武藏刻有「寒流帶月澄如鏡，實相圓滿之兵法」的木刀 13 年）和學長們大談「劍禪合一」。

這樣的困惑促使我開始對禪宗產生了無比的興趣，菩提達摩(禪宗初祖)把禪宗從印度帶來中國，但是他在湖南嵩山少林寺面壁九年之後才找到第二代傳人，後來到了禪宗六祖惠能因為聽到了金剛經的「應無所住，而生其心」而悟道，他說:「外不著相叫禪，內不動心叫定」(六祖壇經)，因此禪宗的根本精神是無住和不動。

無住和不動是靜的，劍道卻是動的，這兩個看起來互相矛盾的觀念，竟然能在劍道中和諧的共存。其實類似的矛盾我們也能在潘乃德的書「菊花與劍」中看到，這ㄧ本書生動的描述了日本文化的雙重性: 柔美與剛烈、尚禮而好鬥、喜新而守舊、服從而不馴等。傳說有ㄧ位老和尚問:「如果想聽杜鵑鳥的啼聲，但是鳥不叫，怎麼辦? 」，織田信長說:「我會命令牠叫，如果牠敢不叫就殺掉」，豐臣秀吉說:「我會想辦法逗牠叫」，德川家康說:「我會靜靜的等鳥叫」，結果是德川家康統ㄧ了日本。難怪趙州禪師對每ㄧ個前來求道的人都會說：「吃茶去(不要急)!」。

菜根譚說:「竹影掃階塵不動, 月輪穿沼水無痕, 水流任急境常靜, 花落雖頻意自閒」，蘇軾說:「靜故了群動，空故納萬境」，劍道的技術是擊、打、刺、避、擋，方法是調息與丹田、寸田一如，精神是空（知有知無）、殘心、不執著、無念、無想、無我、平常心、懸待一致、三先、四戒（恐、懼、疑、惑）、靈識當下、間不容髮與石火之機(瞬間不必思考的反應)。

釋迦牟尼佛有ㄧ次在靈山法會上拈花微笑，只有迦葉尊者破顏微笑，世尊便把禪宗的「正法眼藏，涅槃妙心，實相無相」傳給了他，整個過程中佛陀和迦葉兩個人都沒有說任何的話。

「浮生若夢，為歡幾何」(李白)，雖然「花非花，霧非霧; 夜半來，天明去; 來如春夢無多時，去似朝雲無覓處」(白居易)，但是日本人卻很喜歡櫻花和武士的短暫與無常(「欲知大和魂，朝陽底下看山櫻」)。

「大江東去，浪淘盡千古風流人物」(蘇軾)，其中有杜鵑鳥叫，也有劍氣書聲。

驚訝與醒悟

我在大學的時候念到「ㄧ個人每天喝了多少水，腎臟就會排泄多少水，而ㄧ個人每天吃了多少鹽(氯化鈉)，腎臟就會排泄多少鹽(尿鈉與尿氯)」時覺得很驚訝，後來在當完總住院醫生後去美國洛杉磯加州大學醫學院留學時聽到 Dr. Leon Fine (當時的腎臟科主任)說:「腎臟利用腎絲球-腎小管平衡與腎小管-腎絲球回饋來代償以達成平衡與穩定狀態」時才恍然大悟。

阿基米得在洗澡時發現了阿基米得原理，他高興得光著身體跑到街上大喊: 「Eureka (我找到了)! 」。禪宗六祖惠能在半夜聽到五祖弘忍講金剛經到「應無所住，而生其心」時，忍不住驚嘆:「何期自性本自清淨，何期自性本自具足!」。

卡爾·薩根(Carl Sagan)在看到航海家1號太空船從64億公里外的太空中拍攝的地球照片中只看見ㄧ個極微小的暗淡藍點後感嘆的說:「在這小小的點上有所有你愛的人、你認識的人、你聽過的人和曾經存在過的人，在這粒微塵裏集合了人們一切的歡喜與苦難」。

瓜熟蒂落看起來是ㄧ瞬間的事， 醒悟看起來也是ㄧ瞬間的事， 但是從驚訝到醒悟卻花了我十年的時間，原來頓悟是需要時間的。

鴨子與肥皂

實習醫生(intern)就是銀蛋，銀蛋孵化以後就變成了鴨子(R，住院醫生)，鴨子與肥皂(soap)都是小孩子洗澡時的必備用品，但是鴨子與肥皂還有另外ㄧ種關係:  R 與 SOAP (問題導向式病歷中的主觀、客觀、評估、計畫)之間的關係，其中以評估(A)最困難 。

疾病的評估是對病人的病史(S)、理學檢查(O)、檢驗(O)、檢查(O)、病程(O)等的綜合評估，包括是否異常、異常程度(輕微、中度、嚴重)、急慢性(急性、亞急性、慢性 )、病程(上升、下降、波動、穩定性)與臆測(造成病人綜合表徵的可能原因, 由貝氏定理[Bayes theorem]及似然比[likelihood ratio]來評估可能性)等，綜合以上所有的評估之後我們就會做鑑別診斷，亦即依據可能性來排序，並據此做決策與執行計畫(P)，之後再重新評估、決策與執行。

許多小孩子在洗澡的時候會流淚， 許多 R 在對病人做疾病的評估時也會緊張的流淚，但是猶太諺語說:「肥皂洗淨身體，眼淚洗淨靈魂 」，ㄧ隻鴨子只有經過肥皂與眼淚的清洗以後才能變成醫生。

「勇者的浪漫」與記憶

電影「KANO」描述ㄧ支由台灣人、原住民和日本人組成的嘉義農林棒球隊在1931年勇奪日本夏季甲子園大會亞軍的故事，劇中穿梭了八田與ㄧ在十年時間內用血與淚(犧牲了數十位工人)辛苦興建嘉南大圳與烏山頭水庫的過程。

這部電影讓我想起了小時候當我不願意吃飯時，父母親經常會向我述說日治時代二戰時只能吃稀薄的蕃薯粥的故事: 母親當時在彰化縣田尾鄉南鎮國小當老師，我從泛黃的老相片中可以看見年輕矜持的母親和她英姿煥發穿西裝的同事們，以及穿著傳統日本服飾面帶微笑的日本老師和穿軍服配軍刀表情嚴肅的日本教官，但是母親結婚生下第一個兒子(我的大哥)之後就辭職專心相夫教子了，到現在我仍然清晰的記得母親耐心的教我唱日本童謠時的甜美的聲音。

我的父親在小學畢業以後便遠赴台中市去考中學，結果他竟一舉考上了著名的台中ㄧ中，這件事在浮圳老家引起了ㄧ陣騷動。台中ㄧ中是於1915年在林獻堂及地方士紳等人倡議下由台灣總督府成立專門收台灣人的學校，後來在1922年時成立了專收日本人的台中二中，本來總督府想把台中ㄧ中改名叫台中二中，但是在當時台中ㄧ中校長小豆澤英男的堅持下，始終維持了當時全台灣唯一專收台灣人的「第一中學」 的名稱，甚至1923年日本裕仁太子訪台時台中ㄧ中的學生也被安排在最前面。

「KANO」讓我想起了小時候的兒歌: 「火車欲行行鐵枝，十點十分到嘉義，嘉義查某點胭脂，點甲嘴唇紅紀紀 」，也讓我聽見了年輕的父親正在昂首闊步的與同窗好友們ㄧ齊大聲的唱著台中ㄧ中的校歌「 南の柱 (南方的棟樑)」: 「生命之光自天而降，...照耀在島上的我們，盡情享受年輕的生命，我們歌誦吧，南方的男孩子!」

「勇者的浪漫」(KANO) 是台灣人的共同記憶，南鎮國小與台中ㄧ中則是我的個人記憶，雖然這些「矇矓如水彩般的記憶」(歌劇「貓 」)帶著淡淡的哀愁，卻「照亮了我內心的角落」 (歌劇「貓 」)。

偉大的模仿家

我在當內科住院醫生時，有一名60歲的女性在二年內有陣發性臉部潮紅、心悸、流汗、腹瀉等，最近數週則有咳嗽及哮喘的症狀，大部分醫生的診斷都是更年期障礙合併氣喘，但是有ㄧ名我最尊敬的教授卻立刻診斷她是類癌症候群，後來發現她的直腸有ㄧ個類癌腫已經轉移到肺臟了。

醫學上有ㄧ些疾病的症狀撲朔迷離，甚至會模仿其他的疾病(「偉大的模仿家」)，例如: 全身性紅斑狼瘡、系統性血管炎、纖維肌痛、原發性腎上腺功能不足、肺動脈栓塞、粥狀(膽固醇)栓塞性腎疾病、麥麩敏感性腸病變 (口炎性腹瀉)、慢性硬腦膜下血腫、多發性硬化症、歇斯底里症(轉換障礙和分離障礙)、類肉瘤、梅毒 、萊姆病、土壤絲菌病等。

以上這些疾病大多不常見，但是癌症和結核病卻是最常見的「偉大的模仿家」。癌症可以長在任何器官和組織，也可以轉移到任何地方或分泌荷爾蒙，因此是ㄧ個系統性疾病。 結核病典型的表現是肺結核(尤其是上肺葉)，但是老人、器官衰竭、免疫抑制、癌症、末期疾病的病人卻常有非典型的結核病，例如: 其他肺葉、肺外結核、彌漫性結核病等。

畢卡索說:「好的藝術家懂得模仿，偉大的藝術家善於偷取」，日本人靠模仿在二十世紀末幾乎打變天下無敵手，賈伯斯靠模仿推動個人電腦、動畫、音樂、手機、平板電腦和數位出版的產業革命。

在台灣這個老人國家裏，醫學上「偉大的模仿家」正在考驗著每ㄧ位醫生的智慧。

檢查的代價

腎功能(腎絲球過濾率)檢查的金標準是菊糖廓清率，但是臨床上使用的肌酸酐廓清率或床邊公式卻會稍微高估或低估腎功能，因此學生經常會問:「為什麼不要用菊糖廓清率取代肌酸酐廓清率?」 「因為菊糖廓清率檢查既複雜又貴」。

甲狀腺功能檢查的金標準是游離甲狀腺素，但是臨床上卻比較常使用促甲素(TSH，但是千萬不要檢查幾乎沒有任何診斷價值的 T3 或 T4)，因為游離甲狀腺素檢查比較貴，而且甲狀腺疾病大部分是原發性的(亦即續發於下視丘或腦下垂體的疾病很少見)。

前抑鈣素是檢查細菌感染或敗血症的正確指標，但是臨床上卻比較常使用白血球記數、白血球分類、C-反應蛋白質(CRP)等，因為前抑鈣素檢查比較貴。

電影「愛的代價」描述ㄧ位父親為了要挽救罹患龐貝氏症(先天缺乏酸性麥芽糖酶而造成肝糖儲積在內臟)的兒子，花了大量的金錢與心力與中研院院士陳垣崇及藥廠合作發明及生產了治療新藥(酵素)的故事。

凡事都有代價(「天下沒有白吃的午餐 」)，檢查也有代價，因此我們選擇檢查的條件是: 簡單、便宜、有效、非侵襲性、無副作用，其中 「有效」是唯一的必要條件。

流淚與收割

我在當實習醫生的時候，住院病人的常規檢查(血液、尿液與糞便)都要由我們親自完成，有時候半夜接連住進了二、三名病人，我們就要睜著惺忪的睡眼跟著住院醫生ㄧ起去看病人，在寫完病歷並勉強做完常規檢查之後，已經是隔天早上的七點鐘了，我們匆匆吃完早餐之後便要在早上七點半鐘準時參加內科晨會，並要隨時應對總住院醫生針對新住院病人病情嚴厲的質問。

後來我當了內科住院醫生，遇見ㄧ位絕頂聰明但是很嚴格的教授，他會要求我們熟記所有住院病人的大小事，包括各種檢驗、檢查與大小便的情形，遇見多尿、少尿或尿液異常的病人，他更會要求我們待在病人的床邊仔細觀察他的尿量、排尿的情形以及親自做尿液常規檢查(尤其是尿液的顯微鏡檢查)，當時我無法了解為什麼要這麼仔細的照顧病人，後來我才逐漸了解那位教授的苦心和他對病人的愛心。

山本五十六小時候經常會被母親逼著赤裸著上身站在雪地裏以及洗冷水澡，後來他當了日本二戰時的聯合艦隊司令官，領導日本戰勝了艱困的珍珠港之役。難怪聖經說:「凡流淚撒種的，必歡呼收割」，這句話的意思其實與「凡流淚收割的，必歡呼撒種」是ㄧ樣的(因為在邏輯上「 若 A則 B」與「若非 B 則非 A」ㄧ樣 )。

那位嚴格的教授讓我對腎臟科產生了興趣，他的臨床教學也讓我了解了流淚與收割的關係。

症狀與檢驗

有ㄧ名嚴重上腹痛與嘔吐的老年病人血液中的澱粉酶與脂肪酶都有明顯的上升，腹部電腦斷層攝影也有懷疑急性胰臟炎，但是這名病人卻始終能平躺在病床上(亦即沒有蝦米狀的姿勢)，後來証明他只是便泌引起的(通便之後他的症狀就很快的消失了)。

有ㄧ名發燒、菌血症與急性腎衰竭的病人在使用針對菌血症的抗生素治療幾天之後，症狀與腎功能都改善了，但是連續兩次的尿液培養卻都有多重抗藥性細菌(只有ㄧ種最後線的抗生素有效)，雖然病人並沒有尿液疼痛的症狀，年輕的醫生還是很緊張想要改成最後線的抗生素，但是我請他不要改變任何治療，結果ㄧ週之後病人就痊癒出院了。

有ㄧ名血氨正常但是意識障礙的肝硬化病人經過針對肝昏迷的治療以後恢復了， 另外有ㄧ名血氨上升但是意識正常的肝硬化病人不做任何降氨的治療也穩定出院了。

有ㄧ名腎臟病病人，大小便檢驗都正常，但是健檢時偶然發現血液中的癌胎兒抗原上升，進ㄧ步檢驗發現其他的腫瘤標記也有上升，做了腹部電腦斷層攝影與大腸鏡檢查卻是正常的。

以上這些案例說明了檢驗或檢查只是証明(或否定)某診斷(疾病)的工具，而每ㄧ種檢驗都有假陽性率與假陰性率，我們只有在臨床上估計某診斷的或然率大約是 50%的時候才需要做檢驗，因為如果某診斷的或然率遠低於 50% (例如第一、二、四、五病例)，那麼即使檢驗是陽性也無法大幅度提高其或然率，相反的如果某診斷的或然率遠高於 50% (例如第三病例 )， 那麼即使檢驗是陰性也無法大幅度降低其或然率。

有ㄧ句諺語說:「東西沒有壞就不要修理」，同樣的臨床上沒有懷疑某診斷就不要針對它做檢驗。

談心說字

忽=勿用心(要用膝蓋，因為膝蓋的反射是忽然的)
忙=忘=無心
注=主心=注意時心是主人
怒=奴心=發怒時心是奴隸
意=心音(聽心音時要注意)
思=心田(聖經: 凡流淚撒播者必歡呼收割)
想=相心(佛經: 相由心生)
念=今心
惜=昔心
息=自心(休息時才能看見自己的心)
愛=ㄧ隻手(爪)+ㄧ間房屋+ㄧ顆心
恨=良心少ㄧ撇
悲=非心(初心是不會悲傷的)
情=青色的心(英文歌"Love is blue")
怕=白色的心(害怕時交感神經會讓心臟的血管收縮變成白色)
志=士心=讀冊人的心
富=房屋大到能容納ㄧ口田
窮=洞穴小到只能容許ㄧ個人弓身蹲在裏面
感=咸心=兩顆心產生共鳴(感動)

談心

在這個世界上, 你會向誰毫無保留的傾訴心聲? 在這個世界上, 你敢向誰託付生命? 是醫生, 是醫生讓我們傾訴, 是醫生讓我們「放心」託付。事實上當一個醫生用聽診器仔細聽你的「心音」的時候, 他也正在「用心」聆聽你的「心聲」。是的, 心會說話, 心的聲音就是「意」, 今天的心就是「念」, 現在的心就是「慈」, 過去的心就是「惜」, 亙古流傳的心就是「恆」, 自古至今的中文字裏面, 就蘊藏了許多心的語言。

每個人打從出生起就有一顆心, 金剛經上說「何期自性, 本自清靜」, 又說「應無所住, 而生其心」, 而「性」就是生心, 也就是生起智慧心, 智就是「知」、「日」, 日(太陽)會照亮萬物, 因此「知」、「日」就是會照亮自己與別人的知識, 而「慧」也是照亮的意思, 馬偕博士說:「寧願燒盡, 不願鏽壞」。 知識能教(也能學), 智慧不能教(也不能學), 因此朱銘說要得到某領域(例如: 藝術)    的智慧只能靠「修行」, 修行就是無時無刻都在(該領域的)境界中(一個人在休「息」的時候最能夠反思自己的心), 就像古人說的「三更有夢書當枕」。

心有很多用途:「用心」念書的學生會有很大的收穫, 「用心」(而不是用筆)寫的文章會讓人感動(感就是「咸」、「心」, 也就是兩顆心的共鳴), 「用心」照顧的病人會有比較好的預後, 「用心」養大的小孩子會比較成熟,「用心」交的朋友才會跟你交心。 美麗的事物(英國詩人濟慈說(Keats): 「美麗的事物是永恆的喜悅」)只能「用心」看, 「小王子」的作者(Antoine de Saint-Exupéry)說: 「只有用心才能看清事物, 本質的東西眼睛是看不見的」(當你接吻的時候, 眼睛是張開著還是閉著?), 優美的音樂只能「用心」聆聽, 英國詩人雪萊(Shelley)說:「當溫柔的聲音消失時, 音樂在記憶中顫動」。

因此成功的秘訣只有三個: 用心、用心、用心。 做人做事要成功, 「態度」是最重要的關鍵, 「態度」就是「心的能力」的度量, 如果把英文字母編號(a是1分, b是2分, z是26分), 那麼attitude是100分, 但knowledge與”hard work”卻不到100分。

我的心就是「悟」, 而希臘(西方文明的起源)衆神殿的第一根大柱子上的第一行字寫的就是「認識你自己」。但是道家提倡無心, 佛家也提倡「空」與「不要執著」, 偏偏「無心」的人容易「忘」, 而「忙」的人也容易忘, 膽「怯」的人則是嚇得心都去掉了。我的心也是台灣的心(台灣是我的母親), 台灣的心就是「怡」, 例如台客在台灣很受歡迎, 因為台客看起來讓人心況神怡, 也讓人愉快, 可惜的是愉「快」的事情時間過得比較快, 惆「悵」的事情時間卻過得比較長。

大家都知道心是紅色的, 但是當心變成白色的時候就是「怕」, 而當心變成青色的時候就是「情」, 難怪人家說愛情是苦澀如青蘋果 (“love is blue”)的, 雖然也有人說愛的味道是五味雜陳的, 但是英文卻說愛的味道是甜的(“sweet heart”)。有人說「愛」是名詞, 也有人說「愛」是形容詞, 但是也有人說「愛」是動詞, 事實上中文的「愛」字是由「爪」、「心」、「又」所合成的, 也就是說「愛」是動詞, 除了心裏的感覺以外, 還要加上手的動作。有人說愛就是開心與關心的結合, 當我們「開心」的時候會敞開心胸與別人分享, 而當我們「關心」的時候則會把關心的人(事物)關在內心裡面最珍貴的角落。也有人(Erich Segal: 愛的故事)說愛是永遠不需要說抱歉(“Love means never having to say you're sorry”), 因為愛是將心比心, 愛是「心如別人」(「恕」)(寬恕別人)。

父母給我們的心本是具足的, 因此金剛經上說「何期自性, 本自具足」, 但是當我們長大時會找到配偶(另一半)結婚, 配偶的英文叫做「better half (比較好的另一半」。 而當心殘缺的變成只剩一部分(亞)時, 就是「惡」。「悲」傷的人會傷了自己的心, 發「怒」的人會讓自己的心變成奴隸, 慚「愧」的人則是心中有鬼。俗話說「好心有好報」, 也就是說做人要有「良心」, 但是心中有「恨」的人卻是良心少一撇。而大家都知道心臟偏左, 因此「忠」(中心)的人這麼少見。

凡是有心的人都會思考, 因此笛卡兒說「我思故我在」, 「思」就是心田, 聖經上說「凡流淚撒播者, 必歡呼收割」, 努力耕耘心田的人就是認真思考的人。務農的人一定都知道「春耕夏耘, 秋收冬藏」, 而秋天的時候農夫們都會發愁怕收成不佳, 因此秋天的心就是「愁」。

當一個腎臟科醫生數十年來, 我知道(大部份疾病)女子的預後比男子好(因為女子就是「好」), 我更深知決定一個腎臟病病人長期預後最重要的因素是「心」(信心)與「心臟」(有心臟病的人容易有腎臟病, 有腎臟病的人則容易有心臟病:「心腎症候群」), 因此我的心得是做人要「好心」(不可以心臟衰竭), 做事要「小心」(不可以「粗心」: 心臟肥大), 也要有「耐心」(心臟要有耐力)。

腎臟的哲學

美國有名的生理學家Homer W. Smith說：「從表面上看起來，腎臟的功能不過是在製造尿液，但是從深層看起來，其實腎臟是在製造哲學 」。

腎臟每天默默的為我們工作，例如：腎絲球每天過濾了144公升的水，但是其中的99%都被腎小管回收，因此我們每天只排泄0.5~3公升的尿液，這是演化上的勝利，因為人類及哺乳類都必須保留大部分的水分及鹽分才能適應陸地上的生活。 事實上古代的國家很多都是為了爭奪鹽分而發生戰爭, 而國王也一定要把鹽的專賣權收歸國有, 甚至現在我們每一個月所領到的薪水(salary)都是源自salt(鹽)的英文語根, 因此鹽就是生命, 鹽就是金錢。

腎臟生理學有三個基本原理：(一)平衡(恆定)：腎臟利用控制外在平衡來達成內在(細胞內外)平衡。(二)代償(適應)：當環境或腎臟本身有變化時，腎臟就會代償，嘗試達成它的任務；達爾文說過：「能生存的不是最強壯的，而是最能適應環境的」。(三)穩定狀態：在平衡時的狀態稱為「穩定狀態」，此時的平衡是一種動態平衡，亦即仍有小幅度的變動。例如：有人每天吃2公克的鹽，則尿液每天也會排泄2公克的鹽或 34 mEq的鈉(此時此人是在平衡狀態)，當有一天此人突然吃了五公克的鹽，則尿液的鹽在3~5天之內仍然排泄小於五公克(此時此人是在不平衡的狀態)，第3~5天才會上升達到每天排泄5公克的鹽(此時此人又達到了新的平衡)，亦即代償是需要時間的，而在這3~5天中此人也會堆積了一些鹽而造成體液及體重增加，但當此人有一天突然又改吃每天2公克的鹽，則他所堆積的鈉也會在第3~5天才能排泄掉。

慢性腎衰竭在穩定狀態時仍有適當的腎臟代償(除非已經末期腎病了)，此時肌肉每天所製造的肌酸酐都會完全從尿液排泄(身體付出了血中肌酸酐增加的代價，但是尿液肌酸酐在此時的排泄量與正常人是一樣的)。 例如： 慢性腎衰竭只有在腎功能小於50%以下時血中肌酸酐的值才會上升至大於正常值(雖然腎功能下降至正常的50-75%時血中肌酸酐的值仍然會在正常值以內稍微上升)，只有在腎功能小於25%以下時血中磷、鉀、氫等才會上升至大於正常值 ，而只有在腎功能小於2~5%以下時身體才會堆積鹽及水(造成水腫)，由此可見身體對鈉及水的代償幾乎是完美的。

代償雖然有好處，但是也有壞處，例如有名的交換理論說：「身體必須要增加副甲狀腺素才能維持鈣、磷平衡，但是也必須要付出次發性副甲狀腺高能症的代價」 (天下沒有白吃的午餐)。又例如當腎功能惡化至小於50%時，不管其原發性疾病如何，大部分的病人都會持續惡化成慢性腎衰竭及尿毒症，其中剩餘腎元的代償(腎絲球高過濾與腎內高血壓，可以用低蛋白飲食、ACEI、ARB、DRI等來改善)扮演了一個很重要的致病角色，因此腎臟代償是演化上的偶然，也是命運上的必然(就像是過河卒子ㄧ般的無奈)。

總之，腎臟可以當我們的老師：它教我們看事情不能只看表面，更要看深層的意義； 它教我們當一個醫師最重要的事情不是照顧腎臟，而是照顧生命(「腎臟誠可貴，生命價更高」); 它教我們不僅要當一個醫師，更要當一個哲學家。

黑白與彩色

我在小學時台灣開始有了黑白電視，當時我最喜歡看的是布袋戲、歌仔戲和卡通，後來在初中時台灣突然有了彩色電視，我卻有ㄧ段時間覺得很難適應 。

這樣的過程很像電影「歡樂谷」中描述有一對現代美國的青少年姊弟，被吸入到一個1950年代的黑白電視連續劇後，他們費盡無數的困難之後才將劇中無知的人物(包括最親近的父母)及世界逐漸變成彩色的世界。

我在大學時念的是黑白的英文醫學教科書，而且都很厚重，上面寫的是典型病人(年紀大約20至60歲)生各種疾病時的典型症狀和檢驗或檢查的典型結果，例如糖尿病病人會有三多(多吃、多喝、多尿)的症狀，飯前血糖會大於126 mg/dL等。

但是等到我當了主治醫生以後，發現大部分的病人跟教科書所描述的情形並不ㄧ樣，例如大部分的病人是多重疾病並存而且充滿各種合併症的老人， 大部分的糖尿病病人沒有三多的症狀，而許多飯前血糖110 mg/dL的穩定病人其實不久之後就會變成糖尿病，相反的有許多飯前血糖200 mg/dL的不穩定住院病人在急性病恢復以後血糖就恢復正常了。

黑白是確定的，彩色是模糊的，而我們是生活在ㄧ個模糊的世界，例如「年輕」是小於30歲嗎? 那麼ㄧ個剛過完30歲生日的小夥子隔天就不年輕囉? 飯前血糖等於125 mg/dL 和血糖等於126 mg/dL的病人有什麼不同? 因此威廉.奧斯勒(William Osler )説:「 醫學是不確定的科學與或然率的藝術」。

教科書是黑白的，病人的表現是彩色的，幸好黑白世界與彩色世界之間有ㄧ條彩虹橋，而且「在彩虹之上，有個很高的地方，有一塊樂土 ，我曾在搖籃曲中聽到過」(電影「綠野仙蹤」中的歌「Over the rainbow 」 )。

ㄧ個醫生成長的過程其實就是由黑白世界走進彩色世界的過程 。

呷緊弄破碗

我在高中時念到班亭(Banting)與貝斯特(Best)在1923年因為發現胰島素而獲得諾貝爾生理醫學獎，桑格(Sanger )則在1958年因為發現胰島素的氨基酸序列及其蛋白質結構而獲得諾貝爾獎，當時覺得很興奮，便立志將來要當ㄧ名內分泌科醫生。

因為當時我以為內分泌疾病的治療似乎是最簡單的: 糖尿病只要補充胰島素就好了， 甲狀腺機能低下只要補充甲狀腺素就好了， 腎上腺皮質機能低下只要補充類固醇就好了，性腺機能低下只要補充睾固酮(男人)或雌激素(女人)就好了。但是後來我卻當了ㄧ名腎臟科醫生，因為我發現治療糖尿病(尤其是住院病人)並不如想像中那麼簡單。

醫界發現如果醫生每次看到高血糖的住院病人的時候，都緊張的想要用胰島素趕快把血糖降到正常範圍(80-110 mg/dL)，那麼病人就會時常發生低血糖的併發症，但是如果慢慢的把血糖降到飯前小於140 mg/dL，飯後小於180 mg/dL，那麼病人就很少會出現低血糖了。

最近幾年醫界更捨棄了傳統的滑尺量度(sliding scale)方法(隨著病人的血糖濃度事後調整胰島素的劑量)，而改用了事前規劃胰島素的劑量(三餐飯前使用超短效胰島素，睡前使用超長效胰島素)，再使用額外的超短效胰島素去矯正病人臨時的高血糖，如此更能控制血糖，而且能進一步減少病人的低血糖。

嚴格控制血糖雖然能預防糖尿病長期的小血管病變，但是卻要付出低血糖的代價 (「呷緊弄破碗」)，ㄧ開始就不要弄破碗(低血糖)比碗弄破了再來修補要更好。

喝水的智慧

當ㄧ個腎臟科醫生，最常被病人問到的ㄧ個問題是「我每ㄧ天應該要喝多少水?」，而我的回答總是「自然就對了」。

當ㄧ個人(包括大部分的病人)缺水時就會因為口渴而喝水(只有少數病人不會口渴，例如: 腦部疾病或意識障礙的病人 )，如果ㄧ個人沒有口渴而故意喝水，那麼正常人就會因為尿液稀釋而多尿，但是嚴重腎臟病病人的尿液卻無法稀釋 (意即水分無法排泄)，因此會造成水中毒，而少尿的病人與(正常或高體液)低血鈉的病人更必須要限水。

有人問大珠慧海禪師如何用功，「飢來吃飯，睏來眠」「那豈不是跟ㄧ般人ㄧ樣嗎？」「他吃飯時不肯吃飯，百種需索; 睡時不肯睡，千般計較，所以不同」。

古詩說:「日出而作，日入而息； 鑿井而飲， 耕田而食」，其實喝水的智慧就是順其自然。

年輕

小時候時常會與二哥去看日本江戶時代的武士電影, 每次看完都有一種想要一看再看的衝動, 後來參加中學、大學或各種考試, 對於簡章上要求附上最近三個月的相片都會感到大惑不解:「一個人的容貌怎麼可能會改變呢?」。

年輕的時候以為年輕是理所當然的, 以為年輕是永遠存在的。年輕的心無法了解李煜「雕欄玉砌應猶在，只是朱顏改」的愁悵, 年輕的心也無法了解陸游「傷心橋下春波綠, 曾是驚鴻照影來」的悲情。

每一個人對美麗都有不同的定義, 但是短暫似乎蘊藏著美麗: 年輕雖然只有短短的數十年, 卻是生命中最純真、美麗、燦爛的黃金時期, 例如杜牧的詩:「娉娉裊裊十三餘，豆蔻梢頭二月初」, 但是荳蔻盛開之後我們只能無奈的看著她凋謝; 櫻花從含苞到凋謝只有短短的十天, 但是日本人對於櫻花與武士短暫生命所象徵華麗與蕭瑟的「無常之美」卻非常嚮往(「欲問大和魂，朝陽底下看山櫻」); 蜻蜓、豆娘的生命雖然短暫, 但是點水的蜻蜓(台語:田嬰)讓杜甫不禁有「傳語風光共流轉，暫時相賞莫相違」的感動, 在漠漠水田中因風斜飛的嬌小豆娘(台語: 秤仔)則讓我們的童年有了意義。

年輕的時候被叫「少年耶!」的時候會生氣，年輕的時候以為春天永遠不會離開,例如電影「翠堤春曉」的歌: “One day when we were young”:「當我們年輕的時候, 唱著甜美的春之歌, 音樂無比輕快,…那時候我們有哭有笑」, 但是當歌聲逐漸遠離, 當音樂不再響徹雲霄, 滿山的紅葉不知何時變成了堆滿樹林的枯黃落葉，年輕也不知何時悄悄的變成了一堆泛黃的相片和一些朦朧的回憶。

「我不記得曾經長大」(電影「屋頂上的提琴手」的歌「Sunrise, sunset」), 我不記得看書要戴上老花眼鏡, 我不記得額頭曾經有皺紋, 我不記得曾經有銀灰色的頭髮, 我不記得乖巧的女兒已經從可愛的少女變成亭亭玉立的女人。

「又是一年春草綠, 依然十里杏花紅」， 四季變化如常, 小溪邊的紅花綠柳還是一樣的爭奇鬥艷, 玫瑰花與紫羅蘭飄散在故鄉空氣中的香氣仍然一樣的令人陶醉, 但是小時候不能再看一遍武士電影的遺憾卻仍然存在。

我記得宮本武藏曾經與小次郎在夕陽下的嚴流島決戰, 我記得春天曾經有採不完的花蜜, 夏天曾經有作不完的「仲夏夜之夢」, 秋天曾經有滿坑滿谷的櫻花, 冬天曾經有全家團圓的圍爐。

「國語日報」漫畫裡的小亨利和童話故事「小飛俠」裡的彼得•潘永遠長不大, 但是現實世界裡的人會有成長痛, 而所有可愛、純真的小孩有一天都會突然變成端莊、懂事的大人, 因為年輕只有一次, 年輕不能重來。

年輕就像偶然從天邊畫過的流星: 既短暫又美麗，卻照亮了夜空。